林麗珠

廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腫瘤中心，廣東 廣州 510405

據(jù)國家癌癥中心最新發(fā)布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2015年我國新發(fā)惡性腫瘤392.9萬例（其中男性215.1萬例，女性177.8萬例），即平均每天超過1萬人被確診為癌癥；我國腫瘤累積發(fā)病率已達到21.58%，累積死亡率為12%[1]。隨著不斷攀升的癌癥發(fā)病率，中國的腫瘤醫(yī)療服務市場面臨巨大的壓力。在同一時期，國家衛(wèi)計委出版的《全國衛(wèi)生年鑒》統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)[2]，中國共有腫瘤專科醫(yī)院60多家，21000名腫瘤?？漆t(yī)生（未統(tǒng)計影像、放射等相關科室）等，其中來自中醫(yī)領域的腫瘤?？漆t(yī)生更是寥寥可數(shù)。顯然面對每年300～400萬的新增癌癥病例，腫瘤醫(yī)生人數(shù)明顯不能滿足現(xiàn)實需求。另外中國腫瘤?？漆t(yī)生制度剛剛起步，腫瘤治療的規(guī)范管理、診療水平、先進理念離國際高水平醫(yī)療服務仍有不小差距。

1 中醫(yī)腫瘤學科的現(xiàn)狀和存在的問題：

中醫(yī)腫瘤學作為現(xiàn)代臨床腫瘤學科的重要組成部分，無論在基礎還是臨床研究上，均取得長足的發(fā)展和可喜的進步，中醫(yī)治療惡性腫瘤已經(jīng)從單純的中醫(yī)辨證施治逐步走向了科學化的中醫(yī)藥臨床與基礎研究，從簡單的中藥抗腫瘤的藥效學研究進入到抑制腫瘤生長、轉(zhuǎn)移和復發(fā)的分子生物學機制研究；且在提高腫瘤患者生活質(zhì)量、緩解放化療毒副作用、促進術后康復、防治腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移以及改善晚期腫瘤患者臨床癥狀等方面，發(fā)揮著無可替代的作用。但在臨床腫瘤學科作為主流的時代，仍存在著諸多不足，如中醫(yī)腫瘤文獻資料的研究和整理不足，名老中醫(yī)經(jīng)驗的繼承和挖掘不足以及實驗研究與臨床真實情況存在巨大差距等[3]，特別是在中醫(yī)腫瘤學科的規(guī)范化上尤為明顯，其主要原因是中醫(yī)領域腫瘤?？漆t(yī)生的數(shù)量不足，中醫(yī)腫瘤專科醫(yī)師的培養(yǎng)未有系統(tǒng)化，造成臨床技術上的良莠不齊。

2 中醫(yī)腫瘤科專科醫(yī)師的培養(yǎng)

筆者認為，要成長為一名合格的中醫(yī)腫瘤科醫(yī)生，需要博采眾長，學貫中西。腫瘤的發(fā)生發(fā)展是一個漫長的過程，腫瘤的治療雖然有進展，但其療效瓶頸仍未有突破，腫瘤的耐藥性、異質(zhì)性等，使得治療仍困難重重。作為中醫(yī)腫瘤科醫(yī)師，既要熟知西醫(yī)臨床腫瘤診治規(guī)范，把握前沿醫(yī)學科技，同時需要知其不足而后治之，才能揚長避短，更好的發(fā)揮中醫(yī)藥在腫瘤治療中的作用。中醫(yī)治療腫瘤強調(diào)辨證和辨病相結(jié)合，辨證的過程是對祖國傳統(tǒng)醫(yī)學的深入挖掘和傳承創(chuàng)新，辨病的精準是對現(xiàn)代醫(yī)學的豐富發(fā)展和學習提高。作為中醫(yī)腫瘤科醫(yī)生，筆者在長期的臨床實踐和教學培養(yǎng)學生中，對如何培養(yǎng)中醫(yī)腫瘤科醫(yī)生有了一些心得和體悟，茲論述如下。

2.1 熟悉診療規(guī)范，揚長避短

惡性腫瘤的診斷病理類型復雜，臨床治療手段多樣，包括手術、放療和化學治療，以及微創(chuàng)、靶向、免疫、生物治療等。隨著各臨床亞?？品止さ娜找婢毣?，以病人為中心的MDT多學科治療模式早已達成臨床共識。但如何結(jié)合腫瘤規(guī)范又遵循個體化原則，使患者獲益最大化，成為腫瘤臨床中的新挑戰(zhàn)[4]。對于早期或中期惡性腫瘤，手術切除可作為治愈性手段，而對于晚期患者或特殊情況，根據(jù)患者腫瘤的實際病情和內(nèi)心意愿，亦可選擇姑息手術減瘤降期、或根治性及姑息性放療和化療、全身靶向、免疫治療、局部微創(chuàng)等手段。以非小細胞肺癌為例，在I期、Ⅱ期以及ⅢA期（T3N1）均可先進行手術切除病灶，Ⅱ期和ⅢA期需輔助放化療，ⅢB期和IV期則可考慮同步化放療和姑息性化療，而且化療方案選擇較多，其中培美曲塞聯(lián)合順鉑治療晚期非小細胞肺癌的部分緩解（PR）有效率達46.67%[5]。但是，對于大多數(shù)患者，化療并沒有明顯的延長晚期生存時間，對老年患者及特殊患者的獲益更加有限。而靶向治療的獲益人群必須根據(jù)基因的變異情況有的放矢的進行治療等。因此，作為一名合格的中醫(yī)腫瘤?？漆t(yī)生，應該熟悉掌握不同腫瘤的診療規(guī)范，及時更新腫瘤?？浦R，知己知彼，揚長避短，給患者制訂最合適的中醫(yī)、西醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療方案，盡可能提高患者的臨床獲益。

2.2 發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，知己知彼，實現(xiàn)療效最優(yōu)化

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的迅猛發(fā)展，尤其免疫治療方興未艾，西方醫(yī)學占據(jù)惡性腫瘤治療的主流地位。但西醫(yī)治療也存在一定的局限性，對于大部分惡性腫瘤患者其治療瓶頸仍未突破，昂貴的醫(yī)療費用也限制部分患者治療的實施。中醫(yī)腫瘤學認為腫瘤是全身疾病的局部反應，是機體的陰陽失去平衡而導致腫瘤的發(fā)生發(fā)展，因此，調(diào)和平衡，扶正祛邪，是中醫(yī)治療腫瘤的前提和總則。在臨床的具體應用上，必須根據(jù)病因、病性、病位進行辨證施治，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學治療的現(xiàn)狀，積極探索中醫(yī)藥在惡性腫瘤防治中的切入點，同時不否認和延誤西醫(yī)治療的優(yōu)勢，取長補短、去繁從簡，才能提高中醫(yī)藥治療的合理性和準確性，爭取實現(xiàn)臨床療效的最大化，這也是中醫(yī)腫瘤科醫(yī)師必須具備的能力。

以卵巢癌為例，其致死率位居婦科惡性腫瘤之首。手術切除和以鉑類為基礎的化療是一線治療的金標準，80%的卵巢癌患者對一線化療較敏感，但5年內(nèi)復發(fā)轉(zhuǎn)移率仍然較高，且治療過程易產(chǎn)生耐藥性[6]。因此，對于卵巢癌的治療，早期仍然應以手術、化療為主，繼而根據(jù)其容易復發(fā)的特點以中醫(yī)藥扶正固本抗復發(fā)；而對于中晚期、老年、多程化療、多次手術的患者，多表現(xiàn)為正虛邪留，脾腎虧虛、痰瘀互結(jié)是晚期卵巢癌重要的病因病機，治療主張扶正祛邪并舉，以補脾腎、調(diào)沖任、祛瘀毒為原則。因此，中醫(yī)藥治療可貫穿卵巢癌治療始終。筆者通過運用中醫(yī)理論辨證施治，著眼從疾病本質(zhì)出發(fā)，在預防卵巢癌術后復發(fā)轉(zhuǎn)移、晚期姑息治療腫瘤并發(fā)癥等方面，可有效改善生活質(zhì)量、延長生存期[7]。

又如非小細胞肺癌的治療，其靶向精準治療深入人心，患者總生存期明顯延長。但對于驅(qū)動基因突變陰性的患者，全身化療仍是首選治療?；熢谝欢ǔ潭壬峡梢种颇[瘤細胞生長，但并非所有患者適合化療。同時部分患者對化療藥物不敏感，且無法耐受反復化療副作用，患者的生存心理狀態(tài)亦是值得關注的問題。通過對非小細胞肺癌的長期研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥對于驅(qū)動基因陰性的老年患者，對于化療維持治療階段的患者，以及在減輕放化療副反應方面均具有明顯的優(yōu)勢。在長期的研究過程中，本團隊根據(jù)肺癌的發(fā)病特點，通過不斷的驗證——總結(jié)——驗證的過程，提出“痰瘀虛毒”為肺癌的主要病機特點，益氣除痰為主要的治療法則，主持國家科技部“十一·五”科技支撐計劃重大疾病項目，通過對315例晚期老年非小細胞肺癌開展多中心、前瞻性隊列研究表明[8]，對于體力狀況較好的患者，以益氣化痰法為主的中醫(yī)藥綜合治療方案可使III、IV期老年NSCLC的中位生存期達到12個月以上，較化療隊列延長了約2個月；控制腫瘤進展方面也與化療作用相當。長期臨床實踐總結(jié)發(fā)現(xiàn)，對于長期維持治療和晚期姑息治療的肺癌患者，以益氣化痰法為主的中醫(yī)藥綜合治療方案具有明顯優(yōu)勢，尤其對老年晚期非小細胞肺癌是一種有效替代治療方案。數(shù)據(jù)挖掘研究也得以側(cè)面證實[9]。要發(fā)揮中醫(yī)藥的治療優(yōu)勢，就必須知己知彼，找準切入點，才能實現(xiàn)療效最優(yōu)化。

2.3 打好中醫(yī)基礎，培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維

惡性腫瘤有其特殊的疾病發(fā)展規(guī)律，內(nèi)環(huán)境和局部免疫是腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移最重要的因素。整體觀念和辨證論治是中醫(yī)腫瘤學鮮明的特色。腫瘤位置生長在局部，但反映的是全身臟腑盛衰情況，它是全身病變的局部表現(xiàn)。因此治療腫瘤的過程更應注重機體的全身反應。顯然中醫(yī)藥對于改善內(nèi)環(huán)境，提高局部免疫功能更具優(yōu)勢。如何根據(jù)患者的總體情況進行精準的辨證，是取得療效的前提。因此，必須熟讀經(jīng)典，掌握好中醫(yī)的基本理論，吸收名醫(yī)名案的精華，注意理法方藥的一致性，準確的遣方用藥，才能提高中醫(yī)藥的治療效果。要注重培養(yǎng)中醫(yī)腫瘤科醫(yī)師的臨床思維，堅持將中醫(yī)整體辨證與西醫(yī)微觀辨病有機結(jié)合，扶正與祛邪并舉，多管齊下控制腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移和減輕西醫(yī)治療副作用。

《傷寒雜病論》提出“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，奠定以臟腑經(jīng)絡學說為核心的中醫(yī)腫瘤辨證論治規(guī)范。以肝癌為例，西醫(yī)提倡“多學科綜合治療”及個體化治療的原則，但外科手術、介入栓塞化療、微波射頻、冷凍消融、血管靶向、免疫治療等手段百花齊放，并未顯著改善肝癌的臨床預后和生存質(zhì)量，仍是目前治療的難點和熱點。我國肝癌患者大部分是HBV病毒感染人群，或患有基礎肝病，肝癌的發(fā)病過程典型表現(xiàn)為肝炎—肝硬化—肝癌；早期的肝癌治療仍以手術為主，而對于大多數(shù)中晚期患者，介入治療、靶向藥物治療為最常見的治療手段，這些治療手段可在一定程度上滅活腫瘤細胞，但對正常肝組織也可能造成損害，甚至誘發(fā)肝功能衰竭。因此基于肝癌的病理特點以及治療所致的副反應，肝癌的治療保護肝功能尤為重要。肝癌的中醫(yī)論治，既要根據(jù)肝藏血和主疏泄、喜條達而惡抑郁、體陰而用陽的特點，又要注意肝脾腎三臟的關系，肝木克土，子病及母，表現(xiàn)為肝郁脾虛、肝腎虧虛的病機特點，且常致痰熱瘀毒膠結(jié)，因此肝癌的治療須行氣解郁、調(diào)和肝脾，肝腎同治，總結(jié)出疏肝健脾祛瘀為其最主要的治則。在具體的治療過程中，根據(jù)早中晚期肝癌的分期，結(jié)合手術、介入或姑息治療的不同，提倡肝癌的“三階段”中醫(yī)藥分期論治，早期人體正氣尚盛，未手術時中醫(yī)可攻邪為主，酌情使用峻猛之品，術后則以扶正為主，促進機體康復；中期正氣漸虛，應扶正與祛邪并舉，保肝抑瘤兼施，靈活處方；晚期患者正氣虧虛、氣血不足，強調(diào)補虛為主，滋補肝腎，著重改善患者癥狀，提高臨床獲益。本單位牽頭開展的國家中醫(yī)藥管理局“十一·五”重點?？聘伟﹨f(xié)作項目，通過納入489例中晚期肝癌進行回顧性多中心的隊列研究，結(jié)果揭示Ⅱb、Ⅲa或Ⅲb期肝癌患者，均能從中西醫(yī)結(jié)合治療方案中獲得生存受益[10]。實踐證明中醫(yī)腫瘤科醫(yī)師須具備扎實的中醫(yī)理論功底，才能有好的中醫(yī)臨床思維，才能提高中醫(yī)的臨床療效。

2.4 醫(yī)者仁心，大醫(yī)精誠

藥王孫思邈《大醫(yī)精誠》曾提出“凡大醫(yī)治病，必定安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦”，表明醫(yī)者不僅要有精湛的醫(yī)療技術，還需要有高尚的醫(yī)德醫(yī)風，形成了中醫(yī)獨有的人文醫(yī)學內(nèi)涵。作為一名中醫(yī)腫瘤科醫(yī)生，不僅關注患者的生理情況和病情變化，更需要關注患者的心理狀況和內(nèi)心訴求，腫瘤患者的心理健康狀況往往決定了后續(xù)的治療手段和病情的預后。

一個優(yōu)秀的中醫(yī)腫瘤科醫(yī)生，需要了解到腫瘤患者面對疾病、死亡的恐懼心理和治療過程中焦慮、抑郁的悲觀情緒，更有甚者可能產(chǎn)生自殺念頭，均會對腫瘤的治療和預后造成不利局面，從而形成惡性循環(huán)?！坝袝r是治愈，常常是幫助，總是去安慰”，要成為有溫度的醫(yī)生，以慈悲惻隱之心來關懷和診治患者，讓患者在醫(yī)療器械的冰冷之中，感受到人性的溫暖，增加治療的信心，才能對腫瘤預后產(chǎn)生積極影響[11]。

筆者團隊率先在全國中醫(yī)腫瘤系統(tǒng)開創(chuàng)腫瘤人文病房，秉承大醫(yī)精神，心懷仁慈理念，在臨床工作中不斷實踐和豐富中醫(yī)人文觀，即以慈悲之心校醫(yī)者之行。我科晚期腸癌患者李叔全身多處轉(zhuǎn)移，但他從不放棄對美好生活的向往，2015年起積極堅持配合團隊安排的系統(tǒng)治療，在精心的治療和備至的關懷下，三年來患者病情日趨好轉(zhuǎn)，實現(xiàn)了當初定下的每一個小目標。心態(tài)積極樂觀的他，還以自身的經(jīng)歷創(chuàng)造奇跡，并鼓勵著病友要在逆境中對生活充滿希望。

2.5 未來中醫(yī)腫瘤科醫(yī)生定位和發(fā)展方向

無論是腫瘤學科的基礎科研，還是臨床研究，多學科結(jié)合是未來腫瘤研究的發(fā)展趨勢，作為腫瘤醫(yī)學快速發(fā)展洪流中的一員，中醫(yī)腫瘤?？漆t(yī)生更不能獨善其身。筆者認為從事中醫(yī)腫瘤專業(yè)的醫(yī)者，首先必須是一名合格的臨床腫瘤?？漆t(yī)生，需要具備全面的專業(yè)知識、扎實的專科技能和良好的科研能力。既要熟練掌握惡性腫瘤的診療規(guī)范，關注把握科技前沿，結(jié)合最新研究進展，開展臨床研究；然后作為一名優(yōu)秀的臨床中醫(yī)腫瘤醫(yī)生，還須堅定中醫(yī)文化自信，重溫恪守中醫(yī)經(jīng)典，加強基礎知識學習，扎根腫瘤臨床實踐，深入挖掘中醫(yī)腫瘤學的精粹。中醫(yī)腫瘤科醫(yī)師必須加強自我學習，知己知彼，明確自己的定位，尤其需清楚認識到目前現(xiàn)代醫(yī)學不足之處，堅守中醫(yī)藥的優(yōu)勢和地位，找準中醫(yī)治療的切入點進行深入挖掘，從基礎研究中探索中醫(yī)藥在腫瘤發(fā)生發(fā)展以及治療的潛在規(guī)律，在臨床實踐中結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學技術，發(fā)揮中醫(yī)藥在腫瘤治療上的獨特優(yōu)勢，并著眼于科學研究的前沿領域，創(chuàng)新開拓中醫(yī)臨床思維，培養(yǎng)高尚醫(yī)德，堅持人文精神，為廣大患者提供高質(zhì)量醫(yī)療服務，更好的促進中醫(yī)腫瘤學科的發(fā)展。