李信

（廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 廣西 南寧 530007）

在目前的醫(yī)學(xué)院校教學(xué)過程中，主要的教學(xué)方法包括LBL法、PBL法和TBL法，以及在以上3種教學(xué)方法的基礎(chǔ)上融入情景式及案例式等多種教學(xué)方法。在實(shí)際教學(xué)中，因教學(xué)對象及內(nèi)容不同，單一的教學(xué)法很難滿足實(shí)際教學(xué)工作，因此，應(yīng)認(rèn)識(shí)到各教學(xué)法的利弊，靈活選擇教學(xué)法，充分發(fā)揮各種教學(xué)法的優(yōu)勢，以真正達(dá)到“授業(yè)、解惑”的目的。內(nèi)科學(xué)作為高等醫(yī)學(xué)教學(xué)中的一門重要課程，其見習(xí)課的目的在于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力和診治病人的技能[1]，下面筆者對傳統(tǒng)LBL教學(xué)法以及目前各高校主流的PBL、TBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)本科內(nèi)科學(xué)見習(xí)課中的利弊做一闡述，并探討本科生階段消化內(nèi)科見習(xí)課教學(xué)方法的改進(jìn)。

1.三種教學(xué)法在醫(yī)學(xué)本科內(nèi)科學(xué)見習(xí)課中的優(yōu)劣勢比較

1.1 LBL教學(xué)法

LBL教學(xué)法即Lecture-Based Learning，是以教師為主體，以講課為中心，采取大班全程灌輸式教學(xué)的講學(xué)法，此方法是最傳統(tǒng)且目前仍為應(yīng)用最廣泛的一種教學(xué)法。LBL教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)為：（1）LBL教學(xué)法采取大班教學(xué)，節(jié)省了教學(xué)資源；（2）有利于發(fā)揮教師的主導(dǎo)地位，既能準(zhǔn)確、快速的把知識(shí)傳授給學(xué)生，又能保證傳授知識(shí)的系統(tǒng)性和連貫性；（3）教師可以照顧到絕大多數(shù)學(xué)生的接受能力，將所授知識(shí)深入淺出，按期完成教學(xué)任務(wù)；（4）現(xiàn)代技術(shù)豐富了教學(xué)，國內(nèi)多數(shù)院校早已采用多媒體教學(xué)，授課時(shí)可以圖文并茂，便于學(xué)生的理解。但LBL教學(xué)法的弊端也非常明顯，主要是：（1）不利于調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性；（2）不利于培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考能力；（3）學(xué)生對知識(shí)的運(yùn)用能力較差[2]。對于醫(yī)學(xué)本科內(nèi)科學(xué)見習(xí)課來說，其任務(wù)是帶領(lǐng)本科生接觸臨床病例，將理論知識(shí)運(yùn)用到臨床實(shí)踐中，這就需要學(xué)生們多接觸病人，通過詢問病史、體格檢查、病史分析等方式加深對疾病的感性認(rèn)識(shí)，而并非單純的強(qiáng)化鞏固理論知識(shí)和紙上談兵，所以很顯然單純LBL教學(xué)法并不適合內(nèi)科學(xué)見習(xí)課，但可作為臨床詢問病史、體格檢查、病史分析前復(fù)習(xí)理論知識(shí)的輔助手段。

1.2 PBL教學(xué)法

PBL教學(xué)法即Problem-Based Learning，是1969年由美國的神經(jīng)病學(xué)Barrows教授引入醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域[3]，PBL教學(xué)法是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，以學(xué)生為中心的教育方式[4]，一般以小組討論為形式，在輔導(dǎo)教師的參與下，圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或具體病例的診治等問題進(jìn)行研究的學(xué)習(xí)過程。PBL教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)為：（1）鍛煉學(xué)生的自學(xué)能力和解決問題的能力，開發(fā)學(xué)生的創(chuàng)造力；（2）調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性；（3）提高學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力和溝通能力；（4）提高學(xué)生對所學(xué)知識(shí)的運(yùn)用能力；PBL教學(xué)法的缺陷為：（1）本科階段學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)欠扎實(shí)，PBL法時(shí)學(xué)生將注意力集中到解決問題上，忽略了對知識(shí)點(diǎn)的掌握；（2）解決問題需要花費(fèi)大量時(shí)間查閱資料，加重學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，影響學(xué)習(xí)效率，久而久之學(xué)生易產(chǎn)生抵觸心理。與LBL教學(xué)法相比，PBL教學(xué)法能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力以及將理論知識(shí)運(yùn)用到實(shí)踐中的能力，表面上看似乎比LBL教學(xué)法更適合用于醫(yī)學(xué)本科內(nèi)科學(xué)見習(xí)課，但我們應(yīng)該想到醫(yī)學(xué)本科內(nèi)科學(xué)見習(xí)課階段，是醫(yī)學(xué)生從課本理論到臨床實(shí)踐的過度階段，該階段學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)尚未牢固、缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，能力上不足以單獨(dú)解決臨床實(shí)踐問題，需要帶教老師的傳授及引導(dǎo)積累信心及經(jīng)驗(yàn)，若單純以問題為基礎(chǔ)進(jìn)行小組討論，容易導(dǎo)致挫敗感以及對臨床實(shí)踐的恐懼感，從而影響教學(xué)效果，而且臨床見習(xí)課時(shí)間有限，沒有足夠的時(shí)間讓學(xué)生們?nèi)ゲ檎椅墨I(xiàn)或者資料，因此筆者認(rèn)為醫(yī)學(xué)本科內(nèi)科學(xué)見習(xí)課不宜單純使用PBL教學(xué)法；但在研究生階段，學(xué)生們經(jīng)過了至少一年的臨床實(shí)習(xí)，已經(jīng)積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)并且理論知識(shí)在實(shí)習(xí)過程中得到不斷鞏固強(qiáng)化，這個(gè)階段的醫(yī)學(xué)生已經(jīng)有了一定單獨(dú)解決臨床問題的能力，因此研究生階段的臨床教學(xué)可以多使用PBL教學(xué)法。

1.3 TBL教學(xué)法

TBL教學(xué)法是2002年Larry Michaelsen提出的一種有助于促進(jìn)學(xué)習(xí)者團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神的新型教學(xué)模式，其形式多樣，主要以團(tuán)隊(duì)協(xié)作為基礎(chǔ)，是以教師講授和學(xué)生討論相結(jié)合的一種教學(xué)方法[5]，TBL教學(xué)法的基本教學(xué)過程是：課前發(fā)給學(xué)生自學(xué)要點(diǎn)一學(xué)生自學(xué)一課堂測驗(yàn)一(選擇題形式、個(gè)人獨(dú)立完成)一課堂測二(同樣問題、小組內(nèi)討論完成、代表發(fā)言)一教師精講一課堂作業(yè)(小組討論完成、學(xué)生自我總結(jié))一組內(nèi)互評(píng)(小內(nèi)對各成員貢獻(xiàn)度互相評(píng)分)，TBL是在PBL基礎(chǔ)上改革創(chuàng)新并逐漸興起的一種新型教學(xué)模式，其強(qiáng)調(diào)的是在有清楚學(xué)習(xí)目標(biāo)的課前及課上的學(xué)習(xí)，一定程度可彌補(bǔ)PBL教學(xué)法和LBL教學(xué)法的不足，課上不同的測驗(yàn)方式及作業(yè)，既保證了學(xué)生基礎(chǔ)理論知識(shí)的掌握，又培養(yǎng)的學(xué)生的臨床技能，是結(jié)合二者優(yōu)點(diǎn)的教學(xué)方法，其缺點(diǎn)與PBL教學(xué)法類似，但與PBL教學(xué)法比較，TBL實(shí)施難度較低，適用的范圍更廣。例如在消化內(nèi)科“消化性潰瘍”這一節(jié)的臨床見習(xí)課中，帶教老師首先通過板書或者PPT的形式復(fù)習(xí)消化性潰瘍病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷以及治療的要點(diǎn)，然后在分組對病人進(jìn)行病史采集、體格檢查，最后分組匯報(bào)、討論患者的病情，在匯報(bào)和討論的過程中，帶教老師通過引導(dǎo)和提問的方式帶領(lǐng)正確的臨床思維，這種方式的見習(xí)課教學(xué)目的明確，理論知識(shí)的強(qiáng)化和臨床思維的培養(yǎng)融合在一起，既能增強(qiáng)教學(xué)效果又能讓學(xué)生積累經(jīng)驗(yàn)和信心，因此筆者認(rèn)為TBL教學(xué)法比LBL及PBL教學(xué)法更適合用于醫(yī)學(xué)本科階段的內(nèi)科學(xué)見習(xí)課教學(xué)。

2.消化內(nèi)科臨床教學(xué)的特點(diǎn)及教學(xué)方法改進(jìn)措施

消化系統(tǒng)位于人體內(nèi)部，腹腔各種臟器的毗鄰關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，消化系統(tǒng)病種抽象，難以理解和記憶，若死記硬背，則枯燥又乏味，單純從課本以及疾病圖譜上學(xué)生們難以對消化道疾病有直觀的認(rèn)識(shí)，往往導(dǎo)致學(xué)習(xí)效果欠佳。而通過消化內(nèi)鏡可以肉眼直視病變的形態(tài)、大小、顏色等，疾病的形象直觀且生動(dòng)鮮活，有助于對消化道生理機(jī)能以及消化道疾病的理解和記憶，并且在內(nèi)鏡下可以看到消化道收縮、舒張、蠕動(dòng)波等動(dòng)態(tài)改變以及見識(shí)各種消化內(nèi)鏡下治療手段，對于醫(yī)學(xué)本科生來說這一切都是非常新奇的，可以極大地調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生的好奇心和學(xué)習(xí)興趣，同時(shí)又調(diào)節(jié)課堂氣氛，舒緩枯燥乏味的教學(xué)氛圍，從而增強(qiáng)臨床教學(xué)的效果。

但是消化內(nèi)鏡在臨床見習(xí)課教學(xué)中的作用并不僅僅是觀摩，而是通過消化內(nèi)鏡觀摩把理論和臨床實(shí)踐結(jié)合起來，加深對臨床疾病的認(rèn)識(shí)，下面舉幾個(gè)例子：例1.對于臨床懷疑消化性潰瘍的患者，為什么首選的檢查是消化內(nèi)鏡？在內(nèi)鏡直視下消化性潰瘍的大小、形態(tài)、顏色等信息非常直觀和鮮活，而且消化性潰瘍活動(dòng)性出血時(shí)還可以直接進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療，場面緊張且?guī)в袕?qiáng)烈的視覺沖擊，學(xué)生們看過即印象深刻，在觀摩的過程中帶教老師稍加說明，相比鋇餐等影像學(xué)的抽象難懂，學(xué)生自然而然就會(huì)理解為什么消化內(nèi)鏡是首選檢查方法；例2.通過消化內(nèi)鏡觀摩，能更好的理解消化性潰瘍出血和食管胃底靜脈曲張破裂出血特點(diǎn)的鑒別：食管胃底曲張靜脈在內(nèi)鏡下猶如極度膨脹的膠管或者氣球，病變吹彈可破的印象十分深刻，學(xué)生們很容易就聯(lián)想到食管胃底曲張靜脈破裂釋放壓力時(shí)噴射性出血的場景，而消化性潰瘍往往損傷的血管較小，出血較緩慢，此時(shí)再通過老師的講解，學(xué)生們能更好的理解為什么食管胃底靜脈曲張破裂出血往往是嘔吐鮮血，而消化性潰瘍出血往往是解黑便或者嘔吐咖啡樣物；例3.消化內(nèi)鏡還可以向?qū)W生展示正常消化道的解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)可以觀察到食管、胃的蠕動(dòng)，賁門及幽門的收縮舒張運(yùn)動(dòng)，加深了基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)。筆者曾在醫(yī)學(xué)本科生臨床見習(xí)課后進(jìn)行問卷調(diào)查，82名學(xué)生100%對消化內(nèi)鏡觀摩表示喜歡或非常喜歡，認(rèn)為消化內(nèi)鏡觀摩可以加強(qiáng)學(xué)習(xí)效果以及提高學(xué)習(xí)興趣。因此筆者認(rèn)為TBL教學(xué)法結(jié)合消化內(nèi)鏡觀摩非常適合醫(yī)學(xué)本科階段消化內(nèi)科臨床見習(xí)課教學(xué)。但我們也要認(rèn)識(shí)到消化內(nèi)鏡觀摩存在缺點(diǎn)有：（1）消化內(nèi)鏡觀摩時(shí)間較短，未必能夠見識(shí)所有的病種；（2）占用臨床教學(xué)中病史采集、體格檢查和病例分析的時(shí)間。這就需要帶教老師做好充分的課前準(zhǔn)備合理分配教學(xué)時(shí)間。

3.結(jié)論

綜上所述，TBL教學(xué)法融合了LBL以及PBL教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)，是最適合醫(yī)學(xué)本科內(nèi)科學(xué)見習(xí)課的教學(xué)法，消化內(nèi)科臨床見習(xí)課教學(xué)時(shí)，消化內(nèi)鏡觀摩見習(xí)能激發(fā)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，幫助理解疾病，促進(jìn)教學(xué)效果，應(yīng)予重視。