徐連營(yíng) 李宏國(guó) 魏云超 王養(yǎng)峰 李慶忠

（中國(guó)人民解放軍63600部隊(duì)醫(yī)院 甘肅 酒泉 732750）

腕骨脫位在腕關(guān)節(jié)損傷中約有10%左右，單純?cè)鹿敲撐辉陉P(guān)節(jié)損傷中比例更少，臨床比較少見(jiàn)，近十年我科對(duì)5例月骨脫位進(jìn)行了治療，現(xiàn)將月骨脫位治療經(jīng)過(guò)介紹如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收治的5例月骨脫位患者中，男4例，女1例，年齡在18歲至42歲，平均32歲。脫位的腕關(guān)節(jié)全部為右側(cè)。其中向掌側(cè)脫位4例，全部為男性，向背側(cè)脫位1例為女性。新鮮脫位3例，陳舊性脫位2例。其中1例男性患者脫位時(shí)間持續(xù)3周，女性患者脫位時(shí)間持續(xù)5周。4例掌側(cè)月骨脫位者伴隨不同程度正中神經(jīng)壓迫癥狀，1例女性陳舊性月骨背側(cè)脫位的患者腕背皮膚出現(xiàn)潰瘍壞死，所有患者腕關(guān)節(jié)功能不同程度受限。

1.2 方法

3例新鮮月骨脫位進(jìn)行手法整復(fù)后石膏拖固定6～8周，2例陳舊性月骨脫位患者在臂叢麻醉下行切開(kāi)手術(shù)復(fù)位，復(fù)位過(guò)程中清除原月骨窩內(nèi)增生的肉芽組織，以便還納脫位的月骨，然后行克氏針橫穿腕關(guān)節(jié)及月骨進(jìn)行固定，并輔助石膏外固定，防止再次脫位。術(shù)后4周拔除克氏針，解除石膏外固定。

2.結(jié)果

3例手法復(fù)位的患者中1例出現(xiàn)月骨壞死并伴隨疼痛，后期進(jìn)行月骨切除術(shù)，剩余4例經(jīng)過(guò)鍛煉后功能良好。

3.討論

發(fā)生月骨脫位性外傷一般不多，占腕部損傷的10%[1]，根據(jù)脫位程度分為月骨完全脫位和月骨周圍脫位，根據(jù)脫位的方向可分為掌側(cè)脫位及背側(cè)脫位，單純?cè)鹿敲撐灰话悴浑y診斷，多發(fā)傷時(shí)往往存在容易漏診形成陳舊性脫位，給后續(xù)治療帶來(lái)困難。

月骨脫位一般為外部間接暴力傷所致，但個(gè)別也可因?yàn)橹苯颖┝?。?shí)際引起脫位的力量遠(yuǎn)非上述兩種暴力那么簡(jiǎn)單，而是非常復(fù)雜的綜合作用力所致[2]。上述5例患者中其中4例男性患者均為間接暴力致右腕損傷引起月骨掌側(cè)脫位，1例女性患者系右手被傳動(dòng)的機(jī)器皮帶攪扭損傷右腕致月骨向腕背側(cè)脫位，其受傷機(jī)制為間接暴力為主的復(fù)雜綜合作用力，單純直接暴力引起月骨脫位臨床非常罕見(jiàn)。在我科收治的月骨脫位的患者中掌側(cè)脫位的患者占80%，腕背側(cè)脫位20%，而《實(shí)用骨科學(xué)》認(rèn)為背側(cè)月骨脫位較常見(jiàn)，這可能與我們收集的病例少有關(guān)。但與坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)的觀點(diǎn)一致，我們所收集病例是前脫位比率較背脫位高。月骨周圍脫位的患者我們未遇到，也可能未能正確認(rèn)識(shí)到此類月骨脫位，所謂月骨周圍脫位是指月骨留于原位，而其他腕骨脫位，也就是與其連接的舟狀骨、三角骨、頭狀骨之間間隙增大、移位或位置異常的類型。月骨出現(xiàn)掌背側(cè)脫位的原因除去外部致傷受力機(jī)制因素外，還與月骨的外部形狀及腕關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)有較大關(guān)系。月骨側(cè)面觀形似月牙，掌側(cè)寬背側(cè)窄的楔形狀骨，亦即掌側(cè)端向北側(cè)端體積呈逐漸縮小趨勢(shì)，因此月骨容易出現(xiàn)向掌側(cè)脫位，而背側(cè)脫位的幾率很小，同時(shí)亦與月骨相連的韌帶有關(guān)，因此月骨背側(cè)脫位靠手法整復(fù)較掌側(cè)脫位者困難，往往需要手術(shù)治療，對(duì)于陳舊性月骨脫位無(wú)論是掌側(cè)或北側(cè)脫位只能進(jìn)行手術(shù)治療，如陳舊性脫位合并月骨壞死并疼痛者則行月骨切除為不二的選擇。5例患者均為右側(cè)脫位，此可能與左右手優(yōu)勢(shì)關(guān)系有關(guān)，無(wú)實(shí)際臨床意義。

月骨的血運(yùn)主要靠與其他腕骨之間的韌帶連接供應(yīng)，其中主要韌帶為前韌帶與后韌帶，前韌帶較后韌帶更為重要。是月骨的主要營(yíng)養(yǎng)血管，因此月骨掌側(cè)脫位一般壞死的幾率相對(duì)較背側(cè)脫位的幾率小。有些變異的患者僅有單一的一面接受血液供應(yīng)的月骨，發(fā)生月骨壞死的幾率占月骨的20%，背側(cè)脫位一般是前后韌帶均有可能損傷，出現(xiàn)月骨缺血性壞死的幾率較高，54.5%的月骨壞死與外傷有關(guān)[3]。本組患者有1例出現(xiàn)月骨壞死，占全部脫位的20%，也是患者遺留較大并發(fā)癥的一類，早期治療辦法一般是理療，晚期進(jìn)行月骨切除術(shù)，但如果患者無(wú)癥狀也可保守治療，不做任何處理。

對(duì)于月骨背側(cè)脫位者，一般首選手法復(fù)位，復(fù)位成功的機(jī)會(huì)較大，由于月骨的解剖形態(tài)所致其復(fù)位后位置較掌側(cè)脫位要穩(wěn)定，自然狀態(tài)下一般不會(huì)發(fā)生再脫位，因此需要簡(jiǎn)單外固定6～8周即可。但本組中一例陳舊性脫位的女性患者出現(xiàn)腕背側(cè)皮膚潰瘍壞死，脫位月骨背側(cè)月牙尖部外露，皮膚壞死原因可能與月骨長(zhǎng)期頂壓腕背側(cè)皮膚引起局部皮膚缺血壞死形成潰瘍有關(guān)。該患者無(wú)法進(jìn)行手法整復(fù)，必須進(jìn)行手術(shù)復(fù)位。手術(shù)需要擴(kuò)大切口，清除壞死組織，并將原月骨正常位置內(nèi)增生肉芽結(jié)梯組織清除干凈，并注意保護(hù)月骨前動(dòng)脈。將脫位月骨進(jìn)行復(fù)位，由于脫位時(shí)間長(zhǎng)周圍軟組織不能維持正常解剖結(jié)構(gòu)，會(huì)出現(xiàn)復(fù)位月骨自行脫位，因此為了保持月骨復(fù)位后的位置，需要進(jìn)行月骨固定，我科采用克氏針橫穿腕關(guān)節(jié)及月骨，將月骨予以固定，并進(jìn)行腕背側(cè)韌帶加固緊縮，皮膚進(jìn)行對(duì)位縫合。術(shù)后1月拔出克氏針，觀察位置良好，功能滿意。陳舊性月骨掌側(cè)脫位治療需要探討其方法，因腕管內(nèi)容物較多，解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化并粘連，治療有一定難度。一般主張背側(cè)切口，但也有掌側(cè)切口者，或者掌背聯(lián)合切口，主要是保護(hù)好腕管內(nèi)神經(jīng)。

總之對(duì)于月骨脫位治療要區(qū)分前后脫位，問(wèn)清脫位時(shí)間，明確上述兩點(diǎn)，根據(jù)其損傷特點(diǎn)，決定治療方案，一般均能獲得良好效果。強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)是要注意追蹤隨訪5個(gè)月至半年，如月骨有早期壞死跡象可繼續(xù)進(jìn)行外固定及理療，晚期可再次行壞死月骨切除術(shù)。也有行月骨置換者，但其療效無(wú)肯定結(jié)論，目前還無(wú)定性理論參考。應(yīng)根據(jù)患者需要決定是否行月骨切除治療，如無(wú)疼痛無(wú)需任何治療。