徐子力,王 芳,于倩倩,趙劉碧琦,范麗梅
(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科,吉林 長春130000)
不完全性子宮破裂指子宮肌層部分或全層破裂,漿膜層完整,宮腔與腹腔不通,胎兒及其附屬物仍在宮腔內(nèi)[1],臨床上不完全性子宮破裂多見于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處,子宮角不全破裂較為少見。我們在臨床工作中接診了1例分娩前子宮角不全破裂的病例,現(xiàn)對該病的診療過程進行報道,并對相關(guān)文獻進行復(fù)習(xí)。
患者,女,33歲,G2P1,因“停經(jīng)38+6周,要求待產(chǎn)”于2017年12月11日收入院。入院查體:一般情況良好,腹彭隆。宮高32 cm,腹圍97 cm,胎心158次/分,胎動可及,胎位:頭位,無宮縮。預(yù)測胎兒體重=2 450 g。該患平素月經(jīng)
規(guī)律,量中,末次月經(jīng)2017-03-14,預(yù)產(chǎn)期2017-12-19?;颊呷焉锴鞍l(fā)現(xiàn)子宮肌瘤,大小約為3.2 cm×2.0 cm。妊娠期間定期孕檢,彩超提示肌瘤明顯增大。為求待產(chǎn)入我院,行彩超示:子宮前壁下段低回聲7.8 cm×5.7 cm,羊水偏多?;颊呒韧w健,于2007年行剖宮產(chǎn)術(shù)且術(shù)中行子宮肌瘤核除術(shù),1年前行人工流產(chǎn)術(shù)。入院后結(jié)合相關(guān)檢查明確診斷為:妊娠合并子宮瘢痕、妊娠合并子宮肌瘤,有手術(shù)指征,無手術(shù)禁忌癥,于2017年12月11日行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù),娩出1女性活嬰,新生兒Apgar評分1 min 9分,5 min 10分。迅速斷臍交臺下處置。娩出新生兒后宮壁注射縮宮素20單位,手取胎盤,胎盤完整娩出。查子宮前壁下段可見一大小約6 cm×7 cm子宮肌瘤樣組織,探查宮腔可見后壁粘膜下一大小約3 cm×4 cm的肌瘤樣組織,并將兩肌瘤核除。連續(xù)縫合子宮切口后并褥式加固。探查子宮可見左側(cè)宮角處一大小約6 cm×7 cm的膨出,肌層缺損斷裂,僅有漿膜組織,漿膜層緊張,可見怒張血管走形,術(shù)中診斷為“分娩前子宮角不全破裂”,行切開止血縫合術(shù),充分電凝縫扎止血。子宮后壁肌間可見大小分別約為1 cm×2 cm、4 cm×5 cm的2個肌瘤樣組織,逐個核除肌瘤。探查子宮未見其它明顯的瘤樣組織。使用甲硝唑清拭盆腹腔,查無活動性出血,置引流管引流,常規(guī)關(guān)腹。術(shù)中順利,術(shù)后給予對癥治療, 4天后康復(fù)出院。42天后隨訪,恢復(fù)良好。
分娩前子宮角不全破裂不僅在臨床上較為少見,并且常缺乏先兆破裂的癥狀,僅在子宮角不完全破裂處稍有下腹部壓痛或無明顯臨床表現(xiàn),胎心音多不規(guī)則。此類患者子宮破裂時間長,破口較大,易感染,若未及時診治可導(dǎo)致胎兒及產(chǎn)婦死亡,這是產(chǎn)科的嚴(yán)重并發(fā)癥。
分娩前子宮角不完全性破裂臨床上時常誤診,誤診率較高的患者多有如下病史:(1)人工流產(chǎn)所致再次妊娠子宮破裂容易誤診,但發(fā)生幾率較大。由于不正規(guī)或多次的人工流產(chǎn)致子宮肌壁部分損傷,子宮肌纖維發(fā)生病理改變,肌壁變薄,且組織脆弱,妊娠晚期子宮過度膨脹或分娩期子宮收縮過強致子宮薄弱處破裂[2],此破裂口若未完全破裂則可無臨床癥狀或體征,有時僅有輕微腹痛。一旦確診,應(yīng)及時行剖腹探查術(shù)。(2)與前次剖宮產(chǎn)術(shù)式及前次剖宮產(chǎn)的手術(shù)指佂、時機有關(guān),手術(shù)切斷子宮肌層或子宮肌纖維越多,或術(shù)中操作不當(dāng),則再次妊娠越容易發(fā)生子宮破裂,故術(shù)者在行剖宮產(chǎn)術(shù)或子宮其它手術(shù)時應(yīng)盡量減少對子宮肌層的破壞。(3)子宮本身的病變[3],比如子宮多發(fā)性肌瘤,妊娠前患有子宮肌瘤的患者,在妊娠早期肌瘤往往增長過快且較大,特別是粘膜下肌瘤生長部位較低時,妊娠期子宮不規(guī)律收縮,而子宮頸不能相應(yīng)擴張,導(dǎo)致宮內(nèi)壓急劇增高而發(fā)生子宮破裂,故產(chǎn)前及妊娠期應(yīng)積極檢查,發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤者,尤其是子宮肌瘤變性者應(yīng)及時入院行肝素干預(yù)治療。(4)子宮先天性畸形或?qū)m肌發(fā)育不良,彈性差,隨著孕周增加,子宮肌變薄,隨時有發(fā)生子宮破裂的可能,故對于患有此類疾病的患者應(yīng)在妊娠之前進行全面檢查,必要時行子宮整形修補手術(shù)[4,5]。
該患者為不完全性子宮破裂,且位于子宮角處,但術(shù)前超聲檢查并未發(fā)現(xiàn),超聲檢查對此類疾病存在局限性。有子宮手術(shù)史的患者患此種疾病風(fēng)險增大,因子宮手術(shù)對子宮肌層或子宮肌纖維的損傷過大,或縫合修補時使子宮角失去原本正常的形態(tài),對有子宮手術(shù)史的產(chǎn)婦應(yīng)高度警惕此種疾病。該患者1年前行人工流產(chǎn)術(shù),術(shù)后3個月再次妊娠,人工流產(chǎn)術(shù)本身對子宮肌壁損傷較大,使子宮肌壁變薄,嚴(yán)重者會導(dǎo)致子宮破裂,該患者此次子宮角不全破裂與人工流產(chǎn)史密切相關(guān)。患者妊娠前有子宮多發(fā)性肌瘤病史,且于妊娠期間肌瘤明顯增大,增大的子宮肌瘤加重了對子宮肌層及肌纖維的損傷,易使子宮薄弱處發(fā)生破裂。患有子宮肌瘤的孕產(chǎn)婦應(yīng)定期產(chǎn)檢,必要時入院進行治療。子宮畸形或?qū)m肌發(fā)育不良的患者應(yīng)在妊娠前行常規(guī)體檢,若有異常應(yīng)及時治療,無禁忌癥后方可妊娠。結(jié)合術(shù)中所見,考慮該患者可能存在子宮角部發(fā)育異常,且不除外上次剖宮產(chǎn)術(shù)中行肌瘤核除時對子宮角部處理不當(dāng),而致使此次妊娠宮肌缺損。子宮角不全破裂風(fēng)險較大,一旦發(fā)現(xiàn),應(yīng)盡早安排手術(shù)[6]。