郝明月，賈麗娜，范瑩瑩，楊桐偉

(吉林大學第二醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130041)

慢性腎衰竭為各種慢性腎病持續(xù)進展的共同結局，各種原因造成的慢性進行性腎實質損害，進而不能維持腎臟的基本功能。慢性腎臟病尿毒癥期，大多患者需要進行腎臟替代治療，必然造成患者內環(huán)境發(fā)生改變。此類患者若因疾病需要手術治療，手術和麻醉的風險都將大大增加。

我院于2017年收治的一名孕期合并慢性腎衰竭的產(chǎn)婦，麻醉處理情況如下。

1 臨床資料與方法

患者，女，31歲，身高162 cm,體重68 kg,2胎0產(chǎn)，停經(jīng)34 5/7周，今因陰道排液5 h、腹部疼痛要求入院待產(chǎn)。既往史:三年前診斷患有IgA腎病(血管源型)，慢性腎臟病5期，行血液透析治療。貧血、高血壓病，否認心臟病，及糖尿病。一周前出現(xiàn)胸悶，氣喘，端坐呼吸等癥狀，診斷為心力衰竭，心功能Ⅲ-Ⅳ級。超聲心動圖顯示：左心內經(jīng)增大，左室收縮功能下降(EF38%)。實驗室檢查：心肌標志物:肌紅蛋白69.2 ng/ml。凝血常規(guī)：纖維蛋白原降解產(chǎn)物8.5 μg/ml,纖維蛋白原測定：6.22 g/ml,D-二聚體2.59 μg/ml,抗凝血酶132%。肝功+腎功+離子+心肌酶:尿素氮10.24 mmol/L,尿酸267 μmol/L肌酐550 μmol/L,B-型鈉尿肽704 pg/ml。血常規(guī):白細胞總數(shù)10.4×109/L，血紅蛋白97 g/L。麻醉前監(jiān)測: 入室后取左側臥位上半身抬高,給予面罩加壓吸氧,在1%利多卡因局部麻醉下，并給與患者語言安慰，使其放松，再行橈動脈及右側頸內靜脈穿刺置管。連接 Flotrac/Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)(Ed-wards公司) 。連續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)血壓、心輸出量(CO)、每搏量變異度(SVV)、CVP、心電圖和SpO2。入室顯示：SpO2:87%,HR:110-130 bpm,BP:187/112 mmHg，呼吸次數(shù)30-35次/分，呼吸急促，迅速建立兩條靜脈通道，分別緩慢輸注羥乙基淀粉溶液，生理鹽水。麻醉方式:腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉穿刺體位取左側臥位穿刺,穿刺間隙取L2-L3 ,穿刺成功后,經(jīng)腰穿刺針注入蛛網(wǎng)膜下腔0.75%重比重布比長因 1 ml,緩慢推注,并向頭端置硬膜外管 3.5 cm,控制麻醉平面在 T8以下，麻醉效果滿意。麻醉效果起效后采取左側、頭側均抬高15-20°，為防止仰臥位低血壓綜合征的出現(xiàn)。穿刺后立即給予麻黃堿10 mg,以預防椎管內麻醉后低血壓的發(fā)生。后給與4 μg/ml去甲腎上腺素12 μg，腰麻后最低血100/57 mmHg。同時邀請新生兒科、心內科醫(yī)師參與母嬰搶救。術中持續(xù)使用西地蘭0.2-0.4 mg,多巴胺3-4 μg/kg，速尿20 mg。中心靜脈壓高于20 cmH2O時用硝酸甘油20 mg靜脈滴注擴血管治療。胎兒頭娩出前 5 min，血壓控制在120-100/75-60 mmHg。分娩取胎過程中囑產(chǎn)科醫(yī)生緩慢釋放羊水 ，緩慢取出胎兒，后血壓瞬間低至 89-70/59-45 mmHg，隨即繼續(xù)間斷給予麻黃堿10 mg、去甲腎上腺素8 μg靜推調控血壓,面罩加壓吸氧，后血壓在130-120/75-65 mmHg之間，HR 85- 95 次/min， SpO293%- 95%,CVP 11- 18 mm Hg,嚴格控制輸液速度。手術時間40 min，胎兒取出10-15 min 后產(chǎn)婦心衰癥狀明顯改善,SPO2上升至 95%-97%,HR<120 次/分，CVP 降至 8- 12 cmH2O，術中輸入晶體液100 ml,膠體液 100 ml,尿量 50 ml。術中行血氣分析，各項指標正常。產(chǎn)后 5 min新生兒 Apgar評分8.5分，于新生兒科繼續(xù)觀察治療。術后采用 PCEA鎮(zhèn)痛,手術結束后產(chǎn)婦送我院ICU繼續(xù)接受治療。患者入ICU意識清晰，BP135/92 mmHg,HR 89 次/min,RR 30 次/min,SpO297%?；颊邿o明顯不適，無疼痛。四天后患者出院，但仍堅持透析治療。

2 討論

腎功能不全患者在妊娠期由于血容量的相對增加、腎功能下降引起的水及電解質代謝潴留往往會出現(xiàn)心功能不全狀況，正如該病例患者，對于此類產(chǎn)婦的麻醉方法選擇及術中管理非常重要,此類患者的麻醉要求較高,應盡可能減少術中疼痛刺激和過度牽拉的發(fā)生以免加重心衰。①麻醉方式的選擇：該類產(chǎn)婦實行全身麻醉可導致腎功能衰竭患者腎臟血流減少，最多可減少至50%，藥物清除率、作用時間、藥效強度均會相應受到影響[1]。另外,插管時的升壓反應還可引起血壓的劇烈波動,從而加重心衰,故盡量避免。腰麻:①硬膜外聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術通過降低交感神經(jīng)的興奮性，減輕心臟氧耗量，擴張外周血管，減少回心血量，減輕心臟前、后負荷。相對于單純的硬膜外麻醉，麻醉用藥量少，效果迅速而確切等優(yōu)點。但是麻醉平面難以控制,血流動力波動大,低血壓的發(fā)生率較高,嚴重者可引起心率減慢、惡心、嘔吐，可能加重病情[2]。麻醉中可通過采取頭高左側臥位下緩慢注藥、減慢注藥速度、給予血管活性藥物、待麻醉作用完善后分次緩慢將手術臺放平。但需要特別注意的是該患者長期接受肝素化血液透析治療，在選擇行腰椎管麻醉前一定要注意對凝血功能的檢查。②對尿毒癥患者的液體管理，須避免靜脈輸液過量和細胞外容量擴張過度，還應維持或糾正電解質和酸堿狀態(tài)[3]。通過監(jiān)測CVP、SVV補液。以SVV<13%為指導進行擴容治療，如果SVV>13%則緩慢輸注羥乙基淀粉注射液。在預防腰麻期間的低血壓反應,膠體液相對更為理想，但單純依靠快速預輸注膠體液仍有引起肺水腫可能,特別是心肺功能受限患者為甚[4]。本例患者患有嚴重心衰腎衰，循環(huán)超負荷，更不易過多過快輸入液體，故該法不可取。在確保循環(huán)穩(wěn)定的前提下，應嚴格控制液體輸入量。③術前準備要充分，準備適合型號的產(chǎn)婦及新生兒全麻插管包、可視喉鏡、血管活性藥物(多巴胺、硝酸甘油，去甲腎上腺素、腎上腺素、西地蘭)，必要時進行全麻插管和搶救。④應重點關注胎兒娩出這個時間段，因為胎兒娩出后腹壓驟降，子宮收縮使子宮竇內的血約500 ml突然進入體循環(huán)，大大加重了心臟負擔[5]，會引起嚴重的心力衰竭。取出胎兒時務必緩慢釋放羊水，胎兒取出后可通過增加負壓來預防。⑤術后應給予有效的鎮(zhèn)痛治療，如采用 PCEA鎮(zhèn)痛，以減輕疼痛引起的應激反應。

慢性腎臟病的女性合并妊娠，反而會加重原有腎臟疾病甚至導致腎衰竭出現(xiàn)。對于慢性腎臟病的妊娠期患者應早期規(guī)范化治療甚至適時終止妊娠，必要時選擇使用腎臟替代治療。妊娠期合并腎衰竭的治療難度大，對胎兒影響大，并發(fā)癥多，預后困難，有效預防妊娠期合并腎功能不全是目前最好的方法[6,7]。