榮春蕾，陳鵬舉，2，管鴿，孟菲，劉瑞新，李春曉

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中藥臨床藥師培訓(xùn)基地，河南 鄭州 450000；2.鄭州市中醫(yī)院，河南 鄭州450000）

隨著改善合理用藥問題愈發(fā)迫切，以及醫(yī)院藥學(xué)工作模式的轉(zhuǎn)變，臨床藥師作為護(hù)航合理用藥目的實(shí)現(xiàn)并積極參與合理用藥方案設(shè)計(jì)的臨床一線專業(yè)技術(shù)人員，臨床需求量大大增加，培訓(xùn)工作也日益受到各級衛(wèi)生部門及醫(yī)院重視[1]。2006年開始，受衛(wèi)生部委托的中國醫(yī)院協(xié)會(huì)啟動(dòng)臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)工作，在全國遴選開展臨床藥學(xué)工作較好的大型綜合性醫(yī)院作為培訓(xùn)基地，河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院于2010年成功申報(bào)成為衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地，迄今招收通科及心血管內(nèi)科等6個(gè)?？乒?0余名在職學(xué)員。全國各地培訓(xùn)基地已逐步形成了適合各地區(qū)臨床藥學(xué)現(xiàn)狀的臨床藥師培訓(xùn)模式，發(fā)展勢頭良好，但心內(nèi)科臨床藥師在科室特點(diǎn)的現(xiàn)實(shí)情況下數(shù)量嚴(yán)重不足，具體表現(xiàn)在：心內(nèi)科患者病情變化快且較兇險(xiǎn)，患者年齡大，合并疾病多，涉及藥物種類多，用藥復(fù)雜，即使術(shù)后仍需長期藥物治療[2]。心內(nèi)科學(xué)員在衛(wèi)生部現(xiàn)有的臨床藥師1年期培訓(xùn)學(xué)習(xí)中，牢固掌握專業(yè)所需知識的壓力較大，又反饋形成報(bào)名心內(nèi)科臨床藥師較少的現(xiàn)狀。因此亟需建立一個(gè)針對性強(qiáng)、實(shí)用性強(qiáng)、高效率的?？扑帋熍嘤?xùn)模式。

1 LBL-CBL/PBL/RISE交叉教學(xué)法的特點(diǎn)

授課為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Lecture-based Learning，LBL）作為傳統(tǒng)的授課方式，以教師為主體采用灌輸式教學(xué)，在現(xiàn)代教育中受到多方抨擊的原因在于該法難以調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和發(fā)散思維。但不可否認(rèn)這種教學(xué)法能給予學(xué)生系統(tǒng)、整體和全面的知識，對基礎(chǔ)不同的學(xué)員均適用，且更有利于基礎(chǔ)薄弱學(xué)員。本基地在市縣各級醫(yī)院均招收進(jìn)修學(xué)員，LBL法在臨床藥師培訓(xùn)模式中有不可或缺的地位[3]。

以病例為導(dǎo)向的教學(xué)法（Case-based learning，CBL）、以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Problem-based learning，PBL）和以文獻(xiàn)為導(dǎo)向的自我學(xué)習(xí)法（Referenceinducedself-education，RISE）的導(dǎo)向或中心分別是病例、問題和文獻(xiàn)，相同之處在于主體均為學(xué)生。具體來說CBL是教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容選取病例，圍繞病例設(shè)計(jì)問題，為學(xué)生小組討論提供導(dǎo)向[4]；PBL單純以問題為中心、以教師為導(dǎo)向開展小組討論，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)、分析并解決問題的能力[4]；RISE是教師提出問題的方向或分析的方向，同時(shí)推薦專業(yè)網(wǎng)站、參考資料或經(jīng)典文獻(xiàn)，學(xué)生在文獻(xiàn)的引導(dǎo)下將問題細(xì)化并解決[4]。這三種教學(xué)方法相輔相成，CBL為PBL的設(shè)計(jì)提供素材，RISE為PBL提供獲取知識途徑及解決問題的方法。在解決問題的過程中讓學(xué)生接觸到大量的與病例相關(guān)的專業(yè)知識，并掌握文獻(xiàn)資料獲取的技能。

CBL/PBL/RISE三種教學(xué)方法的結(jié)合是一種“病例-提取問題-解決問題”的完美思路，是一種跳躍性、拔高性、以學(xué)生為主體但能夠激發(fā)學(xué)生思維和積極性的教學(xué)方法。LBL-CBL/PBL/RISE交叉教學(xué)法是結(jié)合LBL和CBL/PBL/RISE各自特點(diǎn)，形成兩種主體優(yōu)勢互補(bǔ)的教學(xué)模式，既兼顧學(xué)生基礎(chǔ)，又能激發(fā)學(xué)生主觀性、積極性。同時(shí)，教師需更充足的備課，以便為學(xué)生提供正確的引導(dǎo)，故而也提高了教學(xué)水平。

2 LBL-CBL/PBL/RISE交叉教學(xué)法在理論學(xué)習(xí)中的應(yīng)用

理論學(xué)習(xí)中根據(jù)不同的階段分別采用LBL與CBL/PBL/RISE交叉進(jìn)行的教學(xué)法。首先進(jìn)行理論知識灌輸，給予學(xué)員系統(tǒng)、整體、全面的知識模塊，如講解心力衰竭的癥狀、診斷、藥物治療和病因特點(diǎn)時(shí)，以LBL法為主。其次，因?yàn)榛貙W(xué)員來自不同的市縣級醫(yī)院，需要根據(jù)學(xué)員學(xué)歷、日常工作中臨床實(shí)踐經(jīng)歷的差異，將學(xué)員私下分為A、B級：A級學(xué)員在原單位從事一定的臨床藥學(xué)工作，知識架構(gòu)較為完備，有臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；B級學(xué)員臨床藥學(xué)或?qū)嵺`經(jīng)驗(yàn)欠缺，知識體系不完整或?qū)W歷相對較低。再打亂學(xué)員級別使每個(gè)討論小組都包含A、B級學(xué)員，然后本階段開始模擬心力衰竭治療過程的臨床實(shí)踐。由教師扮演患者并向?qū)W員提供問題，討論組可通過問診、查閱文獻(xiàn)資料及討論等方式解決問題、制定治療方案，教師要根據(jù)學(xué)員回答問題方向進(jìn)行糾正性引導(dǎo)，并更多的提問B級學(xué)員理論知識以外的問題（如心力衰竭的藥物監(jiān)護(hù)方案、并發(fā)癥的處理等），以鼓勵(lì)討論組內(nèi)A、B級學(xué)員的主動(dòng)交流，促進(jìn)B級學(xué)員知識面的擴(kuò)展，這時(shí)以CBL/PBL/RISE法為主[5]。

3 LBL-CBL/PBL/RISE交叉教學(xué)法在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用

臨床實(shí)踐教學(xué)中，所有學(xué)員分為兩組，A、B級學(xué)員平均分配到兩組中。前半部分的查房、問診、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、用藥教育、處方點(diǎn)評及不良反應(yīng)上報(bào)教學(xué)以LBL法為主，交叉CBL/PBL/RISE法為輔。以心力衰竭患者為例，①在查房、問診時(shí)候臨床醫(yī)師會(huì)向?qū)W員講解心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則，在查房問診時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注此類患者的心電監(jiān)護(hù)情況、呼吸順暢與否、24小時(shí)排尿量等；②藥學(xué)監(jiān)護(hù)時(shí)臨床藥師應(yīng)向?qū)W員講解如何監(jiān)測心力衰竭患者用藥全過程、如何綜合評價(jià)藥物治療療效，并講解此類患者常見的不良反應(yīng)，如利尿劑引起的電解質(zhì)紊亂、ACEI引起的咳嗽、醛固酮受體拮抗劑引起的高鉀血癥、洋地黃類藥物中毒、β受體阻滯劑引起的心率減慢等[6]；③在進(jìn)行用藥教育時(shí)臨床藥師要向?qū)W員示范系統(tǒng)的教育，如阿司匹林和培哚普利的用法用量、服藥禁忌、所服用藥物常見不良反應(yīng)等[7]；④處方點(diǎn)評時(shí)臨床藥師應(yīng)向?qū)W員介紹點(diǎn)評細(xì)則；⑤不良反應(yīng)上報(bào)時(shí)臨床藥師應(yīng)指導(dǎo)學(xué)生填報(bào)從不良反應(yīng)類別到事件描述的全過程。保證學(xué)員在臨床實(shí)踐的查房、問診、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、用藥教育、處方點(diǎn)評及不良反應(yīng)上報(bào)等環(huán)節(jié)接受完整系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化流程培訓(xùn)，為后半部分的CBL/PBL/RISE法提供堅(jiān)實(shí)的保障。

在經(jīng)過教師的引導(dǎo)示范后，后半部分的上述環(huán)節(jié)以及病例討論、參與制定治療方案則全部轉(zhuǎn)變?yōu)橐訡BL/PBL/RISE法為主，在遇到新病例等特殊情況時(shí)輔以LBL法。例如，1例女性患者，70歲，因陣發(fā)性心前區(qū)疼痛2月入院，結(jié)合各項(xiàng)癥狀診斷為不穩(wěn)定性心絞痛并發(fā)2型糖尿病。①在抗板抗凝、調(diào)脂穩(wěn)斑、改善心室重構(gòu)的主體治療方案下，患者情況明顯好轉(zhuǎn)，但在入院第四日依然偶有心前區(qū)不適，加用單硝酸異山梨酯分散片。臨床醫(yī)師以問題形式考察學(xué)員：今日加用藥物單硝酸異山梨酯分散片，在翌日查房問診環(huán)節(jié)可考慮增加詢問病人哪些信息？臨床帶教藥師給予學(xué)員從該藥品臨床分類及病例入手的引導(dǎo)，學(xué)員討論后意見統(tǒng)一：該藥品屬硝酸酯擴(kuò)張血管類藥物，最常見不良反應(yīng)為頭痛，但繼續(xù)服用一般可逐漸消失[8]，同時(shí)結(jié)合該患者為70歲老年人，查閱文獻(xiàn)資料老年人用藥也最易出現(xiàn)頭痛頭暈癥狀，所以在翌日查房時(shí)可主動(dòng)詢問患者是否有頭痛出現(xiàn)，并提前告知若有頭痛出現(xiàn)，在耐受情況下請繼續(xù)使用，增加患者后期若出現(xiàn)頭痛的用藥依從性。②在病例討論、參與制定治療方案及處方點(diǎn)評環(huán)節(jié)，藥師引導(dǎo)學(xué)員總結(jié)出討論方向：該患者的降脂用藥方案是否合適或是否需要改進(jìn)？學(xué)員查閱文獻(xiàn)資料并討論后指出：該患者服用瑞舒伐他汀鈣片及膽固醇吸收劑依折麥布抗動(dòng)脈硬化，調(diào)脂穩(wěn)斑，符合指南關(guān)于他汀類藥物長期使用可使不穩(wěn)定性心絞痛患者獲益，減少急性心梗發(fā)生幾率的治療原則，但患者總膽固醇及甘油三酯等各項(xiàng)血脂指標(biāo)均正常，可不給予依折麥布聯(lián)合降脂，此建議被臨床醫(yī)師采納，停用依折麥布。③在藥學(xué)監(jiān)護(hù)環(huán)節(jié)，臨床帶教藥師借患者出現(xiàn)的不適引導(dǎo)學(xué)員分析不良反應(yīng)：在抗板抗凝、調(diào)脂穩(wěn)斑、改善心室重構(gòu)對癥治療下，第1日給予注射用丹參多酚酸鹽（150 mg，ivgtt，qd）活血化瘀，第2日行PCI術(shù)，第5日開始第5次靜滴相同批號的丹參多酚酸鹽20 min后，患者出現(xiàn)胸悶、呼吸急促、發(fā)冷、顫抖癥狀，立即停用丹參多酚酸鹽，并給予異丙嗪注射液肌注、地塞米松磷酸鈉注射液靜注，25 min后患者胸悶、寒顫等癥緩解，后再用其他藥物，未出現(xiàn)上述反應(yīng)。藥師總結(jié)問題：該不良反應(yīng)的報(bào)告類型應(yīng)為哪種？關(guān)聯(lián)性評價(jià)級別的判斷依據(jù)是什么？發(fā)生不良反應(yīng)的原因可能是什么？學(xué)員組內(nèi)討論認(rèn)為該反應(yīng)與丹參多酚酸鹽輸液時(shí)間有對應(yīng)關(guān)系，停用后雖未再次使用，但繼續(xù)使用其他藥物未重復(fù)出現(xiàn)，應(yīng)對關(guān)聯(lián)性評價(jià)為可能。學(xué)員查文獻(xiàn)資料發(fā)現(xiàn)，呼吸急促、寒顫癥狀是丹參多酚酸鹽藥品說明書未載明的新的不良反應(yīng)，但已有相關(guān)報(bào)道[9-10]。發(fā)生反應(yīng)原因可能是多酚酸鹽成分復(fù)雜導(dǎo)致過敏反應(yīng)，也不排除能導(dǎo)致發(fā)熱現(xiàn)象的熱原樣反應(yīng)[11]。臨床醫(yī)師與臨床藥師在臨床實(shí)踐的后半部分以CBL/PBL/RISE法為主，交叉使用LBL法，以病例為基礎(chǔ)，圍繞提取的問題教會(huì)學(xué)生查閱文獻(xiàn)資料來解決問題。

4 討論

4.1 LBL-CBL/PBL/RISE交叉教學(xué)法在心內(nèi)科臨床藥師培訓(xùn)中的優(yōu)勢

心內(nèi)科患者病情多兇險(xiǎn)、病危者多、臨床工作風(fēng)險(xiǎn)高、用藥品種繁多、易發(fā)生藥物相互作用，心內(nèi)科臨床藥師就要求不但要掌握更多的理論知識，也要在臨床上熟練運(yùn)用知識。LBL-CBL/PBL/RISE交叉教學(xué)法應(yīng)用于藥師培養(yǎng)的理論學(xué)習(xí)及臨床實(shí)踐兩個(gè)階段，在理論學(xué)習(xí)階段主要保證學(xué)員獲得系統(tǒng)、完整的知識架構(gòu)，使學(xué)員在基地培訓(xùn)完成后獨(dú)立開展臨床藥學(xué)工作時(shí)，遇到困難能知道查閱哪一塊知識點(diǎn)。同時(shí)每次LBL教學(xué)之后的CBL/PBL/RISE法討論，能促進(jìn)不同基礎(chǔ)學(xué)員在交流中理論短板的補(bǔ)齊；在臨床實(shí)踐階段前期依然以LBL法為主，力求為學(xué)員示范標(biāo)準(zhǔn)的臨床藥學(xué)工作流程，后期再以LBL-CBL/PBL/RISE法引導(dǎo)學(xué)員開啟思維、主動(dòng)學(xué)習(xí)，積極發(fā)現(xiàn)問題、解決問題來增強(qiáng)責(zé)任感，使學(xué)員畢業(yè)后能夠在原單位獨(dú)立開展臨床藥學(xué)工作，遇到困難能運(yùn)用所積累的理論知識、所學(xué)習(xí)的文獻(xiàn)資料檢索能力來解決問題。

4.2 LBL-CBL/PBL/RISE交叉教學(xué)法對臨床帶教老師的要求

LBL-CBL/PBL/RISE交叉教學(xué)法在傳統(tǒng)的以LBL法為主的理論學(xué)習(xí)階段增加CBL/PBL/RISE法教學(xué)內(nèi)容，也在以CBL/PBL/RISE法為主的臨床實(shí)踐階段反而補(bǔ)充LBL法前沿教學(xué)內(nèi)容，力求學(xué)員的理論知識和實(shí)踐緊密結(jié)合。但這樣的模式要求以往課堂以灌輸為主、病房以學(xué)員自學(xué)為主的帶教老師，投入更多的備課時(shí)間來為學(xué)員講解在病房遇到疾病的前沿知識，投入更多的精力為學(xué)員挑選經(jīng)典病例、為學(xué)員提供分析問題方向，時(shí)刻作為學(xué)員的導(dǎo)向，反之也會(huì)促進(jìn)臨床藥學(xué)帶教水平的提高。

LBL-CBL/PBL/RISE交叉教學(xué)法結(jié)合了LBL和CBL/PBL/RISE的各自優(yōu)點(diǎn)，形成一種全新的優(yōu)勢互補(bǔ)的教學(xué)模式，既兼顧學(xué)生基礎(chǔ)、為學(xué)生構(gòu)建全面的知識體系，又能激發(fā)學(xué)生主觀性、積極性，同時(shí)對臨床帶教老師的高標(biāo)準(zhǔn)要求也能促進(jìn)師生交流，適用于心內(nèi)科臨床藥師對學(xué)員綜合素質(zhì)高標(biāo)準(zhǔn)的要求。