艾合買提·阿布都卡地爾 黃鶯

830054 烏魯木齊，新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心內科

心血管疾病(cardiovascular disease， CVD)是威脅我國居民健康的重大公共衛(wèi)生問題之一。目前，中國CVD患病率及死亡率仍處于上升階段，我國CVD現(xiàn)患人數(shù)約為2.9 億，CVD相關死亡占居民疾病死亡構成的 40% 以上[1]。中國CVD負擔日漸加重，加強全民參與的CVD防治工作迫在眉睫。CVD防治是指在人口層面或針對個人采取的一套協(xié)調一致的預防措施，意在消除或盡量減少CVD及其相關殘疾的影響。CVD風險評估和危險因素管理是預防CVD的重要基礎[2]。國內外的經(jīng)驗表明，高危人群的早期發(fā)現(xiàn)和有效干預管理是一項技術路線明確、成本效益好的防控項目，可延長國民期望壽命，提高國民健康水平和生活質量、降低疾病負擔。芬蘭一項基于人群的觀察研究顯示，在1972年至2012年期間，男性和女性冠心病死亡率分別下降82%和84%，而其中2/3是由三大心血管危險因素(吸煙、血清膽固醇和收縮壓)水平的下降導致[3]。其它多項研究也提出，通過高危人群的評估及早期篩查，消除健康風險行為，可預防至少80%的CVD[4]。

CVD高危人群的早期篩查可通過相應評估工具來實現(xiàn)。目前，國內外有多種CVD評估工具，如最經(jīng)典的Framingham模型，再到目前較廣泛使用的China-PAR、SCORE、QRISK等模型。本文就目前流行的一些經(jīng)典模型進行一綜述。

1 國內主要CVD高危人群篩查模型

China-PAR模型：繼早期的冠心病和缺血性腦血管疾病10年發(fā)病危險評估方法后，以阜外醫(yī)院顧東風教授為首的研究小組采用InterASIA(亞洲心血管疾病國際合作研究)和China MUCA (1998) (中國心血管流行病學多中心合作研究)數(shù)據(jù)作為中國動脈粥樣硬化CVD(atherosclerotic CVD， ASCVD)風險評估推導隊列，通過對21 320名參與者平均長達12.3年的隨訪及統(tǒng)計分析，最終構建了中國10年ASCVD風險預測模型，即China-PAR模型。該模型中包括年齡、收縮壓、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、目前吸煙情況和糖尿病等危險因素，同時還包含四個協(xié)變量(腰圍、地理區(qū)域、城市化和家族史)。該模型中性別也作為一個重要指標，制定了適合不同性別的China-PAR模型，為識別高危個體提供了一種高效的篩查工具，并使預防干預的強度與個體患ASCVD的絕對風險更加匹配，使預防和治療更加精準。研究人員在完成模型的基礎上，進行了多次內部驗證和外部驗證[5]，最終得到了良好的內部一致性和外部有效性。

China-PAR作為我國首個以ASCVD為終末事件的風險預報模型，在以往模型的基礎上，根據(jù)我國實情和流行病學特點，分析了年齡與各危險因素之間的相互作用，并加入了腰圍、區(qū)域、城市化和家族史等危險因素，還推導出了特定性別的China-PAR模型，提高了模型的預測效能。與Framingham等國際上主流的相關模型相比，China-PAR模型更適合我國實情，能夠更準確地預測我國10年ASCVD風險。該模型已廣泛應用于我國CVD高危人群早期篩查，并收到了較好的效果[5]。

2 歐洲主要CVD高危人群篩查模型

QRISK心血管風險評估模型：來自英國的研究團隊通過分析QRESEARCH數(shù)據(jù)庫中22年間120多萬例CVD患者數(shù)據(jù)，于2007年發(fā)布了英國第一個評估10年心血管疾病風險的QRISK模型。在此基礎上，于2008年通過對230萬名來自多個不同人種及族群的前瞻性開放隊列研究，將種族及一些臨床條件納入CVD風險評估模型中，制定出了QRISK 2風險評分模型，在QRISK模型基礎上提高了在不同人種人群中識別高危人群的準確性。其次，QRISK 2通過納入重要的臨床因素(如心房顫動、類風濕關節(jié)炎、慢性腎臟疾病等)，擴展并改進了原來的心血管風險模型，以此更準確地量化個別病人的風險，做到更加個體化的評估。且QRISK 2每年更新一次，以此更加適應最新的CVD流行病學特點[6]。通過驗證發(fā)現(xiàn)，QRISK 2模型略優(yōu)于原QRISK 1模型，這兩種模型均優(yōu)于改進后的Framingham模型[7]。英國相關臨床指南也將QRISK 2模型納入其中，用于英國人口CVD高危人群篩查工作中。但指南也指出，該模型研究人群為英國人群，對其他人群的適用性需進一步驗證。

然而，NICE發(fā)布的一項新的關于脂質改變和心血管風險評估的指南指出，QRISK 2可能無法完全捕捉到一些與心血管風險增加有關的疾病，這可能會導致低估相關群體的風險。因此，研究人員于2017年依然用QRESEARCH數(shù)據(jù)庫中CVD患者的數(shù)據(jù)，導出并驗證了該模型的新版本QRISK 3。QRISK 3在QRISK 2的基礎上，新增了慢性腎臟疾病(第3、4、5期)、偏頭痛、皮質類固醇使用、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、非典型抗精神病藥物、嚴重精神疾病、勃起功能障礙和血壓變異性的測量(重復測量的標準差)等危險因素。根據(jù)驗證，該模型可識別出更多可能易患心臟病和卒中的人群[6]。一項研究顯示：QRISK 3發(fā)現(xiàn)的CVD的效能是Framingham模型的5倍、是QRISK 2的3倍，其中許多人沒有接受適當?shù)奈ｋU因素干預治療，QRISK 3增強了系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的CVD風險檢測效能[8]。

SCORE 模型：Conroy 等[9]。于2003年結合12項歐洲隊列研究，共對205 178人(88 080名女性和117 098名男性)進行了270萬人/年的隨訪，通過威布爾模型計算了10年的致命CVD風險，繼而開發(fā)了SCORE模型。SCORE模型包含兩個平行的評估模型，一個是基于總膽固醇，另一個是基于總膽固醇/高密度脂蛋白膽固醇比值。該模型適用于年齡40～65 歲的健康的歐洲人群的首次致死性CVD 10年風險評估。該模型以一種更接近于臨床實踐的形式，提供了對致命性心血管風險的直接估計方法，2016年歐洲CVD預防臨床實踐指南和血脂異常管理指南均推薦用SCORE模型來評估10年CVD致死風險[4， 10]。

3 美國主要心血管病高危人群篩查模型

Framingham 風險評估模型[11]：該模型于1967年由弗雷明翰心臟研究團隊發(fā)布。研究人員用判別函數(shù)研究了弗雷明翰地區(qū)2 187名男性和2 669名女性的ASCVD 12年風險與7個危險因素(年齡、血清總膽固醇、收縮壓、體質指數(shù)、血紅蛋白、吸煙和左心室肥厚)的相關性，制定出了Framingham 風險評估模型。該模型提出：除了年齡以外，最重要的危險因素是膽固醇、吸煙、心電圖異常和血壓，雖然體重也是一個重要的風險因素，但其影響要比上述四個因素小得多。最重要的是，該研究為分析多種危險因素對發(fā)病率的共同影響提供了一種有效的方法和思路。自問世以來，該模型經(jīng)歷了不斷的改造和完善，已成為最經(jīng)典的CVD風險評估模型，此后出現(xiàn)Framingham 冠心病風險評分法和Framingham 卒中風險預測量表等。

Framingham 模型除了在臨床上的作用以外，更重要的是提出了一種全新的思想，才使得此后各類CVD評估模型應運而生，形成了一種全新的CVD早期篩查系統(tǒng)在現(xiàn)有的許多風險評估系統(tǒng)中，F(xiàn)ramingham 模型是國內和國際上最著名和最常用的系統(tǒng)，弗雷明翰心臟研究團隊開發(fā)了第一套風險評估系統(tǒng)和所涉及的許多統(tǒng)計方法，并對Framingham模型進行了必要的修改，以便在多個不同地區(qū)和國家使用，并得到了各種預防CVD的國家和國際指南的推薦。

PCE心血管風險評估公式：2013年ACC/AHA發(fā)布了新的心血管風險評估指南[12]，其中正式提出了全新的CVD風險評估公式(pooled cohort equations，PCE)。PCE模型除了包含傳統(tǒng)的危險因素以外，還加入了高敏C-反應蛋白、載脂蛋白B、腎小球濾過率、微量白蛋白尿、家族史、心肺功能、踝臂指數(shù)、頸動脈內膜中層厚度、冠狀動脈鈣評分等指標。該風險評估模型是根據(jù)多中心、不同人種、多年的隊列研究數(shù)據(jù)提出的，因此PCE較之前的評估模型適用范圍更廣，適用于預測40至79歲的非裔美國人及非西班牙裔白人的ASCVD 10年風險評估。PCE風險評估模型建議10年內CVD風險≥7.5%就進行干預，因此其靈敏度大幅度提高。但因降低干預閾值，會導致高估CVD風險[13]和相關藥物的過度使用。

4 世界衛(wèi)生組織/國際高血壓協(xié)會(WHO/ISH)心血管疾病風險評估研究

2007年，WHO/ISH發(fā)表了“CVD預防指南”，編制了WHO/ISH CVD風險預測圖，根據(jù)相關危險因素(年齡、性別、收縮壓、總膽固醇、2型糖尿病)，指南預測了未來10年內發(fā)生致命或非致命性心血管事件的風險。該指南還針對不同風險水平，提出了對應的干預措施。該模型最大的特點就是簡單、易于實施、成本低。最適合衛(wèi)生系統(tǒng)落后，無法支持成本較高的風險預測工具的低收入國家。該模型是第一個由WHO/ISH提出，并建議使用于全世界范圍的CVD風險預測模型，但其在臨床實踐中還沒有得到廣泛的應用，而且其適用范圍存在一定的爭議。在我國的適用性也需要進一步的評估。但不可否認的是，該模型是目前世界上收集到的數(shù)據(jù)最全面、最權威的心血管風險評估模型。

5 CVD風險評估模型的共同特點

(1)這些模型均表現(xiàn)出較強的地域及人群特異性。這些模型均以特定地區(qū)大量研究數(shù)據(jù)為基礎而制定的，樣本代表性強；此外，這些模型在共同包含的年齡、血脂、吸煙等主要心血管危險因素的基礎上，通過大量研究，增加了有一定差異、反應特定地區(qū)CVD流行特點的危險因素，因此能夠較準確反映該人群CVD 風險情況。

(2)這些模型都在不斷更新。上述模型基本都在不斷完善中和更新中，均可以使用最新數(shù)據(jù)，不斷更新，適應最新的流行病學特點，更準確的評估心血管病高危人群，提高效能。

6 展望

(1)WHO等國際性衛(wèi)生組織將繼續(xù)致力于制定適用于全球大部分人群的CVD風險評估模型，以此作為最基礎的CVD風險評估工具，該模型將較簡易，容易實施，以此來支持低收入發(fā)展中國家的衛(wèi)生事業(yè)。

(2)以歐美為代表的發(fā)達國家，將在目前較完善的CVD風險評估模型基礎上，像個體化、定量化方向發(fā)展，會通過引入更多危險因素，通過更加強調族群特異性、性別特異性、年齡、地域等因素，制定出類型更加繁多、特異性更高、評估效能更強的CVD風險評估模型。

(3)以中國、俄羅斯、印度等多民族發(fā)展中國家，將通過大量的投入，制定出適合本國特點的、較完善的CVD風險評估模型的基礎上，將進一步支持進行以地域、民族為基礎的CVD風險評估模型的研究工作。在全國通用模型基礎上，通過更能反映當?shù)胤N群、人文、生活習慣的模型，進一步提高風險評估效能。

(4)在我們看來，對現(xiàn)有模型進行校準，提高模型對該人群的評估準確性，本地化改造會成為一種趨勢。

(5)風險評估系統(tǒng)只有在應用到實踐中才能發(fā)揮其作用。隨著大數(shù)據(jù)時代的到來，網(wǎng)絡技術的發(fā)展，探索電子風險評估，智能評估，將評估模型與病人的電子信息相連等也是未來發(fā)展方向。

利益沖突：無