湯永國 張雪君 張瑜 康君芳 孔德權(quán) 竺輝 周挺 宋菁 金龍學(xué) 任秀贊

腦出血是一種嚴(yán)重的腦血管疾病，約占全部腦卒中的20%～30%。發(fā)病突然，病情變化迅速，并發(fā)癥多，致殘、致死率高。在所有并發(fā)癥中，深靜脈血栓和肺栓塞相對少見，一旦發(fā)生，病死率明顯增加。目前有關(guān)腦出血急性期并發(fā)肺栓塞的報(bào)道較少，早期發(fā)現(xiàn)、采用合適的治療可能改變患者的預(yù)后。因此筆者分析本院收治的7例腦出血急性期合并肺栓塞患者的臨床，并對其診治特點(diǎn)作一探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年1月至2017年7月寧波市奉化區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科確診的腦出血急性期并發(fā)肺栓塞患者7例，其中男5例，女2例，年齡46～87歲，平均75.6歲。腦出血符合2014《中國腦出血診治指南》標(biāo)準(zhǔn)[1]，其中嚴(yán)重癱瘓（肌力 0～Ⅲ級）6例、肥胖（BMI＞28kg/m2）5例、吸煙（≥20支/d）5例、高齡（≥80歲）3例、肺部感染2例、惡性腫瘤2例。7例患者均為腦出血發(fā)病5～16d內(nèi)并發(fā)肺栓塞，其中發(fā)病在5d 1例，7～14d 5例，16d 1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 呼吸困難6例，不明原因煩躁4例，胸痛、咳嗽、心悸各3例，因失語、認(rèn)知或意識障礙導(dǎo)致無法表達(dá)癥狀者及咯血、疲乏各2例，暈厥1例。心率加快（＞100次/min）6例，呼吸頻率增加（＞25次/min）、血壓下降各5例，肝腫大4例，紫紺3例，肝頸靜脈反流征、不對稱下肢水腫各2例，頸靜脈充盈1例。

1.3 輔助檢查 CT肺血管造影（CTPA）提示雙下肺動脈完全栓塞、右下肺動脈完全栓塞各2例，左下肺動脈完全性栓塞合并右肺動脈主干栓塞、左下肺動脈完全性栓塞合并左肺動脈主干部分栓塞、左下肺動脈完全性栓塞合并左肺動脈主干部分栓塞各1例。下肢靜脈彩色多普勒提示偏癱側(cè)腘靜脈血栓形成3例，股靜脈血栓形成2例，髂總靜脈血栓形成及正常各1例。X線胸片表現(xiàn)為肺紋理稀疏、區(qū)域性肺透亮度增強(qiáng)5例，胸腔積液及正常1例。心電圖提示竇性心動過速5例，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)s波加深、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波各2例，右束支傳導(dǎo)阻滯1例。動脈血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y（PaO2＜10.3kPa）并低CO2血癥（PaCO2＜4.7kPa）5例，單純低CO2血癥及正常各1例。血漿D-二聚體＞35mg/L（正常值0～1mg/L）6例，正常1例。超聲心動圖檢查肺動脈高壓、右心室擴(kuò)大各3例，右心室壁運(yùn)動減低1例。

1.4 診斷 肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識（2015）》[2]，根據(jù)臨床癥狀結(jié)合發(fā)病誘因、體格檢查、血漿D-二聚體、血?dú)夥治?、心電圖及CTPA檢查最終確診肺栓塞。7例患者入院到確診并發(fā)肺栓塞時(shí)間為5～16d，平均10.7d，初期誤診1例，普通胸部CT檢查提示左下肺炎，但抗感染治療無效，持續(xù)出現(xiàn)低氧血癥，2d后查CTPA提示左下肺動脈栓塞。

1.5 治療和轉(zhuǎn)歸 7例患者均行降顱壓，制酸、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療，4例患者于并發(fā)肺栓塞確診后，經(jīng)醫(yī)患雙方充分溝通，家屬愿意承擔(dān)可能的腦出血加重風(fēng)險(xiǎn)，遂予低分子肝素鈉針4 250U 1次/d皮下注射7～14d，后改為華法林規(guī)范抗凝治療3～6個月，肺栓塞相關(guān)癥狀緩解。另3例患者因不能接受低分子肝素治療可能帶來的出血風(fēng)險(xiǎn)而拒絕抗凝治療。其中1例患者以突發(fā)極度呼吸困難、低氧血癥為主要表現(xiàn)，逐漸進(jìn)入低血壓休克狀態(tài)，經(jīng)搶救無效第3天死亡；1例患者腦出血相關(guān)癥狀好轉(zhuǎn)后出院，于出院2個月后因肺部嚴(yán)重感染死亡。1例患者自動出院1個月內(nèi)因多器官功能衰竭死亡。

2 討論

肺栓塞是心肺血管病中常見危急重癥，典型患者表現(xiàn)為“呼吸困難、胸痛、咯血”的肺梗死三聯(lián)征，典型者較易診斷，但典型患者發(fā)生率不足30%。臨床中多數(shù)患者常表現(xiàn)多樣、且不具有特異性[3]。癥狀的嚴(yán)重程度取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位以及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。本研究中腦出血患者發(fā)病后并發(fā)肺栓塞，更難以診斷，原發(fā)病多表現(xiàn)為構(gòu)音障礙、進(jìn)食困難、失語、偏癱，易合并抑郁、焦慮，出現(xiàn)肺栓塞并發(fā)癥時(shí)，癥狀常被掩蓋以致忽視，本研究中出現(xiàn)不明原因煩躁4例，予復(fù)查腦部影像學(xué)檢查并無新的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)，血?dú)夥治鎏崾据p度低氧血癥，D-二聚體明顯升高，下肢血管彩超提示深靜脈血栓形成，進(jìn)一步完善CTPA檢查提示肺動脈栓塞。腦出血患者多為老年患者，腦動脈易存在粥樣硬化、狹窄，腦部靜脈易發(fā)生血流回流障礙等，決定患者對一過性腦缺血缺氧的耐受性較差。另外，在急性肺血栓栓塞時(shí)，一些神經(jīng)體液因子如5-羥色胺等的激活，導(dǎo)致肺循環(huán)血管痙攣而出現(xiàn)血流動力學(xué)異常[4]。

本研究中，6例患者D-二聚體顯著升高，均超過35mg/L（0～1mg/L）。其中1例D-二聚體顯著升高患者無任何肺栓塞相關(guān)癥狀，完善下肢血管彩超提示深靜脈血栓，進(jìn)一步查CTPA提示肺栓塞。提示我們在臨床工作中，對于D-二聚體異常升高的腦出血患者及時(shí)完善下肢血管彩超檢查及CTPA檢查，排除肺栓塞。D-二聚體是纖維蛋白降解產(chǎn)物，其水平升高可靈敏地發(fā)現(xiàn)機(jī)體高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，在診斷血栓栓塞性疾病的靈敏度為95.0%，陰性預(yù)測值為99.0%，顯著升高可有效提示機(jī)體血栓形成可能[5]。D-二聚體正常多可排除急性肺栓塞和深靜脈血栓形成。臨床中引起D-二聚體升高的病因較多，如腫瘤、炎癥、出血、創(chuàng)傷、外科手術(shù)等，所以D-二聚體升高的陽性預(yù)測價(jià)值很低。測定血漿D-二聚體的主要價(jià)值在于排除急性肺栓塞。影像學(xué)檢查中CTPA具有無創(chuàng)、掃描時(shí)間短、圖像清晰、價(jià)格低廉的特點(diǎn)，可直觀判斷肺動脈栓塞的程度和形態(tài)以及累及的部位及范圍[6]。本研究中7例患者CTPA均提示不同程度的肺栓塞，反映CTPA具有較好的診斷價(jià)值，適合基層醫(yī)院開展腦出血并發(fā)肺栓塞的診斷。

腦出血急性期一旦并發(fā)肺動脈主干栓塞，病情變化非常兇險(xiǎn)，很快出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭，搶救的成功率極低，進(jìn)一步治療矛盾較大，溶栓和抗凝均會顯著提高腦出血加重的風(fēng)險(xiǎn)。有研究提示，在腦出血發(fā)病后第2天啟動抗凝治療的非對照研究表明，血栓栓塞性事件下降，而再出血并未增加。小樣本隨機(jī)試驗(yàn)提示在腦出血發(fā)病后第4天或第10天開始皮下注射小劑量肝素，與對照組相比，未能發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓發(fā)生率存在差異，亦未發(fā)現(xiàn)出血風(fēng)險(xiǎn)上升[7]。對于每一例患者來說還是需要權(quán)衡肺栓塞致死與出血風(fēng)險(xiǎn)。臨床中在病情允許和患者本人及家屬充分溝通，知情同意后給予抗凝治療是合適的選擇?？鼓齽┑膯訒r(shí)間及劑量選擇需個體化。本研究中4例患者均于并發(fā)肺栓塞確診后，經(jīng)醫(yī)患雙方充分溝通，患者家屬愿意接受可能出現(xiàn)的腦出血加重風(fēng)險(xiǎn)，遂予低分子肝素鈉針4 250U 1次/d皮下注射7～14d，后改為華法林規(guī)范抗凝治療3～6個月。4例患者血腫均無擴(kuò)大，復(fù)查CTPA均提示肺栓塞消失，肺栓塞相關(guān)癥狀亦緩解。這提示預(yù)防劑量的低分子肝素鈉針對腦出血急性期并發(fā)肺栓塞的治療可能是合理的。

盡管目前尚無有關(guān)腦出血急性期并發(fā)肺栓塞治療的高質(zhì)量循證證據(jù)，但一旦發(fā)生，病情兇險(xiǎn)，病死率高，臨床醫(yī)師應(yīng)及早識別，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，爭取積極的個體化抗栓治療。