吉 婷，陸 艷，王蘇雷，陳 暢，趙 楊

帕金森病( Parkinson’s disease，PD) 是中老年常見的一種神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，除運動癥狀外，非運動癥狀也常見。非運動癥狀包括神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、睡眠障礙、自主神經(jīng)功能障礙及感覺癥狀等，成為臨床研究的熱點。有報道，PD 病人流涎發(fā)生率為 32% ～74%［1］，流涎可能給PD 病人帶來較多生活和社會活動的不便，造成社交尷尬，從而對PD 病人的生活質(zhì)量、心理等方面產(chǎn)生消極作用。關于其發(fā)病機制，尚不明確。醫(yī)家不斷探索，見仁見智。孫淑蘭［2］認為口腔諸疾從脾論治?！端貑枴っ}度》云: “脾氣通于口，脾和則能知五谷矣”。脾失健運，濕濁熏蒸不化，盈溢于口?！峨y經(jīng)·三十四難》曰: “腎液為唾”。蘭茂璞［3］從腎陽虧虛理論，先天不足無以溫化水液。

趙楊系南京中醫(yī)藥大學教授，碩士和博士導師，從事臨床、教學活動及科研創(chuàng)新工作30 余年，擅于結(jié)合中醫(yī)藥診治PD，辨證施治，以溫腎養(yǎng)肝立論，融貫中西，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸跟師侍診，受益匪淺，現(xiàn)將趙楊教授治療PD流涎的經(jīng)驗歸納總結(jié)如下。

1 肝虛生風，口面失用

“肝藏血，心行之，人動則血運于諸經(jīng)，人靜則血歸于肝臟”，肝貯藏血液，與人體各部分生理活動皆有密切關系［4］。肝血充沛，則人體各臟腑組織得以潤養(yǎng)。反之，易出現(xiàn)眩暈、經(jīng)少、視力減退、肢麻等一系列臨床表現(xiàn)?！端貑枴ゐ粽摗分^: “肝主身之筋膜”。筋附著于骨，連接肌肉、關節(jié)，依賴肝血濡潤而致運動自如得當。若肝血虧虛，生源匱乏，血不養(yǎng)筋，筋脈拘急，肌肉運動失司，僵直不為所用。影響至面部、舌咽部等肌群，導致運動幅度明顯降低及自主運動減弱甚至缺失，吞咽不利，涎液清除障礙而致口腔聚集過多。外溢而出，不能自控?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩? “諸風掉眩，皆屬于肝”，趙楊教授認為肝易生風，主升主動。風邪善行而數(shù)變，且易與六淫諸邪相合為病?！端貑枴り庩枒蟠笳摗分^: “人年四十而陽氣自半也，起居衰矣”。PD 高發(fā)于65 歲以上中老年人群，且發(fā)病率隨著年齡增長而升高［5］。素體尚虛，臟腑功能減退，氣血生源不足。邪氣易乘虛入絡，痹阻面部氣血，無力運行，口面失用［6］，涎液盈溢而出。流涎癥狀一定程度上增加了PD 病人的心理負擔，社交、人際溝通及情感方面等不能體現(xiàn)自身價值，造成自我孤立，抑郁狀態(tài)凸顯［6］。趙楊教授提出流涎本在肝虛，肝主疏泄，氣機不調(diào)，郁結(jié)而生，臨床多表現(xiàn)為情志抑郁、胸脅或少腹脹痛等。涎液屬于津液，為各個臟腑組織存在及其分泌物，包括胃腸液、淚液、唾液等，維持人體的基本生命活動。臨床可見口角流涎、夜尿頻多等屬于“津液輸布失職”［7］，涎液為陰，肝為“剛臟”，疏泄暢達機體的津液輸布、全身氣機、情志的平衡。

2 腎虛失養(yǎng)，統(tǒng)攝無權(quán)

《難經(jīng)·三十四難》云: “腎液為唾”，涎唾同源。腎主藏精，受五臟六腑之精而藏之。先天之精為基礎，賴以后天之精以資助，且為機體發(fā)揮重要的生理效應。唾為腎精所化，中老年PD 病人，腎精匱乏，失于開闔之力［8］。腎氣不固，失于封藏，可致精氣流失，出現(xiàn)涎液溢出難收、小便頻數(shù)、滑精、早泄等臨床癥狀。腎為“水臟”，主五液，具有調(diào)節(jié)人體水液輸泄功能。陰液不足，陰損及陽，陽氣虛衰，腎陽溫煦、推動功能減退。人體水液輸布和排泄異常，打破體內(nèi)水液代謝平衡，涎液難以自控，蘊于口中，量多而溢。氣作為運動不息的細微物質(zhì)，推運機體的新陳代謝，滲透人體的生命過程。同時氣具有溫煦、防御、固攝、中介、氣化等作用。元氣作為生命活動的原動力，根源于腎?！吧谙忍欤L于后天”，腎貯藏元氣，PD 病人多為中老年人群，隨著疾病進展，日久元氣耗傷，五臟六腑精氣虧虛。氣機運動失調(diào)，則水液失去正常的潛藏，涎液無以收攝而異常增多?！峨s癥會心錄·口角流涎》云: “凡人夜臥之時，心靜神斂，則腎氣藏而廉泉穴閉。若老年腎陰虧而氣不攝舌下兩穴，寤寐皆開，側(cè)臥枕間，口角流涎，液不藏矣”，PD 病人多有夜間流涎加重。趙楊教授鑒于多年臨床經(jīng)驗及對PD 基本發(fā)病機制的見解，認為PD病人多存在陽氣虧虛之弊端［9］，以腎陽虛為主。陽氣不足，陰寒偏盛，四肢筋脈無以溫煦柔養(yǎng)出現(xiàn)功能逐漸減退，主要為運動遲緩、肌肉僵直拘攣等臨床表現(xiàn)。腎陽不足，命門火衰，故出現(xiàn)四肢不溫、面色白、畏寒怕冷、腰膝酸痛、小便清長，涎唾清稀等。陽氣虛損，氣化失權(quán)，涎唾上泛而不收?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分^: “諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”，因而腎陽虛的PD 病人涎液多清冷、透明稀薄。趙楊教授認為治則當溫補腎陽，用藥以性味多甘溫或咸溫，如益智仁、鹿茸、菟絲子等溫補腎陽之品。根據(jù)證候兼夾，臨床多予以配伍。

3 體 會

趙楊教授總結(jié)多年臨床診治經(jīng)驗，結(jié)合中醫(yī)藏象理論，認為PD 流涎癥狀與肝腎不足緊密關聯(lián)。主要以腎陽虛為本，肝血不足為標。溫腎陽，補肝血為根本治則，同時運用“三因治宜”的思維方式，施以辨證論治。趙楊教授以溫腎養(yǎng)肝為大法，擬方以肉蓯蓉為君，白芍為臣，益智仁、山藥為佐，鉤藤為使，臨證加減以治療PD 流涎癥狀。《本草匯言》: “養(yǎng)命門，滋腎氣，補精血之藥也”。肉蓯蓉為平補之劑，溫而不熱，補而不峻，對腎陽不足，精血虧虛尤宜，當為君藥。白芍歸肝脾經(jīng)，性味苦，微寒。《本草備要》: “補血，瀉肝，益脾，斂肝陰”。白芍亦可調(diào)肝氣，平肝陽，養(yǎng)肝陰之效。佐以益智仁下達于腎，補腎助陽，祛除下焦之寒，兼擅收澀，方可攝涎唾，不得外溢。兩者配伍一散一收，溫腎元、縮小便、澀精固氣之功愈加彰顯?！侗静菡? “山藥能健脾補虛，滋精固腎，治諸虛百損，療五勞七傷”。該藥性甘平，其功可補氣血陰陽，亦可補腎固精。鉤藤平肝熄風，為方中之使藥。

4 病案舉隅

病人，男，69 歲，2014-01-22 初診。因 “進展性左側(cè)肢體震顫5 年”至我院門診就診。病人5 年前無明顯誘因出現(xiàn)左上肢靜止性震顫，雙下肢易感乏力，行走不穩(wěn)，動作遲緩，飲水嗆咳，翻身困難。發(fā)現(xiàn)唾液增多，日間說話時明顯，夜間睡眠時常因流涎沾濕枕巾。外院診斷為帕金森病。平素服用美多芭( 250 mg，每日2次) 、金剛烷胺( 100 mg，每日 2 次) 、泰舒達( 50 mg，每日2 次) ，未予規(guī)律用藥，病情控制欠佳。之后病人逐漸出現(xiàn)左下肢震顫，流涎癥狀尤為明顯?？滔? 左上肢靜止性震顫，全身乏力不適，口角流涎，量多，質(zhì)清稀。小便正常，大便干結(jié)，夜寐欠佳。觀其舌脈，舌質(zhì)淡胖，苔白滑，脈沉遲。專科查體: 眼球活動正常，面具臉，左側(cè)肢體肌張力增高，對掌捏合動作欠協(xié)調(diào)，雙下肢叩地試驗尚可，左側(cè)偏差。前傾步態(tài)，有搖臂，后拉試驗( ±) 。趙楊教授辨證此案為顫病、肝腎虧虛證?？紤]病人以肢體震顫、日間?？诮橇飨讯蛔灾獮橹骺?。主張中西醫(yī)結(jié)合原則治療PD，建議調(diào)整抗PD 藥物:加量美多芭( 375 mg，每日2 次) 、金剛烷胺劑量頻次不變( 100 mg，每日2 次) ，同時予以中藥方劑補腎助陽，滋養(yǎng)肝血。具體藥物如下: 肉蓯蓉30 g，白芍20 g，益智仁20 g，淮山藥20 g，金櫻子15 g，鉤藤 15 g，烏藥6 g; 14 劑，水煎煮，30 mL，分早晚溫服。

二診: 2014-02-06。病人服上藥14 劑后流涎癥狀較前改善，日間流涎頻次較前減少，量仍多，質(zhì)清稀。夜間流涎似有減少，但仍沾濕枕巾。左上肢靜止性震顫、翻身困難、飲水嗆咳癥狀緩解。病人自訴仍乏力明顯，腰膝酸軟，畏寒怕冷，易出汗，動輒尤甚。予原方加減，烏藥加量至10 g，加用黃芪15 g、五味子10 g。14劑服法同前，未調(diào)整抗PD 藥物。

三診: 2014-02-20。病人自覺晝間流涎癥狀不顯，夜間流涎情況改善，量少不足以沾濕枕巾。諸癥改善，加減后守方6 個月以鞏固治療。調(diào)整抗PD 藥物: 美多芭( 250 mg，每日 2 次) 、金剛烷胺( 100 mg，每日 2次) 。

按語: 《證治準繩》云: “此病壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多”。隨著年齡增長，腎精日漸空虛，臟腑功能衰退。損其陰陽，氣血乏源，筋脈失養(yǎng)。病人為老年男性，年近七旬，肝腎不足，精血虧虛。肝血不足，血不養(yǎng)筋，無以濡養(yǎng)筋脈，肌群運動障礙而涎液難止。發(fā)病日久，腎陽漸損，溫煦不行，無力氣化而涎液外溢。趙楊教授認為本證主要為肝血虛、腎陽虛，治則宜溫腎養(yǎng)肝，收澀止涎。方中重用辛溫，主歸肝腎之品，肝血得充養(yǎng)，腎陽得溫補，則涎液方可止。病人隨診6 個月，期間抗帕金森藥物未做調(diào)整，中藥守方繼進，病人及家人訴日夜減流涎癥狀改善明顯，病人自覺震顫及運動遲緩癥狀較前有所改善，專科查體未見明顯變化，積極隨訪。