張 滕，邵 巖

糖尿病性神經(jīng)病變主要由微血管病變及山梨醇旁路代謝增強(qiáng)引起山梨醇增多等所致，其病變部位以周圍神經(jīng)最為常見，通常為對(duì)稱性，下肢較上肢嚴(yán)重，病情進(jìn)展緩慢。臨床上先出現(xiàn)肢端感覺異常，分布如襪子或手套狀，伴麻木、針刺、灼熱或如踏棉墊感，有時(shí)伴痛覺過敏。隨后有肢痛，呈隱痛、刺痛或燒灼樣感，夜間及寒冷季節(jié)加重。后期可有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累，出現(xiàn)肌張力減弱，甚至肌萎縮和癱瘓。糖尿病周圍神經(jīng)病變( DPN) 為糖尿病常見的慢性并發(fā)癥，有研究發(fā)現(xiàn)，高達(dá)61.8%的2 型糖尿病合并神經(jīng)病變，四肢末端對(duì)稱性感覺異常最常見，對(duì)生活質(zhì)量有嚴(yán)重影響［1］。因此，早期發(fā)現(xiàn)DPN 并盡早給予糖尿病病人正確的足部護(hù)理教育，防患于未然，避免其因足部溫度覺、痛覺等減退而導(dǎo)致足部潰瘍、壞疽，甚至截肢。DPN 的臨床癥狀出現(xiàn)前，電生理檢查已可發(fā)現(xiàn)其感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的減慢。當(dāng)前DPN 的各種診斷篩查的主要手段有涼溫覺、10 g 單纖維尼龍絲檢查( SWME) 、痛覺及跟腱反射、肌電圖等。上述檢查側(cè)重點(diǎn)不盡相同，總的來說，優(yōu)勢(shì)在于操作簡(jiǎn)單易行，而檢查結(jié)果的精確性、客觀性及可重復(fù)性相對(duì)較差，且肌電圖屬于有創(chuàng)性檢查，病人不易接受，可重復(fù)性更差。近年來，震動(dòng)感覺閾值檢查( vibration perception thresholds test，VPT) 迅速發(fā)展，成為當(dāng)前評(píng)價(jià)和臨床診斷DPN 的重要手段之一。從VPT 和其他篩查手段的一致性分析可以看出，SWME 異常，但 VPT 正常的比例較少，VPT 比 SWME檢查更敏感，也可以作為周圍神經(jīng)病變常用的篩查方式。VPT 與SWME 、溫度覺檢查等篩查手段明顯相關(guān)，但是各篩查手段的異常比例差異較大，相關(guān)系數(shù)較低，表明VPT 也是周圍神經(jīng)病變的重要篩查手段［2］。VPT 的優(yōu)勢(shì)在于非侵入性、數(shù)據(jù)可量化性、客觀性、可重復(fù)性強(qiáng)，且操作便捷，與傳統(tǒng)的神經(jīng)電生理檢查相比，更適合應(yīng)用于臨床工作中對(duì)DPN 病人感覺神經(jīng)功能的觀察和監(jiān)測(cè)，是進(jìn)行DPN 篩查、縱向研究和判斷療效的一個(gè)良好手段。

1 VPT 在DPN 篩查和診斷中的應(yīng)用

徐冬巖等［3］依據(jù)下肢感覺是否異常，對(duì)333 例2型糖尿病病人進(jìn)行分組對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，在無任何感覺異常的病人中，71%已出現(xiàn)閾值升高，提示應(yīng)用數(shù)字振動(dòng)感覺檢查儀，可早期發(fā)現(xiàn)老年糖尿病病人DPN 的存在，為早期診斷、預(yù)防糖尿病足提供依據(jù)。而DPN 病情隱匿，VPT 檢查儀是診斷DPN 的敏感和重要手段，可作為老年糖尿病病人DPN 的亞臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，大大提高DPN 的檢出率。許艷玲［4］將200 例糖尿病病人根據(jù)是否發(fā)生外周神經(jīng)病變狀況分為觀察組( 發(fā)生)與對(duì)照組( 未發(fā)生) ，每組100 例。采用神經(jīng)傳導(dǎo)感應(yīng)( NVC) 和震動(dòng)感覺閾值給予雙向診斷和篩查，比較兩組診斷效果。結(jié)果觀察組振動(dòng)感覺閾值及神經(jīng)傳導(dǎo)感應(yīng)異常檢出率分別為87.00%、64.00%，明顯高于對(duì)照組的54.00%、36.00%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＜0.05) 。觀察組振動(dòng)感覺閾值異常檢出率明顯高于神經(jīng)傳導(dǎo)感應(yīng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＜0.05) ; 對(duì)照組振動(dòng)感覺閾值異常檢出率明顯高于神經(jīng)傳導(dǎo)感應(yīng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＜0.05) 。孫正凱等［5］選擇新確診 2型糖尿病病人80 例，均行足部VPT 檢查及神經(jīng)肌電圖的神經(jīng)傳導(dǎo)速度( NCV) 檢查，以NCV 為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算兩種檢查方法對(duì)DPN 的診斷率，計(jì)算VPT 檢查的敏感性、特異性、Youden 指數(shù)及 Kappa 值。結(jié)果顯示 ，VPT 、NCV 對(duì) DPN 的 診 斷 率 分 別 為 3 3 . 7 5 % 、36.25%，兩種方法對(duì)DPN 的診斷率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué) 意 義 ( P ＞ 0 . 0 5 ) 。VPT 診 斷 DPN 的 敏 感 性 為85.19%，特異性為 88. 68%，Youden 指數(shù)為 0. 7387，Kappa 值為 0.725。VPT 與 NCV 診斷 DPN 具有較好的一致性，可用于 DPN 病變?cè)缙诘暮Y查。盧天孟［6］對(duì)200 例2 型糖尿病的病人均行 VPT、溫度覺檢查、SWME、128 Hz 振動(dòng)覺檢查，提示 VPT 在 DPN 的篩查中具有較好的臨床價(jià)值，可作為該疾病的一線篩查手段。

2 VPT 在DPN 療效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用

趙春艷等［7］將200 例糖尿病周圍神經(jīng)病變病人隨機(jī)分為兩組，治療組( 100例) 給予苦碟子注射液和α-硫辛酸靜脈輸注、穴位注射甲鈷胺及中藥泡腳治療;對(duì)照組( 100 例) 給予甲鈷胺和α-硫辛酸靜脈輸注治療。兩組療程均為15 d。觀察兩組治療效果及治療前后腓總神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、脛后震動(dòng)感覺閾值變化情況。結(jié)果顯示，治療組顯效率明顯高于對(duì)照組( P ＜0.05) ;兩組治療后腓總神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、脛后神經(jīng)震動(dòng)感覺閾值均顯著下降( P ＜0.05) ，且治療組下降更顯著( P ＜0.05) 。陳威妮等［8］觀察當(dāng)歸四逆湯對(duì) DPN 病人震動(dòng)感覺閾值的影響，將DPN 病人隨機(jī)分為對(duì)照組( 30例) 與觀察組( 30 例) ，兩組均采用彌可保( 甲鈷胺片)作為基礎(chǔ)治療，觀察組加用當(dāng)歸四逆湯治療。治療4周后，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，震動(dòng)感覺閾值較對(duì)照組明顯改善。區(qū)覺璋等［9］分析桂哌齊特聯(lián)合甲鈷胺對(duì)DPN 神經(jīng)傳導(dǎo)速度、震動(dòng)感覺閾值及血清指標(biāo)的影響的研究發(fā)現(xiàn)，治療2 周后，采用數(shù)字震動(dòng)感覺閾值檢查儀檢測(cè)兩組雙足第一跖骨關(guān)節(jié)震動(dòng)感覺閾值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＜0.05) 。何柏林［10］發(fā)現(xiàn)采用踝肱指數(shù)( ABI) 與VPT 檢測(cè)，可提高早期糖尿病足的檢出率，為臨床診斷與治療提供指導(dǎo)。黃金丁等［11］研究發(fā)現(xiàn)，木丹顆粒聯(lián)合中藥浸泡治療對(duì)DPN 病人的震動(dòng)感覺閾值有明顯改善。張?jiān)葡迹?2］應(yīng)用數(shù)字感覺震動(dòng)閾值對(duì)DPN 病人進(jìn)行評(píng)價(jià)，比較藥物干預(yù)治療前和治療后數(shù)字感覺震動(dòng)閾值的變化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，VPT在糖尿病周圍神經(jīng)病變的療效評(píng)價(jià)中具有重要價(jià)值。

3 評(píng)價(jià)與展望

DPN 是糖尿病常見并發(fā)癥，是糖尿病足潰瘍發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素之一。從病理生理角度，糖尿病對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損害從有髓和無髓小神經(jīng)纖維開始，引起相應(yīng)疼痛和溫度覺減退，并有交感神經(jīng)障礙引起的局部充血，隨后髓大神經(jīng)纖維受到損傷，從而引起震動(dòng)感覺減退。感覺閾值定量檢查儀是一種簡(jiǎn)單、無創(chuàng)的神經(jīng)功能檢測(cè)儀器，是采用數(shù)字震動(dòng)感覺閾值檢查儀，對(duì)雙足拇趾末關(guān)節(jié)背面及雙足內(nèi)踝進(jìn)行測(cè)試，振動(dòng)鈕的振幅隨著電流的增強(qiáng)而增大，讀出被檢者有所感知時(shí)的伏特?cái)?shù) ( 0 ～50 V) ，通過3 次測(cè)試，得出平均值，是對(duì)糖尿病深感覺的神經(jīng)定量檢查，＜15 V 提示無明顯DPN; 16～20 V 提示已存在DPN，并有發(fā)生神經(jīng)性潰瘍的中度風(fēng)險(xiǎn); ＞25 V，提示已存在嚴(yán)重的DPN，并有發(fā)生神經(jīng)性潰瘍的高度風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)病變發(fā)展到后期，大、小神經(jīng)纖維都將受累，數(shù)字震動(dòng)感覺閾值也隨著年齡和病程的增長(zhǎng)而增加。此種方法具有客觀性、可量化性、非侵入性和可靠性。目前在國(guó)際上已得到廣泛認(rèn)可，并應(yīng)用于DPN 的臨床診斷中，能對(duì)震動(dòng)深感覺進(jìn)行量化分析，穩(wěn)定地評(píng)價(jià)DPN 的程度，并預(yù)測(cè)糖尿病足發(fā)生的危險(xiǎn)性，還可以評(píng)估DPN 藥物治療的效果。因此，感覺閾值測(cè)定儀為DPN 的早期診斷、療效評(píng)價(jià)和預(yù)測(cè)糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)提供了一種良好手段，具有廣泛而良好的臨床應(yīng)用前景。