肺動(dòng)脈高壓是一類以肺血管阻力進(jìn)行性升高為主要特征，進(jìn)而出現(xiàn)右心室肥厚擴(kuò)張的惡性心血管疾病，其發(fā)病率、致殘率及病死率高，導(dǎo)致難治性右心力衰竭[1]。西醫(yī)治療藥物不良反應(yīng)較多，且對(duì)全因死亡率無明顯改善[2]，中醫(yī)藥在肺動(dòng)脈高壓治療方面顯示有一定療效。目前本病主要從瀉肺化瘀[3]、補(bǔ)肺活血[4-5]、補(bǔ)腎活血祛痰[6]等方面進(jìn)行中醫(yī)治療。徐浩教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出肺動(dòng)脈高壓的主要癥狀為進(jìn)行性活動(dòng)后氣短，其次為疲勞、乏力、運(yùn)動(dòng)耐量減少、暈厥等，其基本病機(jī)為大氣下陷，提出在病證結(jié)合基礎(chǔ)上選用升陷湯加味治療肺動(dòng)脈高壓，較單純從肺、心論治療效更佳。

1 大氣功能及病理變化

大氣一詞首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·五味第五十六》[7]提出：“谷始入于胃，……，其大氣之摶而不行者，積于胸中，命曰氣海?！焙笫泪t(yī)家多有發(fā)揮，明代醫(yī)家孫一奎認(rèn)為大氣即宗氣：“人與天地生生不息者，皆一氣之流行爾，是氣也，居于身中名曰宗氣，又曰大氣?！盵8]明末清初醫(yī)家喻嘉言發(fā)展大氣理論，但其所言大氣并非宗氣。民國名醫(yī)張錫純深考《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為大氣即宗氣，是“以元?dú)鉃楦荆运戎畾鉃轲B(yǎng)料，以胸中之地為宅窟”[9]的一種推動(dòng)心肺功能的原動(dòng)力，不僅具有“撐持全身，振作精神及心思腦力、官骸動(dòng)作”作用，且能貫心脈以行氣血，走息道以司呼吸，為全身諸氣及周身血脈之綱領(lǐng)。近代學(xué)者總結(jié)宗氣的生理功能為7個(gè)方面[10]。筆者認(rèn)為大氣即宗氣，宗心肺而主燮理，是心與肺、氣與血相互聯(lián)系、相互協(xié)調(diào)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

大氣為病有虛有實(shí)[11]，反映在肺動(dòng)脈高壓主要為因虛而致的心肺功能不全，根據(jù)程度分為“宗氣不足證”和“大氣下陷證”，除一般氣虛、氣陷癥狀外，臨床可見上焦心肺主呼吸、行氣血功能失常。在肺可見動(dòng)則氣喘，外內(nèi)之氣不相接續(xù)等癥狀；在心主要表現(xiàn)為血脈運(yùn)行不暢，《靈樞·刺節(jié)真邪第七十五》云“宗氣不下，脈中之血，凝而留止”，出現(xiàn)胸痛、心悸、失眠、發(fā)紺等癥狀，且易因虛致實(shí)，產(chǎn)生瘀血、水飲等病理產(chǎn)物，形成本虛標(biāo)實(shí)之證。

2 大氣下陷與肺動(dòng)脈高壓的關(guān)系

肺動(dòng)脈高壓既是一個(gè)獨(dú)立疾病，也可繼發(fā)于慢性阻塞性肺疾病等其他疾病。肺動(dòng)脈高壓本身無特異性臨床表現(xiàn)，常見的首發(fā)癥狀是活動(dòng)后氣短、乏力，其他癥狀有胸痛、咯血、眩暈或暈厥、干咳[12]，臨床表現(xiàn)與張錫純記載“大氣下陷證”之“胸中氣短”“有似乎喘”“紫紺”“昏厥”等頗為相似。楊燕等[13]對(duì)宗氣不足及宗氣下陷醫(yī)案進(jìn)行分析，結(jié)果示宗氣為病，主要癥狀為氣短，動(dòng)則加重、甚則氣喘，常見并發(fā)癥為心肺氣血運(yùn)行不暢諸癥。房玉濤等[14]總結(jié)《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所載26則大氣下陷證醫(yī)案，認(rèn)為其發(fā)病年齡偏年輕、病情較重、易誤治、死亡率偏高等特點(diǎn)與肺動(dòng)脈高壓發(fā)病過程、預(yù)后亦極為相似。房玉濤等[15]分析52例肺動(dòng)脈高壓病人中醫(yī)證型，結(jié)果示出現(xiàn)比例最高的為大氣下陷證(96.2%)。

人出生之后，臍下元?dú)鉂u充，息息上達(dá)，依賴后天水谷之氣和自然界輕清之氣滋養(yǎng)，胸中大氣充實(shí)，“撐持全身，振作精神”，貫心脈以行氣血，走息道以司呼吸。大氣虛極不能堅(jiān)守其位而下陷于中下焦，發(fā)為“大氣下陷證”，大氣下陷而失其位，心思腦力失充，外內(nèi)之氣不相接續(xù)，故見乏力、動(dòng)則氣喘、精神昏聵。張錫純描述，“氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或氣息將停，危在頃刻。其兼證，或寒熱往來，或咽干作渴，或滿悶怔忡，或神昏健忘，種種病狀，誠難悉數(shù)。其脈象沉遲微弱，關(guān)前尤甚。其劇者，或六脈不全，或參伍不調(diào)”。病程日久或病勢較重，“其人即呼吸頓停，昏然罔覺”，劇者可見暈厥或危及生命。

3 益氣升陷法治療肺動(dòng)脈高壓

徐浩教授認(rèn)為肺動(dòng)脈高壓的基本病機(jī)為大氣下陷，隨著病程進(jìn)展出現(xiàn)瘀血、水飲、陽虛、陰虛等兼夾證候。治療方面，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“定其氣血，各守其鄉(xiāng)，血實(shí)宜決之，氣虛宜掣引之?！毙旌平淌谠诓∽C結(jié)合辨證指導(dǎo)下，常以升陷湯加味，益氣升陷、活血化瘀治療肺動(dòng)脈高壓。升陷湯為張錫純治療大氣下陷證主方，重用黃芪為君藥，氣虛得此可補(bǔ)，氣陷得此可升，張錫純謂黃芪“性溫，味微甘，能補(bǔ)氣，兼能升氣，善治胸中大氣(即宗氣，為肺葉闟辟之原動(dòng)力)下陷”；并佐滋陰清熱知母，制黃芪之溫燥；柴胡、升麻、桔梗皆為升藥，大氣居于胸中，陷于下焦，柴胡稟少陽生發(fā)之氣引大氣自左上升，升麻入陽明引大氣自右上升，桔梗載諸藥上達(dá)胸中，3藥同用，助其升發(fā)之機(jī)，舉其下陷之陽，使氣復(fù)歸于正位。原方黃芪與知母比例為2∶1，張錫純謂“(知母)與黃芪等分并用，即分毫不覺涼熱”，根據(jù)病人陰陽虛實(shí)情況調(diào)整比例，徐浩教授遣用黃芪初始劑量一般為30 g，知母10～20 g。若氣分虛極可加人參以滋大氣之源，山萸肉以斂大氣之耗散；少腹下墜作痛、活動(dòng)后氣短較重者加強(qiáng)升提力度，加重升麻用量。張錫純將宗氣理論指導(dǎo)臨床推上高峰，但其對(duì)宗氣論述偏于“司呼吸之樞機(jī)”方面，對(duì)宗氣“貫心脈以行氣血”論述和應(yīng)用較少。肺動(dòng)脈高壓大氣下陷證常合并血瘀證，證素研究提示血瘀證在本病中普遍存在[16]，徐浩教授每于升陷湯中視血瘀程度酌情加活血藥物。陳可冀[17]將35種常用活血化瘀藥物按作用強(qiáng)度分為破血、活血及和血三類，血瘀重者加三棱、莪術(shù)、桃仁等破血類藥物破血消瘀；其次可用益母草、三七等活血類藥物活血行血，益母草活血利水，尤適用于肺動(dòng)脈高壓伴水腫；血瘀不甚者可用丹參養(yǎng)血和血。病情發(fā)展至后期常合并心力衰竭，可見活動(dòng)后氣短加重，動(dòng)則汗出，雙下肢可凹性水腫，此時(shí)應(yīng)酌加山萸肉收斂固脫，防止元?dú)鉁o散，張錫純謂山萸肉“味酸性溫，大能收斂元?dú)?，振作精神，固澀滑脫，因得木氣最厚，收斂之中兼具條暢之性……且斂正氣而不斂邪氣?！比羝㈥柌蛔?，濕氣內(nèi)生，可加黨參、白術(shù)、茯苓等健脾益氣。水腫者加利水之品如益母草、桑白皮，或合防己茯苓湯、五皮飲。水腫病人水液不循常道，外溢肌膚，不歸其位，且病人常長期服用利尿藥，陰液受損，若見口干、盜汗等陰虛癥狀，合生脈飲益氣養(yǎng)陰。

4 驗(yàn)案舉隅

病人，女，78歲，2018年3月20日因“活動(dòng)后胸悶氣短5年，加重伴乏力1月余”入院。病人5年前診斷為“慢性心力衰竭，肺動(dòng)脈高壓”，1月前因氣候變化出現(xiàn)乏力，活動(dòng)后胸悶氣短，2月23日超聲心動(dòng)圖示：左心房、右心增大，右心室(RV)39 mm，右心房(RA)74×72 mm，左心房(LA)47 mm，估測肺動(dòng)脈收縮壓約59 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，B型鈉尿肽(BNP)1 168 pg/mL。刻下癥見：精神倦怠、乏力，平地行走10 m即出現(xiàn)胸悶氣短、心前區(qū)壓榨感，休息10～30 min可緩解，雙下肢輕度可凹性水腫，畏寒喜暖，動(dòng)則汗出，納可，眠差，二便調(diào)。脈滑，舌淡暗苔白微黃。治以張錫純升陷湯加味：生黃芪30 g，知母10 g，升麻10 g，柴胡10 g，桔梗10 g，益母草30 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，大腹皮15 g，防己10 g，茯苓30 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。3月29日(出院前)，病人精神好轉(zhuǎn)，活動(dòng)耐力較前增加，咳嗽，舌脈大致同前，復(fù)查超聲心動(dòng)圖，RV 36 mm，RA 66×76 mm，LA 45 mm，估測肺動(dòng)脈收縮壓約52 mmHg，BNP 631.9 pg/mL。上方加黃芩10 g、桑白皮15 g，瀉肺利水。14劑，水煎服。三診(2018-04-16)：病人精神佳，胸悶短氣好轉(zhuǎn)，可步行20 m，仍自汗、盜汗，脈滑，舌淡暗。上方加黨參20 g、麥冬15 g、五味子10 g，益氣養(yǎng)陰。14劑，水煎服。四診(2018-05-02)：病人自覺胸悶乏力明顯好轉(zhuǎn)，汗出好轉(zhuǎn)，納眠可，二便調(diào)，脈滑，舌淡暗苔薄白。上方去莪術(shù)、黃芩，加肉桂5 g(后下)、山萸肉30 g，補(bǔ)益腎陽，兼收浮火。14劑，水煎服。2018年5月30日隨訪，病人訴體力可，日常活動(dòng)基本不受限，活動(dòng)量大可見胸悶乏力，余無明顯不適，復(fù)查超聲心動(dòng)圖，RV 31mm，RA 62×77 mm，LA 40 mm，估測肺動(dòng)脈收縮壓約45 mmHg。

按：該病人大氣下陷，大氣司呼吸功能失調(diào)，故動(dòng)則氣喘、乏力、咳嗽；行氣血功能失常，故胸悶、心前區(qū)壓榨感。氣血不行，瘀血內(nèi)生，水液內(nèi)停，可見脈滑促，舌淡暗苔白微黃。四診合參，為大氣下陷，血瘀水停證。予以升陷湯加味，以達(dá)益氣升陷、活血利水之功。通過服用此方，病人肺動(dòng)脈高壓和心力衰竭癥狀得以控制，肺動(dòng)脈收縮壓和心力衰竭指標(biāo)皆有好轉(zhuǎn)，維持較高的生活質(zhì)量。

5 小 結(jié)

宗氣理論用于心肺疾病有明確的理論基礎(chǔ)，升陷湯用于多種慢性虛衰性疾病[18]，但宗氣辨證應(yīng)用尚不普遍，究其原因，宗氣是一個(gè)較抽象概念，其實(shí)質(zhì)難以明確，且宗氣不足、大氣下陷與現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科辨證體系相比，較難形成整套治法方藥體系。片面追求現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式和方法驗(yàn)證中醫(yī)理論，易阻礙中醫(yī)理論實(shí)踐于臨床，淡化中醫(yī)理論指導(dǎo)臨床的實(shí)際意義。采用病證結(jié)合辨證方法，不僅對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后有清晰認(rèn)識(shí)，對(duì)宗氣理論應(yīng)用更加可行。從大氣下陷論治肺動(dòng)脈高壓尚屬經(jīng)驗(yàn)總結(jié)階段，有待今后進(jìn)一步驗(yàn)證。