孫楓原,王俊男,程志遠,馮豪雙,徐 拯
目前,全世界范圍內(nèi)的生命科學研究廣泛開展,研究成果頗豐,但如何將領(lǐng)域最新進展向臨床醫(yī)學轉(zhuǎn)化,更多的需要對于臨床試驗的支持。美國的醫(yī)學科研方面可以在大多數(shù)領(lǐng)域代表全球最高水平,這與其對基礎(chǔ)醫(yī)學的高度重視相關(guān),也取決于其診療與研究成果轉(zhuǎn)化的管理理念和制度。作者就美國各大醫(yī)療機構(gòu)對臨床研究的管理模式進行探討,從而挖掘我國醫(yī)院及其他醫(yī)療科研管理機構(gòu)可借鑒的經(jīng)驗做法,以提升我國臨床研究管理的標準化和高效化。
美國國立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health,NIH)作為美國的官方醫(yī)學科研機構(gòu),在世界各大科研機構(gòu)中名列前茅。它的職能在于科研與管理,不僅在科研方面優(yōu)勢明顯,同時它也通過基金等方式實現(xiàn)對美國科研領(lǐng)域的資源分配的調(diào)控,其資源分配通常會傾斜向醫(yī)學的相對熱門、重要和具有潛力的領(lǐng)域[1]。
1.1 管理思路 NIH對臨床研究尤其重視,體現(xiàn)在:①重視“轉(zhuǎn)化醫(yī)學”:NIH于20世紀末提出了“轉(zhuǎn)化醫(yī)學”的概念,以緩解新興科技向臨床治療轉(zhuǎn)化困難的現(xiàn)狀[2],搭建由基礎(chǔ)研究通向藥物研發(fā)、臨床及公共衛(wèi)生的橋梁,使研究成果盡早用于臨床和公共衛(wèi)生實踐[3]。②重視臨床價值:NIH對所資助基金項目的要求是以其臨床應(yīng)用價值為導向的[4]。
1.2 實施特色 NIH對臨床研究的管理特點[1]在于:①資助基金計劃性強,每年度的資助方向重點以及經(jīng)費分配往往迅速確定;②針對性強,重視影響范圍廣、對社會危害大的、臨床需求矛盾突出的常見病與多發(fā)病,并且適當傾斜于特定人群的多發(fā)病和罕見遺傳?。虎叟c時俱進,資助一些急需解決的醫(yī)學問題,并且對疾病的預防資助力度大。另外,院外院內(nèi)相互結(jié)合共同研究是NIH的特色之一[5],NIH資助了國內(nèi)外2 000多個研究機構(gòu)進行科研和人才培養(yǎng),同時也支持了NIH內(nèi)部的研究項目。
1.3 實施策略 NIH對臨床研究的管理優(yōu)勢在于:①依托研究型醫(yī)院:NIH有全球領(lǐng)先的臨床研究型醫(yī)院,集中了大量的少見病、罕見病病例[6],擁有極大的資源優(yōu)勢。當前,該中心為其所有患者制定研究計劃,承接了1 500余項前期研究項目,仍是開展新型診療方法并總結(jié)制訂臨床規(guī)范的重要基地。②院內(nèi)研究室管理制度:NIH采用實驗室主管(Chief)制度,又稱獨立研究人(principle investigator,PI)負責制[4],分別依據(jù)PI和項目經(jīng)費成本核算實行人力和財力的資源分配,進一步實現(xiàn)醫(yī)療科研資源高效利用。而在NIH,PI往往由既做臨床工作又做科研工作的臨床科學家擔任。他們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)實際需求,再聯(lián)合研究人員共同進行基礎(chǔ)研究,使得基礎(chǔ)研究與臨床需求的針對性更強,轉(zhuǎn)化也更快。③數(shù)字化建設(shè)制度:臨床與科研的資源信息化可以更加高效地整合與利用資源,減少資源的遺失或浪費。NIH采用目前國際上最具影響力的醫(yī)療系統(tǒng)標準HL7(Health Level Seven)[5],它以協(xié)議的形式使不同來源的數(shù)據(jù)規(guī)范化和標準化,使得臨床研究數(shù)據(jù)能夠與其他數(shù)據(jù)如檢查和行政管理等各類研究數(shù)據(jù)規(guī)范化交流。而我國目前的臨床與各類研究數(shù)據(jù)的標準化、規(guī)范化程度不高,導致數(shù)據(jù)交流交換成本太高,造成資源的浪費[7]。
臨床研究領(lǐng)域,我國發(fā)展仍不充分。2014年,我國的臨床研究數(shù)量排名前10的醫(yī)院在ClinicalTrials網(wǎng)站的注冊量平均157個,僅達到美國的5.7%,而我國最高的中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院達到了255個,僅為美國最高的克利夫蘭診所(5 059個)的5.04%[7]。基于此差距,我們尚需深刻學習美國一流的臨床研究醫(yī)院的研究模式。以美國麻省總醫(yī)院為重點,介紹美國一流醫(yī)院在臨床研究方面的管理經(jīng)驗。
2.1 麻省總醫(yī)院的管理特色 麻省總醫(yī)院在基礎(chǔ)研究與創(chuàng)新應(yīng)用于臨床實踐的轉(zhuǎn)化中一直表現(xiàn)出色。一方面,該院的研究經(jīng)費投入居美國之首[8];另一方面,這也與麻省總醫(yī)院重視研究成果應(yīng)用于臨床實踐的轉(zhuǎn)化是分不開的[9]。
2.1.1 注重臨床實力的提升 麻省總醫(yī)院的基礎(chǔ)研究首先基于其豐富的臨床實踐。該院的臨床實力在全美甚至世界范圍內(nèi)具有領(lǐng)先性[10];并且麻省總醫(yī)院收治的患者多為疑難重癥,集中了豐富的病例資源以及強大的臨床實力,成為科學研究的良好基礎(chǔ)和資源優(yōu)勢。
2.1.2 臨床研究項目資助支持 麻省總醫(yī)院的研究投入也居領(lǐng)先水平,其資金來源主要有NIH、各種基金會、捐贈和醫(yī)院自籌等[9]。
2.1.3 科研人才團隊建設(shè) 麻省總醫(yī)院有科研人員近6 000多人,占全部工作人員的26%之多,其中包括1 500多名臨床科學家(大部分同時是醫(yī)生),另外有3 600多名研究支持人員[10]。麻省總醫(yī)院的人才團隊建設(shè)注重以優(yōu)厚的待遇激勵科研人員,該院對科研人員實行“按勞分配”的原則,即實際付出的工作量多者獲得薪酬多,實行相應(yīng)的激勵制度調(diào)動積極性[7]。
2.1.4 臨床研究上注重多科合作 基礎(chǔ)與臨床合作,醫(yī)學與工科合作。目前,麻省總醫(yī)院的科學研究機構(gòu)不同于傳統(tǒng)的組織架構(gòu),而是以研究主題為依據(jù)進行劃分,其目的就是便于各個學科、各個領(lǐng)域的人才合作推動研究的進展[10]。
2.1.5 從臨床教學中拓寬思路 麻省總醫(yī)院承擔了哈佛醫(yī)學院的部分教學任務(wù),成為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)務(wù)、科研、衛(wèi)生工作者輸出基地。該院培育的學員同時也是支持和推動其臨床和科研實踐、創(chuàng)新的力量之一。并且,來自一線的各類人員能夠在學習過程中將臨床研究的應(yīng)用價值推向最大化。
2.2 梅奧診所的管理特色 梅奧診所(MAYO CLINIC)作為在美國甚至全球有著極高影響力的醫(yī)療機構(gòu),在轉(zhuǎn)化醫(yī)學領(lǐng)域也有很多成果,這與其在臨床研究管理的先進經(jīng)驗是分不開的。
2.2.1 突出的價值觀要求 梅奧診所一直保持著它的教會性質(zhì)。在人才招聘中十分突出奉獻精神的重要性,要求將醫(yī)療奉為終身的事業(yè)而不僅是一個職業(yè)。這與美國其他醫(yī)院的市場化不同,反倒與中國對醫(yī)生的要求相近。這種設(shè)計能增強團隊的整體主觀能動性。
2.2.2 重視臨床研究的良性競爭 梅奧診所的創(chuàng)始者曾提出了“非正式群體”的概念,認為“在正式組織中存在著自發(fā)形成的非正式群體,它對內(nèi)在于節(jié)制和控制其成員的行為,對外則保護其成員,因而往往具有相當強的群體利益觀念驅(qū)動”[11]。在臨床研究中,此類現(xiàn)象局限各團隊的資源共享,廣泛影響著合理的研究合作。梅奧診所從創(chuàng)造良好的團結(jié)氛圍,整合醫(yī)療資源入手,引導“非正式群體”從“不良競爭”走向合作,因此能顯著提高臨床研究的效率。
2.2.3 重視臨床科研人才的平等與合作 梅奧診所提出了綜合性協(xié)作醫(yī)療,即通過團隊協(xié)作為患者提供更全面更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),而這一制度同樣也貫徹在其臨床科研之中。與大部分醫(yī)療機構(gòu)宣傳優(yōu)秀份子、突出典型的做法不同,梅奧診所不推崇“明星效應(yīng)”,淡化個人成就,強調(diào)團隊的集體榮譽,忌諱團隊中的不平等關(guān)系。注重團隊成員的交流溝通,在制度上賦予了成員的提問與異議的權(quán)利,以及回答他人的義務(wù)。同時梅奧診所還實行崗位“輪換制”及“工資制”[12],更大程度上保證人員平等,促進團隊合作。
2.2.4 基于醫(yī)學教育的人才儲備 梅奧診所下設(shè)有梅奧醫(yī)學院作為其重要的人才來源。研究生醫(yī)學教育項目培養(yǎng)遍布在梅奧診所的科研項目中。梅奧醫(yī)學院80%的學生發(fā)表了超過全美平均水平兩倍的文章[13]。如此優(yōu)質(zhì)的人才來源是其轉(zhuǎn)化醫(yī)學發(fā)展的有生力量。
2.2.5 重點發(fā)展優(yōu)勢科室 較高的診療水平與臨床科研是相互促進、相互依托的關(guān)系。根據(jù)“U.S.News&WorldReport” 2012到2013年數(shù)據(jù)顯示,梅奧診所在糖尿病及內(nèi)分泌科、消化科和婦產(chǎn)科排名美國第一[13]。
2.2.6 以患者需求為目的的創(chuàng)新 梅奧診所的研究團隊重視以患者需求為目的的創(chuàng)新,并為此設(shè)立了SPARC實驗室(See,Plan,Act,Refine,Communicate Lab)即后來的梅奧創(chuàng)新中心。梅奧創(chuàng)新中心圍繞4個平臺構(gòu)架而成:梅奧的臨床實踐、相互關(guān)聯(lián)的護理、醫(yī)療和健康以及創(chuàng)新加速器[14],是梅奧診所臨床研究的重要支撐。
3.1 臨床研究資助
3.1.1 加強對臨床研究的集中支持 我國的生命科學研究發(fā)展迅速,但開創(chuàng)性的成果不多,在國際范圍內(nèi)領(lǐng)跑的領(lǐng)域較少,對各類重要疾病和突發(fā)疾病的研究深度和應(yīng)對能力仍缺乏[5]。對于基礎(chǔ)研究的臨床應(yīng)用價值的評估重視程度不高。這與“轉(zhuǎn)化醫(yī)學”和臨床研究發(fā)展交織不充分息息相關(guān)[15]。加強對臨床研究的集中支持,應(yīng)該是同時包括廣泛的和專項的基金支持,如增加廣泛基金中對轉(zhuǎn)化醫(yī)學的支持力度,增設(shè)專項于轉(zhuǎn)化醫(yī)學的相關(guān)基金等。
3.1.2 增強資助基金的計劃性、針對性、延續(xù)性和先進性 我國目前存在的問題,一部分在于基礎(chǔ)研究向臨床應(yīng)用的轉(zhuǎn)化太困難,或成本太高,或時間太長,或延續(xù)性不夠,以致于科研投入與回報不成正比。資源分配上應(yīng)該更加重視影響范圍廣、對社會危害大的、臨床需求矛盾突出的常見病與多發(fā)??;應(yīng)該更加傾向于有潛在臨床應(yīng)用價值的基礎(chǔ)研究項目;同時,在分配上也需要保證研究方向的延續(xù)性,以宏觀視角推動臨床診療問題的解決;在分配上適當?shù)南蚯把氐?、先進的領(lǐng)域熱點傾斜。
3.1.3 重視資助制度的公平性 從評審制度,民主監(jiān)督等方面完善對臨床研究項目的資助調(diào)控。比如完善評審人員選用制度,加強設(shè)立相關(guān)的檢查委員會,規(guī)范公示制度、信訪舉報制度、“零容忍”制度和配套的懲罰制度。研究者的科研信用和評審者的評審公平性應(yīng)該與社會信用體系掛鉤。
3.2 醫(yī)院臨床研究管理
3.2.1 強調(diào)培育和形成研究傳統(tǒng)和文化 作為研究型醫(yī)院建設(shè)的重要內(nèi)容,臨床研究應(yīng)更多的獲得項目資金資助,在此基礎(chǔ)上形成良好的研究室管理制度和科研氛圍,以吸引篩選更多人才加入,培育研究傳統(tǒng)。可以適當借鑒梅奧診所重視團隊平等溝通的觀念,營造團結(jié)協(xié)作相互尊重的研究傳統(tǒng)和文化。強化科研務(wù)實文化、創(chuàng)新文化、團結(jié)文化,弱化“級別文化”,抵制官僚文化。
3.2.2 強調(diào)在臨床研究的應(yīng)用轉(zhuǎn)化 在臨床研究與最先進的診療服務(wù)之間架起橋梁,通過卓有成效的研究來解決疑難雜癥。發(fā)揮好政府科研成果轉(zhuǎn)化的規(guī)劃作用、引導作用、支持作用、服務(wù)作用和監(jiān)管作用,發(fā)揮好科研機構(gòu)與高等院校的協(xié)同研究,發(fā)揮好企業(yè)在轉(zhuǎn)化醫(yī)學中投入研究經(jīng)費、組織科學研究和應(yīng)用科研成果的作用[13]。加強臨床研究的轉(zhuǎn)化不僅僅是對研究成果的管理,而應(yīng)該是貫穿于整個臨床研究的方向確立、研究實施和成果轉(zhuǎn)化的全過程。利用早期評審、資助手段等從立項開始即強調(diào)研究方向的轉(zhuǎn)化能力,在研究過程中反復評估和發(fā)現(xiàn)新的轉(zhuǎn)化方向,在獲得研究成果后積極推動成果轉(zhuǎn)化。
3.3 人才培養(yǎng)
3.3.1 團隊建設(shè) 注重科研人才團隊建設(shè),促進專職科研人員群體形成,吸引具有臨床及科研雙重背景的臨床科學家,以首席科學家為中心開展不同領(lǐng)域的臨床研究。
3.3.2 復合型人才培養(yǎng) 由于轉(zhuǎn)化醫(yī)學對人才在臨床知識以及科研能力上都有很高的要求,所以應(yīng)該更加注重在培養(yǎng)上將臨床與基礎(chǔ)科研的理論知識雙向聯(lián)通,弱化臨床與科研之間的界線,增加人才培養(yǎng)中臨床與科研的融合與“互相促進”教育。培養(yǎng)有良好團隊合作意識和合作能力的復合型人才。
3.3.3 雙導師培養(yǎng)模式 主要導師和協(xié)作導師同時發(fā)揮引導作用,在保證較高的專業(yè)能力培養(yǎng)水準的同時,兼顧交叉學科的專業(yè)性引導,使得人才接受到更加廣泛的培養(yǎng)指導[16]。
3.3.4 教師資源培養(yǎng) 加大針對導師、教師的轉(zhuǎn)化醫(yī)學人才培養(yǎng)方式的教育[17]。培養(yǎng)轉(zhuǎn)化醫(yī)學人才需要具備轉(zhuǎn)化醫(yī)學思維的教師資源,所以對教師的培養(yǎng)也顯得尤為重要。
3.3.5 青年人才培養(yǎng) 加大對青年人才的扶持力度,擴大科研資助覆蓋范圍,激發(fā)青年科技工作者的科研熱情,廣泛開展群眾性的尤其是針對青少年的科研啟蒙教育,培養(yǎng)早期科研興趣。
3.3.6 人才評價 建立更加有利于轉(zhuǎn)化醫(yī)學人才發(fā)展的人才評價體系,將評價體系從知識導向向綜合能力導向轉(zhuǎn)變,更加強調(diào)學科交叉融合應(yīng)用能力、團隊協(xié)作能力的重要性。
3.4 轉(zhuǎn)化醫(yī)學信息服務(wù)平臺建立 轉(zhuǎn)化醫(yī)學的成果轉(zhuǎn)化涉及技術(shù)研發(fā)和產(chǎn)品市場兩個方面。在這兩方面之間存在著信息不對稱以及逆向選擇,有一個互相搜尋、選擇,甚至博弈的過程[13]。所以,轉(zhuǎn)化醫(yī)學的進步需要一個國際化的、全面的、高效的、針對性強的信息服務(wù)平臺[16-17],收集整理大量的信息資源,對轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究起到指導和促進作用,降低轉(zhuǎn)化成本,加快轉(zhuǎn)化速度。這個信息服務(wù)平臺既擔當了中介的作用,同時也擔當了研究的數(shù)據(jù)庫和資源庫。
3.5 統(tǒng)籌復合型醫(yī)學中心建設(shè) 一個先進的具有影響力的醫(yī)學中心應(yīng)該是醫(yī)療、教育、醫(yī)療資源整合、醫(yī)學信息服務(wù)、科研和成果轉(zhuǎn)化的功能集合體。對于科研和成果轉(zhuǎn)化而言,醫(yī)學中心其他功能是其重要的支撐與促進要素。也就是說,一個先進的具有影響力的轉(zhuǎn)化醫(yī)學中心應(yīng)當是建立在復合型醫(yī)學中心之上的,脫離復合型中心談轉(zhuǎn)化醫(yī)學的發(fā)展是不切實際的。