車雯錦， 張葆青

細菌性腦膜炎通常稱為化膿性腦膜炎，是指細菌感染所致軟腦膜炎癥，炎癥也可累及到大腦皮質(zhì)和其他部位腦實質(zhì)[1],是兒科常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染性疾病。在世界范圍內(nèi)細菌性腦膜炎均有較高的發(fā)病率和死亡率，且多發(fā)生于嬰幼兒等免疫力低下者；發(fā)展中國家病死率高于發(fā)達國家[2-3]，且近10～20年歐美等發(fā)達國家的發(fā)病率已降低至每年0.7～0.9/10萬[4]。隨著現(xiàn)代診療技術(shù)的發(fā)展與進步，本病的預(yù)后雖然有很大的改觀，但全球范圍內(nèi)兒童細菌性腦膜炎的年發(fā)病率仍為34.0/10萬，平均病死率為14.4%[5]，且由于兒童的免疫系統(tǒng)發(fā)展尚不完善，細菌性腦膜炎的高發(fā)病率與致死率嚴重威脅兒童的身體健康。因此，早期進行病原學(xué)診斷及合理的抗菌應(yīng)用對治療小兒腦炎、改善預(yù)后具有重要的意義。

1 運氣學(xué)說概述

運氣學(xué)說來源于古人對于天文地理人事對應(yīng)關(guān)系的長期觀察，尋找其總根源，是以地球生物圈為基準宏觀規(guī)律的總結(jié)。陰陽五行學(xué)說乃中醫(yī)理論的重要基礎(chǔ)組成部分，自《易經(jīng)》起，中國古代就以陰陽為本體來說明萬事萬物的發(fā)生、發(fā)展與變化，到《史記·歷書》“黃帝考定星歷，建立五行”。隨著人類對自然認識發(fā)展的需要，運氣理論繼承《易·系辭》中的“天一地二，天三地四，天五地六”，以五、六為萬物規(guī)律[6]，把陰陽五行發(fā)展為五運六氣，《黃帝內(nèi)經(jīng)》也以陰陽五行學(xué)說為基本理論框架來完善運氣學(xué)說，以便于探尋人與天地、與萬物之間的聯(lián)系。其在臨證研究中有諸多應(yīng)用。

1.1 五運六氣生命觀 《素問·天元紀大論》曰：“太虛寥廓，肇基化元，萬物資始，五運終天，布氣真靈，憽統(tǒng)坤元，九星懸朗，七曜周旋，曰陰曰陽，曰柔曰剛，幽顯既位，寒暑弛張。生生化化，品物咸章?！敝赋鲈獨饣f物，人之元氣與天地元氣實為一體，《靈樞·歲露論》云“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也”，《素問·至真要大論》更是說：“天地之大紀，人神之通應(yīng)也。”這些都明確指出人與自然是統(tǒng)一的整體?！端貑枴ち⒅即笳摗酚衷疲?“上下之位，氣交之中，人之居也。故曰：天樞之上，天氣主之；天樞之下，地氣主之；氣交之分，人氣從之，萬物由之，此之謂也?！闭f明了人體生命活動與天地變化規(guī)律是相互通應(yīng)的，人必須順應(yīng)天地的變化而變化[7]。

1.2 五運六氣與病因病機 在《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》七篇大論里，系統(tǒng)形象地論述了五運主病和六氣為病，為中醫(yī)病因?qū)W和時病疫病奠定了理論基礎(chǔ)[6]。五運是利用五行的相生相克理論，再配合天干的陰陽作為理論工具，以此來分析每年的氣候正常變化和異常變化，并得出了五種不同類型的氣候(風(fēng)、熱、濕、燥、寒)[8]。五運以其五行的特征和時序的五季相應(yīng)而影響人的健康，此即為五運主病。《素問·天元紀大論》指出五運主病原因是：“五氣更立，各有所失，非其位則邪，當其位則正?！奔窗匆荒晡寮镜漠斄顣r序提前或錯后，都是“非其位則邪”而致病。《素問·至真要大論》云“夫百病之生也，皆生于風(fēng)寒暑濕燥火，以之化之變也”，五運六氣理論認為風(fēng)寒暑濕燥火六氣的異常變化是導(dǎo)致疾病發(fā)生的主要原因?！端貑枴ちo大論》根據(jù)不同司天、在泉，列舉六氣同化導(dǎo)致的六大類型常見病多發(fā)病情況，稱為“病之常也”。這實際是對每年及每個季節(jié)疾病流行的綱領(lǐng)性概括[9]。

在病機方面，五運六氣理論更是以《素問·至真要大論》病機十九條為代表，描述了自然六氣與五臟功能、病理變化對人體的影響，總結(jié)、歸納出五臟病機、六氣病機的一般規(guī)律，以及一定的臨證運用方法。

1.3 五運六氣與疾病治療 五運六氣理論根據(jù)不同地域、不同氣候及具體病癥情況確立了因時、因地、因人制宜的疾病治療原則及相應(yīng)的治法。

由于地勢、方位等的不同，不同地域在氣候、病候上亦有其各自的變化及特點，正如《素問·異法方宜論》中從五個不同區(qū)域、飲食習(xí)慣等方面歸納不同區(qū)域人體質(zhì)及病理上的變化，故在指導(dǎo)治療上要因地制宜。由于時令節(jié)氣的不同，當令藏氣的盛衰虛實亦不同，而疾病依藏氣虛實而起，故順應(yīng)四時正令之，可調(diào)和臟腑陰陽、規(guī)避疾患，即五運六氣理論反復(fù)強調(diào)的“用寒遠寒，用涼遠涼，用溫遠溫，用熱遠熱，食宜同法”“熱無犯熱，寒無犯寒……時必順之”(《素問·六元正紀大論》)，進而形成了春夏宣散、清熱，秋冬育陰、溫陽這樣因時制宜的治療原則[7]。而對于受自然環(huán)境、飲食習(xí)慣、勞逸程度、性別年齡等諸多因素影響的人體而言，病候的表現(xiàn)更是千變?nèi)f化，像《素問·示從容論》言：“夫年長則求之于腑，年少則求之于經(jīng)，年壯則求之于臟。”，故更應(yīng)注意因人制宜，針對人體各自的特點及具體的病理變化制定合適有效的治療原則與方案。

1.4 五運六氣與歷代醫(yī)家 在《傷寒論》中雖未明言五運六氣，但從張仲景提出的四時正氣所傷之病、時令正氣所傷之病以及建立的六經(jīng)辨證理論體系可以看出，皆是以《內(nèi)經(jīng)》五運六氣為理論基礎(chǔ)所形成的。至金元時期，劉完素繼承和發(fā)揚了運氣學(xué)說中四時氣候的變化對人體的影響，提出“六氣皆能化火”這一著名的火熱論，以五運六氣來來分析疾病的發(fā)病、病因病機和證候。宋代陳無擇更是以五運六氣理論為指導(dǎo)，創(chuàng)制三因司天方，制五運時氣民病證治方10首，六氣時行民病證治方6首，計16方，論病悉本諸《內(nèi)經(jīng)》，議藥盡歸之《本草》[10]。到明清時期，形成了運氣臨床應(yīng)用的代表性醫(yī)案專著，如明代醫(yī)家王肯堂所著的《醫(yī)學(xué)窮源集》，該書以《內(nèi)經(jīng)》運氣理論為基礎(chǔ)，采納歷代醫(yī)家五運六氣研究之長，論述了運氣與疫病的起因、過程和治療[11]。

2 本病中醫(yī)病因病機及治療

本病中醫(yī)屬于“急驚風(fēng)”的范疇?！缎核幾C直訣》中認為“急驚”多因“小兒熱痰客于心胃”或“熱極”，小兒為純陽之體，小兒臟腑嬌嫩、形氣未沖，多表現(xiàn)為肝常有余，肺常不足，不耐寒熱，容易受外邪侵襲，感邪后易從陽化熱，久而煉液為痰[12]；或因脾常不足，小兒嗜食肥甘厚膩后，致濕熱蘊結(jié)胃腸之腑化而為痰，又因小兒心神怯弱，肝氣未盛，痰熱擾動肝風(fēng)，風(fēng)陽鼓動，犯心生驚，故驚風(fēng)作矣。通過錢乙在《小兒藥證直訣》中歸納的五臟辨證綱領(lǐng)及所闡述的五臟與疾病的關(guān)系，可見本病主要病位在腦，與心、肝關(guān)系密切。治療上，本病辨證重在辨別病邪淺深，并注意正邪之間的消長變化。

吾師張葆青認為，五運六氣開拓了中醫(yī)思維，與五行學(xué)說互參，能更好詮釋自然與生命現(xiàn)象，更全面解釋自然和生命的規(guī)律以及各種疾病的發(fā)生發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。急驚風(fēng)同樣適用。且已有學(xué)者[13]通過對腦炎發(fā)病與運氣理論這兩者的相關(guān)性分析得出，腦炎發(fā)病的高峰期多在每年的下半年，且都在四之氣所主時段，四之氣的主氣為太陰濕土，正值每年7至9月，暑濕交蒸，符合腦炎的發(fā)病特點及“主時之氣淫勝而邪生”的規(guī)律。亦有學(xué)者[14]以《素問·至真要大論》為主要依據(jù)，分析指出，太陰濕土，暑熱之氣淫勝，厥陰風(fēng)木，易引動肝風(fēng)，故腦炎易發(fā)；陽明燥金，金勝木，“病本于肝”，少陰君火，“熱淫所勝”，這些與腦炎的發(fā)病病位、病性等大致相符。故張葆青認為，當疾病不夠典型時，亦如本文所列醫(yī)案，可運用五運六氣學(xué)說，通過分析、結(jié)合當時的自然環(huán)境、時令節(jié)氣等進行辨證施治，以便于早期診療。

3 醫(yī)案舉隅

患兒女，1歲11個月，2018年9月25日初診，因“間斷嘔吐3 d，抽搐1次”于我院住院治療。患兒入院前3天因飲食不節(jié)出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，于附近醫(yī)院就診，予以胃復(fù)安肌注，慶大霉素及寶樂安口服，效一般，患兒復(fù)吐，量少，非噴射狀，吐后覺舒，突發(fā)抽搐1次，表現(xiàn)為四肢抽搐僵直，雙目上視，持續(xù)3 min后自行入睡。入院癥見：低熱，入院后立即予以面罩低流量吸氧，期間抽搐復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為四肢抽搐僵直，雙目上視，口唇紫紺，意識不清，無怪叫，持續(xù)2～3 min，醒后即睡，無大汗淋漓，無二便失禁，少食即吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，精神差，時煩躁，納眠差，大便稀，不成形，每日1～2次，小便尚可。面色少華，舌紅苔少，指紋紫滯，顯于風(fēng)關(guān)。緊急對癥處理，苯巴比妥肌內(nèi)注射抗驚厥，碳酸氫鈉靜脈滴注糾酸，糖鹽水靜脈補液，甘露醇靜脈滴注降低顱內(nèi)壓等。中醫(yī)診斷：急驚風(fēng)；西醫(yī)診斷：抽搐原因待查。后經(jīng)家長同意行腰椎穿刺術(shù)檢測腦脊液，結(jié)果顯示：腦脊液渾濁，潘氏試驗陽性，白細胞計數(shù)1×109/L，明確西醫(yī)診斷：不典型細菌性腦炎。因頭孢及青霉素皮試陽性，予以美羅培南靜脈滴注抗感染。初時以銀翹散解其風(fēng)熱表象，后處方以司天方靜順湯加減，整方如下：木瓜12 g，烏梅、懷牛膝、防風(fēng)各6 g，制附子(先煎)、干姜、砂仁、炙甘草各3 g，茯苓15 g，炒白術(shù)18 g，黨參9 g，沉香1 g(單包沖服)以水煎取100 mL，分4次溫服，每日1劑，共5劑，藥盡復(fù)診。

2018年10月1日二診?；純杭议L敘述患兒情況好轉(zhuǎn)明顯，抽搐未復(fù)發(fā)，神志清，精神可，輕微腹脹，無惡心嘔吐，納尚可，眠安，二便調(diào)。舌淡紅苔薄黃，指紋淡紫，隱隱顯于風(fēng)關(guān)。處方：上方加厚樸6 g，水煎服100 mL，共5劑。

2018年10月6日三診。患兒痊愈出院。

按：2018年為戊戌年，歲運為太火，司天為太陽寒水，在泉為太陰濕土，年支為戌土，歲運太過得司天之氣的抑制，是平氣之年。戊辰戊戌歲，上太陽水，中太徵火運，下太陰土。太陽司天，寒淫所勝，平以辛熱，佐以甘苦，以咸泄之；歲太陰在泉，濕淫所勝，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之?；純杭s于2018年秋分前后患病，正值秋分處于四之氣末，五之氣初。四之氣主氣為太陰濕土，暑熱之氣淫勝，客氣為厥陰風(fēng)木，易引動肝風(fēng)，可見耳鳴頭痛項強、汗發(fā)嘔吐、少腹痛、腹脹而泄等癥狀；五之氣主氣為陽明燥金，金勝木，“病本于肝”，客氣為少陰君火，“熱淫所勝”，亦見煩躁嘔逆、唾吐清水等癥狀。而患兒初診之時體溫低熱、精神差、時煩躁及舌紅指紋紫滯等皆為風(fēng)熱表象，故初期予以銀翹散疏散風(fēng)熱；而嘔吐、稀便以及患兒抽搐發(fā)作醒后即睡等諸多癥狀則示寒濕偏勝，內(nèi)郁脾胃化而為痰，又兼小兒心神怯懦，擾動肝風(fēng)，而致“急驚”發(fā)作。再結(jié)合患兒出生年日，2016年為丙申年，歲運太水，司天為邵陽相火，在泉為厥陰風(fēng)木。丙寅丙申，上少陽相火，中太羽水運，下厥陰木，其運寒肅，三氣之紀，水曰靜順，歲水太過，易致寒氣流行。且患兒生于冬至后，正值五之氣，主氣陽明燥金，客氣太陽寒水，易寒厥入胃，多見驚瘛咳衄、煩躁，唾吐清液、腹?jié)M食減等癥。綜合患兒出生運氣及發(fā)病運氣，可見風(fēng)熱為表，寒濕為本。故治以甘溫，佐以酸苦，方選靜順湯加減。

司天靜順湯出自陳無擇的《三因極一病證方論》，是以《黃帝內(nèi)經(jīng)》運氣理論為指導(dǎo)創(chuàng)制而出。書中記載原方為：白茯苓、木瓜干各一兩，附子、牛膝各三分，防風(fēng)、炙甘草、干姜各半兩?？妴枴度蛩咎旆健分薪鉃椋骸疤査咎熘畾q，寒臨太虛，陽氣不令，正民病寒濕之會也。防風(fēng)通行十二經(jīng)，合附子以逐表里之寒濕，即以溫太陽之經(jīng)。木瓜酸可入脾之血分，合炮姜以煦太陰之陽。茯苓、牛膝，導(dǎo)附子專達下焦。甘草、防風(fēng)，引炮姜上行脾土。復(fù)以訶子之酸溫，醒胃助脾之運?！?《三因方》在原書中，亦為靜順湯的臨證應(yīng)用結(jié)合了四時之節(jié)氣，以便其隨證隨運加減，靈活運用。

4 總結(jié)

細菌性腦膜炎作為小兒常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染性疾病，早期診斷后需要立即接受抗生素治療，以避免延遲治療所帶來的不良結(jié)局。吾師張葆青在臨證治療過程中，及時使用抗生素治療的同時，以五運六氣理論為指導(dǎo)，將司天方靜順湯運用于細菌性腦膜炎的治療中，規(guī)避不良愈后并取得療效。有相關(guān)文獻報道，靜順湯在治療斑禿、鼻炎、頑固性口腔潰瘍、心肌病、嚴重心律失常、腹痛、慢性腹瀉、帶下病、夜尿多、下肢無力等眾多疾病上亦有明顯效果[15]，涉及內(nèi)外婦兒等諸多方面，這也是中醫(yī)異病同治、天人相應(yīng)思想的具體體現(xiàn)，亦為日后臨床上運用三因司天方治療疾病開拓了新思路、新視野。