秦亞丹， 張霞， 邢楠楠， 代彥林， 丁櫻

蕁麻疹是皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加而出現(xiàn)大小不等的風(fēng)團(tuán)，呈鮮紅色或蒼白色，可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，少數(shù)可延長(zhǎng)更久，部分可伴有血管神經(jīng)性水腫，是兒科常見(jiàn)的皮膚病[1-2]，文獻(xiàn)報(bào)道小兒蕁麻疹發(fā)病率在3.4%～5.4%[3]。蕁麻疹瘙癢劇烈，易反復(fù)發(fā)作[4]，影響患兒睡眠和學(xué)習(xí)，西醫(yī)一線(xiàn)治療藥物主要選擇第二代非鎮(zhèn)靜或低鎮(zhèn)靜抗組胺藥物，嚴(yán)重者需加用激素，但這些藥物有服之有效，停則反復(fù)，或早期有效，長(zhǎng)期無(wú)效及作用途徑相對(duì)單一等弱點(diǎn)[5-6]，中醫(yī)在治療蕁麻疹可辨證施治，因人而異，通過(guò)多層次、多靶點(diǎn)調(diào)整氣血陰陽(yáng)，增強(qiáng)人體機(jī)體免疫力，減少?gòu)?fù)發(fā)次數(shù)，在治療和預(yù)防上均有相對(duì)優(yōu)勢(shì)，因此尋求中醫(yī)治療受到更多青睞。

1 病因病機(jī)

1.1 歷代醫(yī)家對(duì)蕁麻疹認(rèn)識(shí) 祖國(guó)醫(yī)學(xué)稱(chēng)為“癮疹”，《素問(wèn)·四時(shí)刺逆從論篇》載:“少陰有余，病皮痹隱疹”，是最早對(duì)其病名及病機(jī)描述，張介賓注為“少陰者君火之氣也，火盛則克金，皮者肺之合，故為皮痹隱疹”，因此在治療上要輔以清心之法；東漢時(shí)期《金匱要略·水氣病篇》載“風(fēng)氣相搏，風(fēng)強(qiáng)則為隱疹，身體為癢”；而隋代巢元方在《諸病源候論·風(fēng)瘤身體癮疹候》中曰：“邪氣客于皮膚，復(fù)逢風(fēng)寒相折，則起風(fēng)瘤癮疹”，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，風(fēng)邪常兼夾寒、熱、濕等邪而致病，據(jù)此后世醫(yī)家治療蕁麻疹多采用袪風(fēng)為主，如消風(fēng)散；明代《證治要訣》中記載“有人一生不可食雞肉及獐魚(yú)動(dòng)風(fēng)等物。才食則丹隨發(fā)?！贝藶轱嬍巢划?dāng)致食積、痰濕，久可化熱而致病，故需調(diào)理飲食；《外科樞要》云：“赤白游風(fēng)屬脾肺氣虛，腠理不密，風(fēng)熱相搏”；到了清代，《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》有記載“由汗出受風(fēng)，或露臥乘涼，風(fēng)邪多中表虛之人，初起皮膚作癢，次發(fā)扁疙瘩，形如豆瓣，堆累成片，日癢甚者”；此認(rèn)為蕁麻疹與素體正氣不足有關(guān)，在治療上采用益氣固表法，如玉屏風(fēng)散或補(bǔ)中益氣湯；《瘍醫(yī)大全·斑疹門(mén)主論》曰：“胃與大腸之風(fēng)熱亢己極，內(nèi)不得疏泄；外不得透達(dá)，怫郁皮毛腠理之間，輕則為疹?！笨梢?jiàn)濕熱亦致蕁麻疹，故后世有清熱利濕之法治療蕁麻疹。

1.2 丁櫻教授對(duì)蕁麻疹認(rèn)識(shí) 丁櫻教授為全國(guó)名老中醫(yī)、博士生導(dǎo)師、國(guó)家二級(jí)教授，國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專(zhuān)家，從醫(yī)50余年，在兒科疾病積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，擅用中醫(yī)藥辨證論治小兒蕁麻疹，療效確切。丁櫻教授認(rèn)為蕁麻疹時(shí)發(fā)時(shí)止、時(shí)輕時(shí)重、纏綿難愈，主要與外感風(fēng)邪、血虛津虧、血瘀脈絡(luò)有關(guān)。

1.2.1 風(fēng)邪侵犯肌膚時(shí)發(fā)時(shí)止 漢代《金匱要略》指出“邪氣中經(jīng)，則身癢而癮疹”，《千金要方》云：“風(fēng)邪客于肌膚，虛癢成風(fēng)疹瘙瘡”“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”“無(wú)風(fēng)不作癢”。丁櫻教授認(rèn)為風(fēng)性開(kāi)泄，寒、熱、濕等邪易隨風(fēng)乘機(jī)侵入人體肌膚致病，又因風(fēng)性善行而數(shù)變，故癮疹時(shí)發(fā)時(shí)止。治療上首要祛風(fēng)散邪，但要辨別寒熱，或祛風(fēng)散寒，或疏風(fēng)清熱等。因風(fēng)為百病之長(zhǎng)，風(fēng)祛則寒、熱、濕等邪侵入人體機(jī)會(huì)大大減少，故而可減少?gòu)?fù)發(fā)概率，常用祛風(fēng)藥物如川芎、浮萍、防風(fēng)，尤其是川芎、浮萍，二者常同時(shí)使用，浮萍善祛皮膚瘙癢之風(fēng)，川芎為血中之氣藥，二者聯(lián)用可增強(qiáng)祛風(fēng)止癢功效。疹色淡紅或蒼白，遇冷加重者為寒偏盛，可加用桂枝溫經(jīng)通脈，荊芥辛溫散寒；疹色發(fā)紅，瘙癢劇烈，遇熱加重，遇冷緩解者為熱偏重，可加用金銀花疏散風(fēng)熱；抓撓流水，舌苔厚膩，肢體困重，脈滑者為偏濕盛，可加地膚子、茯苓、薏苡仁、蒼術(shù)、苦參等以燥濕止癢。

1.2.2 血虛水不涵木入夜加重 清代《醫(yī)宗金鑒》：“內(nèi)風(fēng)致病是因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，導(dǎo)致肌膚失養(yǎng)，化燥傷風(fēng)?！薄锻饪拼蟪伞费裕骸把撟靼W者又當(dāng)涼血潤(rùn)燥”。丁櫻教授認(rèn)為素體血虛、或久病之人傷及陰血，血虛而肝無(wú)以藏，引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，風(fēng)勝則癢，又因夜晚陽(yáng)氣入陰，但陰血不足，陰不制陽(yáng)，故夜晚加重。治療上要注重養(yǎng)血潤(rùn)燥，《醫(yī)宗必讀》有言：“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，陰血充盈，得以濡養(yǎng)肌膚，肌膚潤(rùn)而不燥，且陰血充盈，內(nèi)風(fēng)無(wú)以鼓動(dòng)，癮疹自不反復(fù)，又因陰血充足，能很好地制約夜入陰血之陽(yáng)氣，故夜晚瘙癢癥狀得以減輕，可見(jiàn)祛風(fēng)必要治血。常用生地、白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血和血以潤(rùn)燥止癢，又有行血滅風(fēng)之效，同時(shí)配合煅龍骨、煅牡蠣、五味子以滋陰潛陽(yáng)[7]。

1.2.3 血瘀阻滯脈絡(luò)纏綿難愈 《靈樞·經(jīng)脈》曰：“經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通也”；《血證論》曰：“此血不去，不能加于好血，而反阻新血之化機(jī)，故凡治血證，總以祛瘀為要。”丁櫻教授認(rèn)為小兒陽(yáng)氣旺盛，感邪之后易化熱致瘀，瘀阻脈道致氣血運(yùn)行不暢，又因瘀血不去，新血難生，而使病情纏綿難愈[8-9]。治療上需不忘活血化瘀，活血化瘀則脈道通暢，故可“行氣血，營(yíng)陰陽(yáng)”，“內(nèi)灌臟腑，外濡膝理”，且藥物有效成分可順利作用于病變部位。常用忍冬藤、雞血藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤以活血通絡(luò)，蓋因藤類(lèi)藥物擅入經(jīng)絡(luò)搜邪，既可祛除深伏絡(luò)脈之邪氣，又可引藥入經(jīng)，達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)之功。《本草經(jīng)疏》：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)”，藤蔓之屬，纏繞蔓延，猶如網(wǎng)絡(luò)，縱橫交錯(cuò)，無(wú)所不至，為通絡(luò)之佳品。其中忍冬藤能治“一切風(fēng)濕氣及諸腫毒、疥癬、楊梅、諸惡瘡，散熱解毒”，是“治風(fēng)除脹解痢逐尸”之良藥[10]。

2 病案舉隅

患兒女，6歲。2018年6月3日初診?；純阂浴瓣嚢l(fā)性皮膚瘙癢半年”為代主訴就診。該患兒平素遇冷空氣后周身出現(xiàn)云片狀風(fēng)團(tuán)、色偏淡，瘙癢，得溫則退，病情反復(fù)發(fā)作，經(jīng)口服抗過(guò)敏藥物后可消退，但反復(fù)發(fā)作。平素手足不溫，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。納可，盜汗，二便調(diào)。西醫(yī)診斷：蕁麻疹；中醫(yī)診斷：癮疹，證屬風(fēng)寒證。處方：防風(fēng)、生白芍、浮萍、忍冬藤、五味子各10 g，桂枝、川芎、甘草各6 g，煅龍牡各15 g，服藥7付。

2018年6月10日二診。服上藥后仍時(shí)有蕁麻疹新出，但量較前明顯減少，瘙癢，余無(wú)特殊不適，納眠可，二便調(diào)。中藥繼守上方7付。

2018年6月18日三診。蕁麻疹明顯好轉(zhuǎn)，反復(fù)頻率明顯減少，瘙癢減輕，盜汗好轉(zhuǎn)。上方7付，改兩日一付，服完停藥。后隨訪(fǎng)無(wú)復(fù)發(fā)。

3 小結(jié)

蕁麻疹主要表現(xiàn)為突發(fā)突止的風(fēng)團(tuán)和難以忍受的瘙癢[11]，是兒科常見(jiàn)皮膚病，發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能涉及感染、變態(tài)反應(yīng)和自身反應(yīng)性等，肥大細(xì)胞在發(fā)病起中心作用[12]，西醫(yī)治療以抗組胺藥物為主。而中醫(yī)藥因辨證論治、調(diào)整整體氣血陰陽(yáng)、減少?gòu)?fù)發(fā)次數(shù)等方面有更明顯的治療優(yōu)勢(shì)。丁櫻教授認(rèn)為蕁麻疹病機(jī)與“風(fēng)邪犯膚、血虛生風(fēng)、血瘀脈絡(luò)”有關(guān)，據(jù)此多從“血”“風(fēng)”“瘀”方面論治，故多以“祛風(fēng)散邪、養(yǎng)血潤(rùn)燥、活血化瘀”等為治療原則。主要治療藥物如下：生地、當(dāng)歸、白芍、川芎、浮萍、忍冬藤、海風(fēng)藤、煅龍牡、五味子、防風(fēng)，甘草。方中生地、當(dāng)歸滋養(yǎng)營(yíng)血，因生地又能涼血，血熱者尤為適宜；白芍合甘草酸甘化陰以養(yǎng)肝血；川芎活血行氣，為血中之氣藥，取“祛風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意；防風(fēng)、浮萍疏散風(fēng)邪，《本草經(jīng)疏》有“水萍，其體輕浮，其性清燥，能祛濕熱之藥也。”故浮萍對(duì)濕熱者適宜；臨證中若風(fēng)邪兼寒，常用桂枝溫通經(jīng)脈；若風(fēng)邪兼熱，常加金銀花疏散風(fēng)熱；若風(fēng)邪兼濕，常加用地膚子燥濕止癢；瘙癢明顯者常將川芎、浮萍同時(shí)運(yùn)用，認(rèn)為二者有抗過(guò)敏之意；煅龍牡、五味子收斂，防風(fēng)、川芎辛散，有散有收，以防辛散之物更耗津液，加重病情；忍冬藤、海風(fēng)藤活血化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)；上述案例中該患兒多在冷空氣刺激后病情加重，此與寒邪有關(guān)，在原有養(yǎng)血、祛風(fēng)、化瘀基礎(chǔ)上加用桂枝溫通經(jīng)脈，注意辨證論治，故而痊愈。丁櫻教授在日常生活調(diào)護(hù)方面囑患兒要注意避免接觸過(guò)敏原，不食辛辣刺激、包裝零食；《素問(wèn)·上古天真論》有曰：“恬淡虛無(wú)，真氣從之?！币虼艘３中那槠胶停唤?jīng)抓撓后易引起感染，故要避免抓撓；注意休息等。