賈思涵，李 享，劉紅旭

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是臨床常見的急危重癥，也是導致死亡的主要心血管疾病之一[1]。ACS是一組在動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上由不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛導致冠狀動脈內(nèi)血栓形成，以致急性心肌缺血的臨床綜合征，包括不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高型心肌梗死和急性ST段抬高型心肌梗死。目前普遍認為本病屬于中醫(yī)學“胸痹心痛”“真心痛”“喘病”等范疇。劉紅旭教授，現(xiàn)任首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院心血管科主任，從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合心血管病及危重病的臨床、教學及科研工作30余年。劉紅旭教授在秉承國家級名老中醫(yī)許心如、魏執(zhí)真、黃麗娟、張炳厚教授學術(shù)思想的基礎(chǔ)上，結(jié)合ACS氣虛血瘀證的中醫(yī)病機特點，提出益氣逐瘀法治療ACS的學術(shù)理論，并研制出具有益氣逐瘀功效的參元益氣活血膠囊，目前已成為北京中醫(yī)醫(yī)院的院內(nèi)制劑。經(jīng)過20余年的臨床和基礎(chǔ)研究，在臨床療效評價、藥物作用機制等方面取得了豐富的研究成果?，F(xiàn)介紹益氣逐瘀法治療ACS的學術(shù)淵源、臨床經(jīng)驗，并分享病案一則，以饗讀者。

1 益氣逐瘀法治療ACS的學術(shù)淵源

ACS多屬中醫(yī)的“胸痹心痛”范疇。漢·張仲景提出“陽微陰弦”是其發(fā)病機制?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病篇》云：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！睆堉倬罢J為，“上焦陽虛、陰寒內(nèi)盛、陰乘陽位、痹阻胸陽”是胸痹心痛病發(fā)病的重要病機。隨著2000多年的社會發(fā)展，人們對胸痹心痛病的病機有了進一步的認識。目前普遍認為，陽微陰弦的廣義含義是“虛實夾雜”，虛以氣虛為主，可兼陰虛，實以血瘀為主，或兼痰濁。基于ACS“氣虛血瘀證”的中醫(yī)證候特征，針對不穩(wěn)定型心絞痛系經(jīng)年之疾，病勢兇頑而又虛實相雜的病機特點，同時根據(jù)唐容川《血證論》“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，被氣火煎熬，則為干血，蓋系干血，使氣化隔絕，非尋常行血之品所能治也，故用諸蟲嚙血之物，以消蝕干血”之論，于益氣養(yǎng)陰、活血化瘀的大法中，以益氣養(yǎng)陰、破血逐瘀、扶正祛邪為法，組方 “參元丹”(參元益氣活血膠囊)，在益氣扶正基礎(chǔ)上，選用破血逐瘀之品，力求破血而不傷正，即在重用黃芪、黨參益氣之品的同時，選用土元、水蛭破血逐瘀，蟄蟲《長沙藥解》謂其“善化瘀血，最補損傷”，水蛭《本草經(jīng)百種錄》亦謂其“性遲緩養(yǎng)入，遲緩則新血不傷，善入則堅積易破，借其力以攻積久之滯，自有利而無害也”，同時配以丹參、元胡等，最終形成了益氣逐瘀法治療胸痹心痛病的學術(shù)理論。

2 益氣逐瘀法(參元益氣活血膠囊)對ACS心肌保護的特色治療

劉紅旭教授率領(lǐng)的研究團隊開展了益氣逐瘀法治療冠心病的臨床和基礎(chǔ)研究，積累了20年的學術(shù)成果。

2.1 不穩(wěn)定型心絞痛的心肌保護 目前國內(nèi)臨床應(yīng)用的中成藥絕大多數(shù)用于穩(wěn)定型心絞痛的治療，而不穩(wěn)定型心絞痛有著不同的病理生理特征和更加嚴重的預(yù)后結(jié)局，治療方法也不同于穩(wěn)定型心絞痛。劉紅旭教授帶領(lǐng)團隊率先開展參元益氣活血膠囊對不穩(wěn)定型心絞痛的臨床和基礎(chǔ)研究[2-3]。研究發(fā)現(xiàn)，參元益氣活血膠囊可以在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，進一步緩解不穩(wěn)定型心絞痛病人心絞痛癥狀，通過改善血管內(nèi)皮功能、緩解血管舒縮功能異常等方式發(fā)揮心肌保護作用[4-6]。

2.2 急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的心肌保護 AMI因其高死亡率是威脅人民生命健康的嚴重疾病。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)目前已成為AMI的重要治療手段。但是心肌缺血再灌注損傷是導致PCI治療效果不佳的重要臨床問題，降低心肌缺血再灌注損傷的發(fā)生率可以促進PCI獲得更好的療效?；谥嗅t(yī)益氣逐瘀理論通過藥物預(yù)處理/后處理方式開展參元益氣活血膠囊減輕AMI再灌注損傷的心肌保護研究，從生物形態(tài)學、血清學、分子生物學等角度揭示參元益氣活血膠囊減輕AMI再灌注損傷的心肌保護作用，對AMI的進一步治療提供了一定幫助[7-8]。

2.3 PCI圍術(shù)期的心肌保護 近年來PCI成為冠心病重要的治療手段，PCI圍術(shù)期心肌損傷是指冠心病介入治療過程中治療器械導致的機械性損傷，主要表現(xiàn)為PCI術(shù)后肌鈣蛋白水平的升高。劉紅旭教授帶領(lǐng)研究團隊開展了臨床觀察(人)、動物模型(中華小型豬)實驗和離體細胞(小鼠)等中醫(yī)藥減輕PCI圍術(shù)期心肌損傷的科研工作，揭示了參元益氣活血膠囊在PCI圍術(shù)期的心肌保護作用，相關(guān)結(jié)果已被寫入2017年《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療圍術(shù)期心肌損傷中醫(yī)診療專家共識》[9-12]。

2.4 缺血性心臟病終末期心力衰竭的心肌保護 多項關(guān)于心力衰竭的中醫(yī)臨床研究文獻總結(jié)分析，得出心力衰竭的基本病機是本虛標實，氣虛血瘀證是心力衰竭的重要證型，因此益氣逐瘀法可能是心力衰竭治療的有效法則[13-14]。客觀認識益氣逐瘀法在臨床治療缺血性心力衰竭的效果，可以對臨床治療方案的制定起一定的指導作用。

2.5 其他相關(guān)的心肌保護作用 劉紅旭教授主持開展了關(guān)于益氣逐瘀法對糖脂代謝紊亂以及“雙心”調(diào)節(jié)方面的科研工作。研究顯示，參元益氣活血膠囊可以改善胰島素抵抗，調(diào)節(jié)糖脂代謝紊亂[15]；在改善心肌缺血的同時，改善AMI抑郁大鼠抑郁狀態(tài)，發(fā)揮心臟和心理的雙重保護作用[16-17]。上述研究進一步推廣了具有益氣逐瘀功效的參元益氣活血膠囊的應(yīng)用范疇。

3 驗案舉隅

病人，女，63歲，主因“胸痛5年余，加重5 d”前來就診，病人5年前出現(xiàn)勞力性胸悶痛伴靜息狀態(tài)下出現(xiàn)胸悶痛，行冠狀動脈造影示前降支近段狹窄80%，右冠狀動脈近段狹窄50%，診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病-不穩(wěn)定型心絞痛，因?qū)Χ喾N金屬過敏未行冠狀動脈介入治療，予冠心病二級預(yù)防及常規(guī)抗心絞痛治療。后因勞累過度，出現(xiàn)明顯心前區(qū)疼痛，無肩背放射痛，約20 min后逐漸緩解，伴乏力氣短，遂來中醫(yī)院就診。

出診癥見：病人靜息狀態(tài)下時有胸痛，活動后加重，伴背痛及背部壓榨感，無放射痛，持續(xù)時間10～20 min，服用硝酸甘油可緩解，略見心悸氣短、乏力倦怠，少氣懶言，食少腹脹，口干口苦，夜寐眠多，小便調(diào)，大便偏干。既往高血壓、高脂血癥、子宮多發(fā)平滑肌瘤史。查體：血壓140/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率 78次/min。神清，精神可。查體無異常。舌淡紅，苔膩微黃，左脈滑，右脈弦細。輔助檢查：肌鈣蛋白T及肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平陰性。西醫(yī)診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病-不穩(wěn)定型心絞痛；高血壓2級(很高危)；高脂血癥。中醫(yī)診斷：胸痹心痛病，辨證：氣虛血瘀證，兼有痰濁。中醫(yī)治療以益氣逐瘀為主，輔以寬胸降濁，方藥：生黃芪30 g，黨參30 g，玄參30 g，丹參30 g，元胡20 g，娑羅子10 g，瓜蔞30 g，姜半夏9 g，薤白10 g，土元15 g，水蛭3 g，地龍6 g，熟大黃10 g，雞血藤30 g，懷牛膝20 g，郁金10 g。共服14劑，水煎服，每日1劑，分兩次服。西醫(yī)治療：阿司匹林、阿托伐他汀鈣、氯沙坦鉀片、單硝酸異山梨酯緩釋片、美托洛爾緩釋片對癥治療。

二診：病人前方服用14付，胸悶痛較前減輕，發(fā)作次數(shù)減少，持續(xù)時間縮短。偶有乏力氣短，口苦，夜間口干，腹脹較前好轉(zhuǎn)，納可，煩躁失眠，小便調(diào)，大便偏干，排氣增多。舌暗紅，苔白膩，脈弦細。查體：血壓145/75 mmHg，心率75次/min，心、肺、腹查體基本同前。加用玉竹10 g、麥冬10 g、首烏藤30 g，14劑，水煎服，每日1劑，分兩次服。西醫(yī)治療：繼予抗血小板聚集、降脂穩(wěn)斑、控制血壓、控制心室率、改善冠狀動脈供血等治療。

三診：病人前方服用14付后效果滿意，續(xù)方14付，服藥1個月后，未再發(fā)作胸痛，心悸氣短癥狀消失，偶有胸悶不適，乏力，夜寐夢多，腹脹矢氣，大便初干后溏。舌淡紅，苔白膩，左脈弦，右脈沉細。血壓135/80 mmHg，心率78次/min。上方去熟大黃，加用焦檳榔10 g、紫蘇梗15 g。繼服用上方14劑后，胸悶胸痛明顯緩解，乏力氣短等癥基本消失，后電話隨訪，自訴胸痛未發(fā)作。囑病人保持舒暢心情，勞逸結(jié)合，低脂低鹽低糖飲食，監(jiān)測血壓、心率，定期復查血脂、血糖、肝功能。隨訪兩年，效果良好。

按：本例病人年逾六旬，久病心脾氣虛，心主血脈，心氣不足則無力推動血液運行，血行不暢，瘀血內(nèi)阻于心脈，故見心前區(qū)疼痛，舌暗紅有瘀斑；脾氣虛弱，運化失司，津液不化，聚而成痰，痰瘀互結(jié)，趁虛上乘，痹阻心脈，而見胸悶氣短，苔膩，脈弦滑；瘀血不除，新血不生，痰濁不祛，津液虧耗，日久見陰血虧虛，津液不足，而致煩躁失眠，胸悶痛纏綿難愈。四診合參，中醫(yī)辨證為胸痹心痛，氣虛血瘀證，兼有陰虛、痰濁，治以益氣養(yǎng)陰、化痰逐瘀，選用參元丹為主方。方中黃芪益氣扶正，水蛭破血逐瘀，共為君藥，重在益氣逐瘀；黨參補中益氣，土元攻血破堅，共為臣藥，輔助君藥益氣逐瘀；丹參養(yǎng)血活血，元胡行氣活血，玄參育陰軟堅，地龍通經(jīng)達絡(luò)，共為佐藥，以佐助君臣破血逐瘀之力；地龍兼做使藥，引藥使達病所。合方以益氣逐瘀為大法，兼以養(yǎng)陰、化痰，緊扣病機，理法方藥絲絲入扣，而獲得較好的臨床療效。