胡 畔，何志義

腦卒中作為一種嚴(yán)重影響人類健康的疾病，由于其導(dǎo)致的高發(fā)病率以及高死亡率在所有疾病中排名前三，嚴(yán)重影響人類的壽命和生存質(zhì)量。而缺血性腦卒中發(fā)病率約占全部腦卒中的80%。有研究指出，抗血小板藥物能夠?qū)θ毖阅X卒中(IS)或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的復(fù)發(fā)發(fā)揮抑制作用[1]，降低缺血性腦卒中病人治療后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)以及致殘率。在缺血性腦卒中臨床治療中，包括氯吡格雷(clopidogrel)、阿司匹林(aspirin)等在內(nèi)的抗血小板藥物屬于重要的二級(jí)預(yù)防藥物。在并非由心源性栓塞引起的IS或TIA病人的治療中，為降低缺血性事件復(fù)發(fā)的概率，抗血小板藥物成為一種推薦藥物[2]。在我國(guó)，對(duì)于缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防的相關(guān)藥物已經(jīng)得到共識(shí)：即阿司匹林、氯吡格雷或相關(guān)復(fù)方制劑在抗血小板治療中都能夠作為首選藥物，其中氯吡格雷是重要的二級(jí)預(yù)防藥物[3]。

1 氯吡格雷的代謝與作用機(jī)制

作為一種新型噻吩吡啶類抗血小板藥物，氯吡格雷在臨床上受到廣泛重視。氯吡格雷是不具備活性的一種前體藥物，在體內(nèi)經(jīng)肝細(xì)胞色素P450酶系(主要為CYP2C19、CYP2C9、CYP3A4/5、CYP2B6、CYP1A2)代謝后轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物，與血小板膜表面的二磷酸腺苷(adenosine diphosphate，ADP)受體P2Y12和P2Y1，尤其是P2Y12，發(fā)生不可逆的結(jié)合，并通過(guò)這一競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合抑制血小板活化和聚集。此外，氯吡格雷還能夠參與炎癥反應(yīng)，通過(guò)對(duì)炎性介質(zhì)如C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)的抑制緩解炎癥反應(yīng)的發(fā)生[4]。

2 氯吡格雷抵抗(clopidogrelresistance，CR)的定義及可能的機(jī)制

近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，氯吡格雷在不同個(gè)體間發(fā)揮的預(yù)防效果具有顯著差異，部分病人在長(zhǎng)期服用氯吡格雷情況下仍無(wú)法有效抑制ADP對(duì)血小板聚集和活化的促進(jìn)作用，以致缺血事件反復(fù)發(fā)生，該現(xiàn)象即被稱為氯吡格雷抵抗。11%～44%病人存在氯吡格雷抵抗[5]。不過(guò)也有部分研究者認(rèn)為，氯吡格雷抵抗應(yīng)當(dāng)表示的是氯吡格雷未能達(dá)到預(yù)期的治療效果，而在病人治療過(guò)程中發(fā)生的缺血事件反復(fù)，屬于氯吡格雷治療失敗[6]。在血小板活性的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)中，研究者們對(duì)藥物抵抗的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)具有一定差異。如Muller等[7]將氯吡格雷抵抗定義為在0.6 g氯吡格雷給藥4 h后，ADP誘導(dǎo)的血小板聚集抑制率相比基線降低不超過(guò)10%；Barragan等[8]則將治療過(guò)程中血小板反應(yīng)性在任一時(shí)間均超過(guò)50%認(rèn)為存在氯吡格雷抵抗；Gurbel等[9]將激動(dòng)劑(5 μmol/L ADP)處理?xiàng)l件下，最大血小板聚集在氯吡格雷服用前后的差值不超過(guò)10%稱為氯吡格雷抵抗。目前，國(guó)外研究中常采用最后一種作為藥物抵抗存在標(biāo)準(zhǔn)。

目前，尚無(wú)研究對(duì)氯吡格雷抵抗發(fā)生的相關(guān)分子機(jī)制進(jìn)行明確闡述。多種因素能夠?qū)ζ洚a(chǎn)生影響，如藥物吸收及活性代謝物清除的個(gè)體差異、基因多態(tài)性、血小板反應(yīng)性增高等。Nguyen等[10]將氯吡格雷抵抗產(chǎn)生的影響因素分為外部及內(nèi)部?jī)煞N。其中，外部因素包括藥物間的相互作用影響、藥物劑量不足、病人依從性不高等。而內(nèi)部因素則主要包括基因多態(tài)性、相關(guān)調(diào)控途徑變異等。有研究指出，遺傳藥理學(xué)上個(gè)體代謝的差異能夠?qū)β冗粮窭椎乃幮Мa(chǎn)生影響[11]?；虻亩鄳B(tài)性是引起氯吡格雷抵抗內(nèi)部因素中最重要的因素，且在藥物基因組學(xué)不斷發(fā)展的今天，越來(lái)越多的研究者開(kāi)始關(guān)注氯吡格雷抵抗與藥物相關(guān)基因多態(tài)性之間的關(guān)系。

3 氯吡格雷抵抗的檢測(cè)手段

目前并無(wú)統(tǒng)一的檢測(cè)手段用于氯吡格雷抵抗判定，相對(duì)常用的評(píng)判方法為對(duì)血小板聚集率進(jìn)行檢測(cè)[12]。除此之外，對(duì)P-選擇素水平、磷蛋白磷酸化水平等的測(cè)定均可應(yīng)用于對(duì)氯吡格雷抵抗的測(cè)量。對(duì)ADP誘導(dǎo)條件下腺苷酸環(huán)化酶阻滯程度的測(cè)定同樣是檢測(cè)氯吡格雷抗血小板效果的可靠方法[13]。除此之外，C肽水平檢測(cè)[14]、血小板黏附試驗(yàn)等均可用于氯吡格雷抵抗的識(shí)別。

4 基因多態(tài)性與氯吡格雷抵抗的關(guān)系

在一項(xiàng)依托于大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，研究者發(fā)現(xiàn)氯吡格雷在病人體內(nèi)通過(guò)多種基因的共同參與，經(jīng)過(guò)多個(gè)步驟的影響方可由初始的不具備活性的前體藥物形成有活性的代謝產(chǎn)物，進(jìn)而對(duì)血小板聚集發(fā)揮抵抗作用[15]。在這一系列過(guò)程中，ABCB1基因調(diào)控啟動(dòng)了氯吡格雷的體內(nèi)吸收，并通過(guò)CYP450家族中包括CYP3A4等在內(nèi)的基因活化調(diào)控其代謝反應(yīng)，進(jìn)而在ITGB3等作用下激活其生物學(xué)活性。

4.1 ABCB1基因多態(tài)性與氯吡格雷抵抗的關(guān)系 ABCB1轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白家族(ATP binding cassette transporter family)作為跨膜蛋白的一種，能夠依賴三磷酸腺苷(ATP)水解的能量進(jìn)行質(zhì)膜轉(zhuǎn)運(yùn)。其中，ABCB1基因主要在人類多藥耐藥基因族中起作用，其表達(dá)及蛋白結(jié)合能力能夠受到包括C3435T在內(nèi)的3個(gè)單核苷酸多態(tài)性位點(diǎn)的調(diào)控[16]。

ABCB1定位于人類7號(hào)染色體q21.1，包含28個(gè)外顯子，可轉(zhuǎn)錄得到4.5 kb的mRNA，編碼一個(gè)與耐藥程度正相關(guān)的高分子糖蛋白，即跨膜糖蛋白——P糖蛋白(P-glycoprotein，P-gp)[17]，作為人體內(nèi)重要的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白之一，在多種重要臟器中均分布廣泛，能夠在多種藥物的體內(nèi)吸收及代謝中發(fā)揮作用。

研究顯示，具有比較重要功能的是ABCB1基因的第12外顯子C1236T、第21外顯子G2677T/A、第26外顯子C3435T[18]。有研究發(fā)現(xiàn)，ABCB1 C3435T 等位基因的多態(tài)性能夠影響氯吡格雷在病人體內(nèi)的血藥濃度，將ABCB1基因多態(tài)性與氯吡格雷的藥代動(dòng)力學(xué)第一次聯(lián)系在一起[19]。另一項(xiàng)研究顯示，攜帶ABCB1(C3435T)不同等位基因的病人具有不同的心肌梗死、非致命性卒中、死亡等風(fēng)險(xiǎn)[20]。在一項(xiàng)以波蘭人為對(duì)象的ABCB1基因多態(tài)性研究中，研究者分析了研究對(duì)象表現(xiàn)的氯吡格雷口服生物利用度，同時(shí)對(duì)入選病例中心肌梗死病人的預(yù)后情況進(jìn)行了綜合比對(duì)，發(fā)現(xiàn)攜帶C3435T不同等位基因的病人具有不同水平的血小板反應(yīng)性[21]。但是，在以阿米希健康人群為對(duì)象的一項(xiàng)研究中，研究者并未發(fā)現(xiàn)C3435T位點(diǎn)多態(tài)性與氯吡格雷抗血小板活性之間的聯(lián)系[22]；一項(xiàng)針對(duì)急性冠脈綜合征病人的ABCB1 C3435T多態(tài)性與氯吡格雷反應(yīng)的Meta分析發(fā)現(xiàn)，其與服用了負(fù)荷量氯吡格雷病人早期不良血管事件相關(guān)，同時(shí)，攜帶TT基因型出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低[23]。藥物遺傳學(xué)實(shí)驗(yàn)也提出ABCB1基因多態(tài)性并不影響氯吡格雷作用下的血小板聚集程度。研究者們對(duì)ABCB1基因多態(tài)性與P-gp之間的關(guān)系仍未達(dá)成一致結(jié)論。

4.2 P450基因多態(tài)性與氯吡格雷抵抗的關(guān)系 作為一種不具備活性的前體藥物，氯吡格雷的抗血小板作用并非直接發(fā)揮，而是需要通過(guò)體內(nèi)吸收及P450系統(tǒng)代謝轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂谢钚缘某煞?，進(jìn)而在血小板聚集的過(guò)程中發(fā)揮其抑制作用。與氯吡格雷代謝活化相關(guān)的細(xì)胞色素P450酶基因主要有CYP2C19、CYP3A4、CYP3A5，該基因編碼的細(xì)胞色素P450酶將氯吡格雷轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物。Simon等[24]選取法國(guó)2 280例接受氯吡格雷治療的急性心肌梗死病人，評(píng)價(jià)CYP2C19、CYP3A5基因多態(tài)與1年后血管事件的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)攜帶任意兩個(gè)CYP2C19功能缺失等位基因(*2、*3、*4、*5)的急性心肌梗死病人更易再發(fā)血管事件。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)氯吡格雷治療急性冠脈綜合征時(shí)，CYP2C19功能低下等位基因攜帶者血漿中含有的氯吡格雷活性代謝產(chǎn)物相比非攜帶者水平顯著降低，血小板抑制率下降，發(fā)生血管事件的危險(xiǎn)性增加[25]。針對(duì)中國(guó)病人，Liu等[26-27]研究發(fā)現(xiàn)氯吡格雷的治療效果與CYP2C19功能缺失等位基因的存在有明顯的相關(guān)性，其更易引發(fā)心腦血管疾病[28]。在針對(duì)日本[29]、韓國(guó)[30]等亞洲國(guó)家人群的研究也有類似的結(jié)論。研究表明，目前CYP3A4已檢測(cè)出超過(guò)30種變異[31]，其多態(tài)性導(dǎo)致病人間CYP3A4活性存在較大差異，進(jìn)而影響氯吡格雷抵抗的發(fā)生。同時(shí)，有研究發(fā)現(xiàn)，CYP3A4的基因多態(tài)性能夠影響病人服用氯吡格雷后的血小板活化水平，并由此導(dǎo)致氯吡格雷在不同個(gè)體間效用產(chǎn)生差異[32]。此外，藥物服用劑量對(duì)于CYP3A5基因多態(tài)性同樣能夠產(chǎn)生影響。在PCI術(shù)實(shí)施的病人中，2倍標(biāo)準(zhǔn)臨床用量的氯吡格雷能夠抑制CYP3A4基因多態(tài)性對(duì)氯吡格雷臨床藥效的影響[33]。Suh等[34]研究發(fā)現(xiàn)，在行冠狀動(dòng)脈成形術(shù)的病人中CYP3A5基因不表達(dá)的個(gè)體比CYP3A5基因表達(dá)的個(gè)體易發(fā)生氯吡格雷抵抗且發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)高，CYP3A5的基因多態(tài)性能夠作為服用氯吡格雷的病人發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)預(yù)后因素。

4.3 P2Y12、ITGB3基因多態(tài)性與氯吡格雷抵抗的關(guān)系 氯吡格雷在體內(nèi)形成活性代謝產(chǎn)物后，能夠與血小板膜表面的P2Y12受體發(fā)生選擇性結(jié)合，且這一結(jié)合作用是不可逆的。其能夠通過(guò)對(duì)ADP作用下腺苷酸環(huán)化酶抑制效用的調(diào)控阻斷纖維蛋白原與糖蛋白受體的結(jié)合，從而抑制ADP釋放誘發(fā)的血小板活化以及相互聚集。因此，ADP受體P2Y12基因的多態(tài)性與氯吡格雷抵抗的發(fā)生具有密切關(guān)系[35]。與氯吡格雷生物活性作用有關(guān)的基因(P2Y12、ITGB3)，P2Y12基因編碼的P2Y12受體以及ITGB3基因編碼的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體是氯吡格雷活性物質(zhì)作用的靶點(diǎn)。P2Y12-ADP受體的基因突變能夠通過(guò)腺苷環(huán)化酶對(duì)環(huán)磷酸腺苷的活性發(fā)揮抑制作用。在對(duì)冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后應(yīng)用氯吡格雷療效的研究中，Staritz等[36]研究顯示，P2Y12基因H2單倍體純合子在研究組中氯吡格雷抵抗更明顯。在研究納入的女性病人中，攜帶H2/H2單倍體基因的病人發(fā)生氯吡格雷抵抗的比例是未攜帶該基因型病人的2倍，且這一現(xiàn)象與年齡、吸煙等多種危險(xiǎn)因素并無(wú)關(guān)聯(lián)。Angiolillo等[37]研究認(rèn)為ITGB3基因多態(tài)與氯吡格雷抵抗有關(guān)。

5 小結(jié)與展望

氯吡格雷抵抗的病人具有極高的心肌梗死、非致命性卒中、死亡等發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，在初級(jí)臨床終點(diǎn)事件的發(fā)生中具有更高的概率。同時(shí)，氯吡格雷抵抗是接收經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)(PCI)病人出現(xiàn)支架內(nèi)血栓的重要影響因素。考慮到氯吡格雷抵抗對(duì)病人的高度危險(xiǎn)性，預(yù)先評(píng)估病人接受氯吡格雷后血小板的抑制水平，通過(guò)氯吡格雷抵抗病人的早期篩選及發(fā)現(xiàn)，有助于醫(yī)生在臨床上及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處理措施的選擇，避免預(yù)防以及治療中最佳時(shí)機(jī)的延誤，從而獲得更為理想的治療效果，對(duì)病人的生存率及生活質(zhì)量均具有重要作用。

從現(xiàn)有研究結(jié)果可以看出，臨床上已經(jīng)證實(shí)了氯吡格雷抵抗的存在及其重要危害，但目前判定標(biāo)準(zhǔn)及簡(jiǎn)便易行的檢測(cè)手段的匱乏仍是臨床醫(yī)生面臨的一個(gè)難題，對(duì)其適宜檢測(cè)方法的探索及可能的風(fēng)險(xiǎn)因素篩選，對(duì)于氯吡格雷抵抗病人的有效施治具有重要意義。且目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于氯吡格雷抵抗的基因多態(tài)性研究主要以冠心病或冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后的病人為研究對(duì)象，而我國(guó)是缺血性腦卒中的高發(fā)國(guó)家之一，我國(guó)缺血性腦卒中人群氯吡格雷抵抗與相關(guān)基因多態(tài)性的研究報(bào)道較少。所以需要進(jìn)一步的研究以便于更早診斷出發(fā)生氯吡格雷抵抗的病人，為此類病人減輕不必要經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)降低該類病人心腦血管病不良事件的發(fā)生率。如果以后的臨床工作中能夠根據(jù)病人的遺傳基因來(lái)選擇最有效的抗血小板藥物和藥物的最佳使用劑量、減少藥物的不良反應(yīng)、避免單純依靠臨床經(jīng)驗(yàn)用藥，則可以實(shí)現(xiàn)根據(jù)病人個(gè)體化差異選擇治療用藥的臨床治療新模式，為缺血性腦卒中的預(yù)防及治療提供新的方向及理論基礎(chǔ)。