王傳蕾， 于潔洋， 孫晴晴， 郭 笑， 王 贊

思睡和疲勞是兩個(gè)常見的臨床癥狀，雖然思睡和疲勞這兩種癥狀在診斷和治療方面有著諸多不同，但是臨床上“思睡”和“疲勞”常易于混淆，嚴(yán)重影響患者的治療及預(yù)后。本文將對(duì)思睡和疲勞的性質(zhì)進(jìn)行綜述，為患者提供準(zhǔn)確的臨床診斷和治療。

1 思睡

1.1 思睡概述 當(dāng)提及思睡時(shí)，首先應(yīng)考慮到困倦，其是一種受晝夜節(jié)律和內(nèi)穩(wěn)態(tài)驅(qū)動(dòng)的調(diào)節(jié)并進(jìn)一步受到環(huán)境和行為刺激等影響的生理現(xiàn)象[1]。一般來說，困倦意味著更容易打瞌睡或入睡，這可能與覺醒水平低有關(guān)[2]。困倦常被不同的人用來表示不同的情緒：倦怠或惰性、需要睡眠的主觀狀態(tài)、睡眠不足引起的生理沖動(dòng)或者是強(qiáng)烈的睡眠傾向。困倦可能受到不同因素的影響，如醫(yī)學(xué)問題、精神疾病和原發(fā)性睡眠障礙。當(dāng)困倦在不適當(dāng)?shù)臅r(shí)間或地點(diǎn)發(fā)生，就成為疾病，稱為日間過度思睡(EDS)。日間過度思睡表現(xiàn)為白天較高的睡眠壓力和睡眠增加的傾向[3]，其可由睡眠剝奪、睡眠片段化障礙、原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)病變及因醫(yī)療條件和藥物等導(dǎo)致。

由于尚缺乏對(duì)日間過度思睡的標(biāo)準(zhǔn)定義，思睡可能受到情緒、動(dòng)機(jī)、生理變化以及個(gè)體的疲勞和睡眠需求等的影響，因此，獲得準(zhǔn)確的EDS患病率非常困難。一些研究要求評(píng)估受試者白天思睡的嚴(yán)重程度，另一些研究要求評(píng)估受試者每周經(jīng)歷EDS的天數(shù)，另一些研究則使用Epworth思睡評(píng)分(ESS)評(píng)估思睡程度。在不同的研究報(bào)道中，EDS患病率的范圍在3%～22.6%之間。美國睡眠基金會(huì)進(jìn)行的最新“美國睡眠”調(diào)查發(fā)現(xiàn)，18%的受訪者ESS得分大于等于10分，說明存在過度思睡。日本的一項(xiàng)研究詢問參與者：“當(dāng)你不該睡覺的時(shí)候你會(huì)睡著嗎(例如你開車的時(shí)候)？” 獲得的患病率為2.5%，而挪威最近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，17.7%的參與者的ESS得分大于10分。在美國的另一項(xiàng)研究中，根據(jù)對(duì)“你是否在一天的大部分時(shí)間里感到昏昏欲睡，但仍能保持清醒？”和“你白天有沒有不可抗拒的睡眠問題？”得到的思睡患病率為8.7%[4]。

1.2 測量工具 由于思睡會(huì)對(duì)日常生活產(chǎn)生負(fù)面影響，如增加工傷和車禍的風(fēng)險(xiǎn)，因此評(píng)估和治療思睡是很重要的。目前評(píng)估日間過度思睡主要有主觀和客觀兩種方法。主觀測量工具主要依賴于自我評(píng)價(jià)的評(píng)分量表，評(píng)分量表主要包括斯坦福思睡量表(SSS)、Karolinska思睡量表(KSS)、視覺模擬量表、Epworth思睡量表(ESS)和睡眠-覺醒活動(dòng)問卷(SWAI)。使用等級(jí)量表來量化思睡簡單方便，但自我評(píng)價(jià)量表存在一些缺點(diǎn)，如無意識(shí)的偏見和有目的的偽造[5]?？陀^的評(píng)估方法主要是多次睡眠潛伏期測試(MSLT)和清醒維持試驗(yàn)(MWT)。下面將主要介紹幾項(xiàng)重要的主客觀評(píng)估方法。

1.2.1 斯坦福思睡量表 SSS是由Hoddes等研究者開發(fā)，既是第一個(gè)衡量主觀困倦程度的標(biāo)準(zhǔn)，也是目前使用最廣泛的標(biāo)準(zhǔn)之一。該自評(píng)量表用于量化伴有睡眠問題的患者的思睡程度。SSS是一個(gè)Likert式量表，有7個(gè)逐步提高的級(jí)別，要求受試者指出哪個(gè)級(jí)別最能描述他們的當(dāng)前狀態(tài)。研究表明，SSS對(duì)揭示睡眠剝奪導(dǎo)致的困倦十分敏感，對(duì)于患有睡眠障礙并否認(rèn)困倦的患者，其敏感性下降。對(duì)SSS中的內(nèi)容進(jìn)行更仔細(xì)的研究發(fā)現(xiàn)描述睡眠傾向、精力/疲勞和認(rèn)知能力的形容詞混合在一起。事實(shí)上，一項(xiàng)因素分析表明，SSS結(jié)構(gòu)中包括三個(gè)因素(“警覺/困倦”、“失控”和“認(rèn)知因素”)，這可以解釋為什么有時(shí)SSS和多次睡眠潛伏期測試(MSLT)之間缺乏顯著相關(guān)性[6]，正如Johns所指出的，SSS不直接衡量睡眠傾向限制了其作為睡眠傾向衡量標(biāo)準(zhǔn)的有效性，但卻支持其作為“困倦”的一個(gè)更全面的衡量標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.2.2 Epworth思睡量表 由Johns開發(fā)的Ess是一種廣泛使用和經(jīng)過驗(yàn)證的測量方法[8]。ESS是一份自我評(píng)估的問卷，要求受試者在八種不同的狀態(tài)下，以0～3分為一個(gè)等級(jí)對(duì)他們?nèi)胨目赡苄赃M(jìn)行評(píng)分?？偡謴?～24分，超過10分表示異?；虿±硇运妓痆9]。ESS上每個(gè)項(xiàng)目的睡眠傾向已經(jīng)證明彼此之間有顯著但不密切的相關(guān)性，因此涵蓋了一系列不同的情境。研究表明，在健康受試者中，ESS僅測量一個(gè)變量(可能是睡眠傾向)，該變量在5 m的時(shí)間內(nèi)具有較高的內(nèi)部一致性和重復(fù)測試可靠性。ESS最初的目的是測量“最近時(shí)間”內(nèi)的睡眠傾向，即從1 w或更長時(shí)間，避免白天甚至每天的波動(dòng)[10]。更具體地說，ESS被認(rèn)為是衡量平均睡眠傾向(ASP)的指標(biāo)。

1.2.3 Karolinska思睡量表 KSS是由Akerstedt等開發(fā)的9分量表[11]。該量表主要用于評(píng)估一天中特定時(shí)間的主觀思睡程度。要求受試者勾選更好地反映過去10 min內(nèi)經(jīng)歷的心理-生理狀態(tài)的選項(xiàng)。KSS似乎對(duì)思睡程度的波動(dòng)很敏感：一些研究表明，KSS分?jǐn)?shù)隨著持續(xù)清醒期的增加而增加和與1 d中進(jìn)行評(píng)定的時(shí)間緊密相關(guān)。

1.2.4 多次睡眠潛伏期測試 MSLT是由Carskadon和Dement建立的一種評(píng)估思睡的客觀方法[12]。其基于思睡是一種迫切需要入睡的狀態(tài)的觀點(diǎn)，可以通過測量入睡速度或睡眠潛伏期來量化受試者的思睡程度。在測試期間，要求受試者在一個(gè)黑暗的房間里入睡。MSLT包括4～5次小睡，每次小睡持續(xù)20～30 min，每2 h進(jìn)行一次。MSLT是一種有效的工具，用于評(píng)估各種條件引起的思睡，包括急性和慢性睡眠剝奪、晝夜節(jié)律紊亂、睡眠中斷、睡眠呼吸暫停、使用催眠藥和酒精以及特發(fā)性思睡。計(jì)算所有小睡的平均入睡潛伏期。若MSLT的平均睡眠潛伏期<8 min，代表嚴(yán)重的病理性思睡[13]。

1.2.5 清醒維持試驗(yàn) MWT是對(duì)維持覺醒能力的一種客觀測量，要求受試者坐在一個(gè)安靜、光線昏暗的房間里，測試受試者在實(shí)驗(yàn)環(huán)境中保持清醒的能力?？蛇M(jìn)行4次試驗(yàn)，每次持續(xù)時(shí)間為40 min，每次間隔2 h。根據(jù)已經(jīng)完成的研究，使用40 min MWT的平均睡眠潛伏期<8 min是異常的，8～40 min意義不明確[14]。MWT已被用于評(píng)估發(fā)作性睡病和睡眠相關(guān)性呼吸障礙患者對(duì)臨床藥物治療的反應(yīng)[15]。

2 疲勞

2.1 疲勞概述 疲勞和思睡一樣，是一種非常普遍的現(xiàn)象，與相當(dāng)程度的生理和心理疾病有關(guān)。在初級(jí)和專科醫(yī)學(xué)中疲勞是常見的主訴。疲勞是慢性疲勞綜合征(CFS)的主要癥狀，與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、癌癥、多發(fā)性硬化癥等多種急慢性疾病有關(guān)。它也普遍存在于某些醫(yī)學(xué)治療中，如放療或化療。在許多這類病例中，疲勞往往是致殘最重要的原因之一，健康狀況嚴(yán)重不良的患者常常將其作為最嚴(yán)重的癥狀之一。

疲勞可能是活動(dòng)或壓力的正常反應(yīng)，但也可能是某些疾病的征兆。從這個(gè)意義上說，疲勞可以被認(rèn)為是生理或病理性的[16]。在健康的個(gè)體中，疲勞是對(duì)劇烈和長期活動(dòng)的一種生理反應(yīng)；它是可預(yù)測的和短暫的，可以在不影響日?；顒?dòng)的情況下休息后緩解[17]。Jason等將病理性疲勞定義為，持續(xù)時(shí)間超過3 m，比之前經(jīng)歷的疲勞更強(qiáng)烈，影響日?；顒?dòng)和生活質(zhì)量的疲勞。

由于缺乏對(duì)疲勞的準(zhǔn)確定義和測量技術(shù)的差異，報(bào)道的患病率存在較大差異。初級(jí)保健中疲勞的患病率在7%～45%之間。在美國的一項(xiàng)流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，24%的人患有疲勞。Addington等對(duì)流行病學(xué)隨訪樣本的分析發(fā)現(xiàn)，無法解釋的疲勞終身患病率為20%，持續(xù)時(shí)間為2 w或以上。一些社區(qū)流行病學(xué)研究報(bào)告了普通人群的高疲勞率，如：挪威參與調(diào)查者患病率為22%，荷蘭的患病率為25%，英國的患病率為18%，美國的患病率為20%[18]。

2.2 測量工具 目前對(duì)于疲勞缺乏客觀的測量工具和評(píng)估方法。有超過30個(gè)主觀評(píng)定量表用來評(píng)估疲勞的存在、疲勞的嚴(yán)重程度、疲勞對(duì)生活質(zhì)量的影響，以及疾病特異性疲勞。常用的疲勞評(píng)定量表包括：疲勞嚴(yán)重程度量表(FSS)、疲勞評(píng)定量表(FAI)、疲勞影響量表(FIS)、簡明疲勞量表(BFI)、疲勞癥狀量表(FSI)、修正疲勞影響量表(MFIS)、疲勞多維評(píng)定量表(MAF)、多維疲勞量表(MFI-20)、多維疲勞癥狀量表(MFSI)。最近對(duì)疲勞量表的系統(tǒng)回顧顯示，F(xiàn)SS、FIS、BFI、FSI、MAF和MFSI具有良好的心理測量特性，而只有BFI、FSS、FSI和MAF才能檢測到隨時(shí)間的變化[19]。

2.2.1 疲勞嚴(yán)重程度量表 FSS由Krupp等開發(fā)，是最著名和最常用的疲勞量表之一[20]。FSS包括9個(gè)條目，主要是衡量疲勞對(duì)日常功能的影響，與疲勞的行為后果而不是癥狀有關(guān)[21]。評(píng)分范圍從1～7分，其中“1”表示沒有疲勞，“7”表示嚴(yán)重疲勞。評(píng)分越高表示疲勞越嚴(yán)重。FSS具有較高的內(nèi)部一致性，隨時(shí)間和處理變化具有良好的復(fù)測可靠性。FSS能夠區(qū)分不同的患者[22]，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)和多發(fā)性硬化(MS)、慢性疲勞綜合征(CFS)、抑郁癥、帕金森病等。

2.2.2 簡明疲勞量表 Mendoza及其同事[21]開發(fā)了BFI，以評(píng)估癌癥患者和癌癥治療期間疲勞的嚴(yán)重程度以及疲勞對(duì)日常功能的影響[23]。BFI評(píng)估了過去24 h內(nèi)疲勞的嚴(yán)重程度和疲勞對(duì)日常功能的影響，共包括9個(gè)項(xiàng)目，受試者對(duì)每個(gè)條目進(jìn)行0～10分的評(píng)估，0代表“沒有疲勞”，10代表“能想象的最疲勞的狀態(tài)”。通過平均所有項(xiàng)目分?jǐn)?shù)，可以獲得整體疲勞評(píng)分。BFI沒有最高分?jǐn)?shù)。盡管BFI已被公認(rèn)為評(píng)估癌癥患者疲勞程度的可靠工具，但它尚未在非癌癥患者中得到驗(yàn)證。BFI的測試-重新測試可靠性也尚未得到驗(yàn)證。

2.2.3 疲勞癥狀量表 FSI由Hann等[24]編制。該多維量表用于評(píng)估疲勞的嚴(yán)重程度、頻度以及對(duì)日常生活的影響和持續(xù)時(shí)間。該量表最初的有效性測定是在被診斷為乳腺癌、正在接受癌癥治療以及沒有癌癥的婦女中進(jìn)行的。FSI具有良好的內(nèi)部一致性，它廣泛應(yīng)用于癌癥患者，盡管報(bào)道其復(fù)測信度較弱[25]。

2.2.4 多維疲勞量表 MFI是由Smets等開發(fā)的[26]，該量表包括20個(gè)條目，主要從5個(gè)維度評(píng)估疲勞：總體疲勞、身體疲勞、精神疲勞、動(dòng)機(jī)降低和活動(dòng)減少。這些項(xiàng)目評(píng)估了過去1 w的疲勞程度。MFI是用于癌癥患者的較為全面的疲勞測量方法之一，但要在臨床應(yīng)用還需要進(jìn)一步研究[27]。MFI在接受放療的癌癥患者、慢性疲勞綜合征患者、心理學(xué)和醫(yī)科學(xué)生、新兵和初級(jí)醫(yī)師中進(jìn)行了心理特性測試。其具有良好的內(nèi)部一致性和重測可靠性。它也被用來區(qū)分帕金森病患者和非帕金森病患者。

2.2.5 疲勞影響量表 FIS是由Fisk等[28]開發(fā)的，用于評(píng)估疲勞對(duì)日常生活的影響程度。該量表包括40個(gè)條目，旨在評(píng)估疲勞對(duì)認(rèn)知、身體和心理社會(huì)功能的影響。每個(gè)條目評(píng)分為0～4分，總分最高為160分。FIS量表具有較高的內(nèi)部一致性，與疾病譜有一定的相關(guān)性。FIS可以用來評(píng)估高血壓、肝炎和多發(fā)性硬化患者的疲勞癥狀。

2.2.6 疲勞評(píng)估問卷(FAI) FAI是一個(gè)包含29個(gè)項(xiàng)目的疲勞評(píng)估工具，包括4個(gè)亞量表：疲勞嚴(yán)重程度、廣度、疲勞造成的后果和對(duì)休息/睡眠的反應(yīng)。FAI對(duì)過去2 w的疲勞程度進(jìn)行評(píng)估，分?jǐn)?shù)越高代表疲勞程度越重。該量表具有較高的內(nèi)部一致性，重測信度范圍是0.50～0.70。FAI用于區(qū)分正常的疲勞和公認(rèn)的具有較大疲勞成分的疾病，并能夠區(qū)分不同診斷的患者之間的差異[29]。

3 結(jié) 論

疲勞和思睡對(duì)患者工作和生活造成了很大的負(fù)面影響，并影響患者生理功能。研究發(fā)現(xiàn)EDS和疲勞癥狀是認(rèn)知能力下降或癡呆[30]的可能危險(xiǎn)因素，與睡眠障礙、心血管疾病和抑郁癥存在潛在關(guān)系。因此，臨床醫(yī)生對(duì)思睡和疲勞及時(shí)診斷和治療非常必要。雖然思睡和疲勞可能同時(shí)存在，但應(yīng)單獨(dú)考慮，因?yàn)樗鼈兛赡苁遣煌牟∫颍委煼椒ㄒ膊煌?。本文主要從概念和測量工具方面鑒別思睡和疲勞，希望對(duì)臨床醫(yī)生診斷和鑒別思睡與疲勞有所裨益。