張娟

（天津河西坤如瑪麗婦產(chǎn)醫(yī)院 天津 300000）

宮腔粘連是指子宮內(nèi)膜基底層受到損傷后，宮腔部分或全部閉塞，導(dǎo)致女性月經(jīng)異常、不孕或反復(fù)流產(chǎn)的情況。流產(chǎn)、感染以及醫(yī)源性損傷均是造成子宮內(nèi)膜損傷的重要誘因，其中人工流產(chǎn)致宮腔粘連的發(fā)生率近年來(lái)呈逐漸上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅女性的身心健康。為了給臨床有效預(yù)防和治療人工流產(chǎn)致宮腔粘連提供理論依據(jù)，筆者結(jié)合部分學(xué)者的相關(guān)報(bào)道對(duì)近年來(lái)人工流產(chǎn)致宮腔粘連的研究進(jìn)展做一綜述，現(xiàn)報(bào)道如下：

1.人工流產(chǎn)后導(dǎo)致宮腔粘連的危險(xiǎn)因素

有研究表明[1]，人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生率約為5%，而患者自身狀態(tài)以及醫(yī)師操作等均可在一定程度上導(dǎo)致術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生。如陳麗剛就曾通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)[2]，吸宮操作時(shí)的負(fù)壓大于500mmHg和吸宮操作的持續(xù)時(shí)間大于15min均為人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而丁輝也研究發(fā)現(xiàn)[3]，2次以上產(chǎn)次數(shù)、反復(fù)刮宮及負(fù)壓吸引壓力超過(guò)300kPa均可增加人工流產(chǎn)后宮腔感染的發(fā)生率，從而增加宮腔粘連的發(fā)生率。由此可見，在人工流產(chǎn)術(shù)操作過(guò)程中，應(yīng)盡量避免操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，負(fù)壓吸引壓力過(guò)大。且對(duì)于有過(guò)刮宮或多次流產(chǎn)經(jīng)歷的女性，應(yīng)明確告知其宮腔粘連的風(fēng)險(xiǎn)，建議其不要再做流產(chǎn)。

2.預(yù)防人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連的方法

2.1 透明質(zhì)酸鈉

透明質(zhì)酸鈉是一種葡聚糖醛酸，可通過(guò)形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)來(lái)間隔人工流產(chǎn)手術(shù)創(chuàng)面，減輕創(chuàng)傷處毛細(xì)血管的滲血，減少粘連血塊，并可避免組織接觸面纖維蛋白的沉著，從而達(dá)到預(yù)防宮腔粘連的作用。另外，其還具有抗感染作用，可避免宮腔因感染而發(fā)生粘連的風(fēng)險(xiǎn)。但是單純透明質(zhì)酸鈉在宮腔內(nèi)停留時(shí)間有限，預(yù)防粘連的效果不佳，故目前臨床上多采用透明質(zhì)酸鈉凝膠來(lái)預(yù)防人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連。如施曉就曾通過(guò)對(duì)110例行人工流產(chǎn)術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)[4]，向患者宮腔內(nèi)注入透明質(zhì)酸凝膠后，患者術(shù)后宮腔粘連程度明顯降低，且患者腹痛時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、術(shù)后陰道出血時(shí)間明顯縮短，陰道流血量明顯減少，術(shù)后感染率也明顯降低?？梢娡该髻|(zhì)酸鈉凝膠具有止血、預(yù)防感染及粘連的作用，對(duì)人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連的預(yù)防效果明顯。

2.2 雌激素、孕激素

雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)的增殖、修復(fù)均有一定的促進(jìn)作用，在人工流產(chǎn)術(shù)后服用雌激素可以使子宮創(chuàng)面快速修復(fù)，從而縮短創(chuàng)面流血時(shí)間和子宮前后壁創(chuàng)面的接觸時(shí)間，降低感染和宮腔粘連的風(fēng)險(xiǎn)。孕激素則可以使子宮內(nèi)膜由增生期轉(zhuǎn)化成分泌期，從而改善手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的過(guò)度的內(nèi)分泌失調(diào)。因此，目前臨床上多采用口服雌、孕激素的方法來(lái)預(yù)防人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連。如陳立霞就曾研究發(fā)現(xiàn)[5]，口服屈螺酮炔雌醇片后患者宮腔粘連發(fā)生率明顯低于口服益母草顆粒治療，且術(shù)后感染、宮腔積血、周期性腹痛發(fā)生率也明顯少于口服益母草顆粒治療。而劉艷敏還研究發(fā)現(xiàn)[6]，復(fù)方左炔諾酮與透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合應(yīng)用在術(shù)后陰道出血持續(xù)時(shí)間、術(shù)后宮縮痛持續(xù)時(shí)間和有無(wú)經(jīng)期腹痛、宮腔積血、經(jīng)量改變等方面均優(yōu)于單純透明質(zhì)酸鈉或單純復(fù)方左炔諾酮治療，且術(shù)后患者宮腔粘連的發(fā)生率也明顯降低?？梢姀?fù)方左炔諾酮聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉預(yù)防人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連效果良好，應(yīng)用安全。

2.3 幾丁糖

幾丁糖具有促進(jìn)上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)，并抑制成纖維細(xì)胞的作用。通過(guò)這種生物特性，其可以減少膠原纖維的形成，起到生物隔離屏障的作用，減少粘連形成，并可促進(jìn)子宮組織生理性修復(fù)，抑制子宮瘢痕的形成，從而達(dá)到預(yù)防宮腔粘連的目的。此外，其還具有一定的潤(rùn)滑和抑菌作用，也可在一定程度上防止粘連和機(jī)體感染的發(fā)生。李永紅曾通過(guò)對(duì)90例行人工流產(chǎn)術(shù)患者的觀察發(fā)現(xiàn)[7]，向患者宮腔內(nèi)注入醫(yī)用幾丁糖后患者陰道流血時(shí)間、腹痛持續(xù)時(shí)間均明顯短于常規(guī)治療，且術(shù)后患者宮腔粘連發(fā)生率和感染率也明顯低于常規(guī)治療。而李彥俠通過(guò)觀察幾丁糖聯(lián)合芬嗎通在人流術(shù)后宮腔粘連（IUA）預(yù)防中的應(yīng)用效果還發(fā)現(xiàn)[8]，幾丁糖與芬嗎通聯(lián)合應(yīng)用的方法比單純應(yīng)用芬嗎通治療對(duì)人工流產(chǎn)術(shù)后預(yù)防宮腔粘連的效果更顯著。提示臨床醫(yī)師在應(yīng)用藥物預(yù)防人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連的過(guò)程中，可以將幾丁糖與雌激素、孕激素聯(lián)合應(yīng)用，以便加快患者子宮的恢復(fù)，提高對(duì)宮腔粘連的預(yù)防效果。

3.人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連的治療方法

宮腔鏡手術(shù)是目前臨床上治療宮腔粘連的有效手段，它主要包括機(jī)械式手術(shù)和能源器械式手術(shù)。其中機(jī)械式手術(shù)方式是借助宮腔探針、細(xì)小Hegar型擴(kuò)宮器、鈍性或銳性分離鏟以及活檢鉗將宮腔相應(yīng)的粘連部位分開的方法，操作簡(jiǎn)單，可減少手術(shù)對(duì)子宮產(chǎn)生的瘢痕，但是此種方式不易分離重型結(jié)締組織型粘連，且止血較為困難[9]。能源器械式手術(shù)則是借助宮腔電切鏡、電刀分離宮腔粘連的方法，可以準(zhǔn)確且迅速地分開粘連，同時(shí)可以借助電凝進(jìn)行止血，但是此種方法稍不注意就會(huì)造成子宮穿孔或傷及子宮相鄰臟器[10]。因此，臨床醫(yī)師在治療宮腔粘連時(shí)，要全面評(píng)價(jià)患者子宮內(nèi)膜的厚度、分型、血流，評(píng)估宮頸管、宮頸內(nèi)口、子宮腔和輸卵管全長(zhǎng)，必要時(shí)在腹腔鏡下診刮，并要結(jié)合患者的實(shí)際情況來(lái)選擇最佳的手術(shù)方式。

4.小結(jié)

人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生受到多種因素的影響，一方面我們要在人工流產(chǎn)術(shù)中盡量避免導(dǎo)致宮腔粘連的高危因素，另一方面我們要在人工流產(chǎn)術(shù)后通過(guò)合理應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉、雌激素、孕激素以及幾丁糖等藥物來(lái)預(yù)防宮腔粘連的發(fā)生。而對(duì)于宮腔已經(jīng)形成粘連的患者，我們要全面評(píng)價(jià)其子宮情況，并結(jié)合患者的實(shí)際情況來(lái)選擇合適的手術(shù)方式，盡早通過(guò)宮腔鏡手術(shù)來(lái)分離粘連，幫助患者恢復(fù)健康。