文丨山東省衛(wèi)生健康委

副主任 馬立新

山東省是人口大省，2017年全省人口總量已經超過1 億，其中很多都生活在縣域、農村，看病就醫(yī)需求旺盛。近年來，山東省認真貫徹新形勢下“以基層為重點”的衛(wèi)生健康工作方針，認真落實鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，以基層為重點，著力推動整合型醫(yī)療服務體系建設，打造基層衛(wèi)生的“齊魯樣板”。

“三架馬車”強縣域

山東省醫(yī)療服務體系布局體現為“強兩頭、帶中間”?！皟深^”中的一頭是抓好省屬、省管醫(yī)療機構建設，實施“攀登計劃”，努力達到疑難危重病患者不出省的目標；另外一頭是把縣域醫(yī)療做好，基本實現90%病人不出縣的目標。

在縣域醫(yī)療改革和發(fā)展中，強調“三架馬車”的拉動作用，即在管理和服務上構建縣域醫(yī)共體、在軟件上推進人才隊伍建設、在硬件上開展“四類五化三年提升工程”。

在縣域醫(yī)共體建設中，確立了“一二三四五六”的總體思路：一個目標，即構建醫(yī)防結合、醫(yī)康結合、醫(yī)養(yǎng)結合的縣域醫(yī)療服務一體化工作體系；兩個支撐，即信息化支撐和人才支撐；三個重點，即以縣、鄉(xiāng)、村為重點；四個突破，即基層用藥的突破、醫(yī)保支付方式的突破、轉診支付的突破、服務范圍的突破；五大中心，醫(yī)學影像、遠程會診、檢查檢驗、病理診斷、消毒供應中心；六個統(tǒng)一，醫(yī)共體內實行人事、財務、資產、業(yè)務、藥品耗材目錄及配送的“六統(tǒng)一”。在全面推進縣域醫(yī)共體建設的過程中，涌現了費縣、無棣、嵐山等一批工作典型。

目前，山東省優(yōu)質醫(yī)療資源在縣級布局相對比較強，全省31 個縣（市）的綜合醫(yī)院達到三級乙等醫(yī)院標準，15 家縣級中醫(yī)醫(yī)院被評為三級中醫(yī)醫(yī)院；60家縣級醫(yī)院達到國家推薦標準，24 家進入全國百強，居全國第一。2018年，全省基層診療量達3.96 億人次，占機構總診療量的60.36%，基本實現90%的病人不出縣目標，患者滿意度達到90%以上。

典型引路現亮點

今年3月27日～28日，國家衛(wèi)生健康委黨組書記、主任馬曉偉一行到費縣調研基層衛(wèi)生綜合改革工作，對縣域綜合醫(yī)改取得的成績給予了高度肯定。

費縣是國家首批縣級公立醫(yī)院綜合改革試點縣、省級公立醫(yī)院綜合改革示范縣，在縣域綜合改革中，基本形成了“政府主導、三醫(yī)聯動，縣域一體、均衡發(fā)展，強醫(yī)惠民、共享健康”的模式。

強化政府責任，建立層級和責任明晰的管理推動機制。把醫(yī)改作為全面深化改革的一號工程，書記、縣長擔任醫(yī)改領導小組雙組長，縣長兼任公立醫(yī)院管委會主任，衛(wèi)生健康、人社、醫(yī)保、體育等職能部門由同一副縣長分管。堅持窮財政辦富醫(yī)改，縣委書記直言“寧肯少修一條路、晚建幾座橋，也要保障衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展”。近年來，先后投資22 億元，新建縣人民醫(yī)院、婦幼保健院、疾控中心、中醫(yī)院，推動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標準化建設和國醫(yī)堂建設，新建城市社區(qū)衛(wèi)生服務站15 個，中心衛(wèi)生室80個，改擴建標準化村衛(wèi)生室238 個，打造村居十分鐘健康服務圈。

集團凝聚共性要素，形成服務、管理、責任、利益共同體。以縣人民醫(yī)院作為牽頭單位，全縣縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構組成緊密型醫(yī)共體——費縣健康醫(yī)療集團，明確集團內部成員責、權、利三張清單，實行發(fā)展規(guī)劃、資源配置、績效考核等“十統(tǒng)一”管理。成立健康醫(yī)療集團黨委，發(fā)揮領導核心和把關定向作用。設立正科級醫(yī)管中心，具體負責集團內部運行管理。建立總額預付、結余留用、合理超支分擔機制，按人頭核算，將縣內可用醫(yī)保基金的90%打包總額預付給集團，引導醫(yī)療機構主動控費，結余基金用于支持醫(yī)防融合、家庭醫(yī)生簽約服務等。統(tǒng)一集團內部藥品目錄，規(guī)范藥事管理，加強臨床合理用藥指導和監(jiān)控，降低采購支出，讓利于民，2018年減少采購支出4000 萬元。組建影像檢查、遠程醫(yī)療、消毒供應等6 個縣域醫(yī)療服務中心。

強化區(qū)域統(tǒng)籌，構建定位清晰、功能互補的縣域整合服務體系。以優(yōu)質資源配置為抓手，細化縣級醫(yī)院和基層機構功能定位，建立利益分配機制，變競爭關系為合作關系。推行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院錯位發(fā)展，重點建設梁邱、上冶等6 個縣域醫(yī)療服務次中心，設立中醫(yī)、傳染病、醫(yī)養(yǎng)結合等6 個功能區(qū)，5處衛(wèi)生院拓展“醫(yī)養(yǎng)一體”功能，培育特色?？?2 個，臨床科室向二級學科發(fā)展。

創(chuàng)新管人用人機制，充分調動醫(yī)務人員積極性。建立以公益性為核心、以運行效率為重點的“3+1”考核評價體系，通過對集團、醫(yī)院、醫(yī)務人員逐級考核和第三方評價，確定績效工資總量。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一類保障不變前提下，按照“兩個允許”推行差異化分配，縣、部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務人員平均收入高出公務員近1 倍。

強化縣域信息化建設，為實現綜合、連續(xù)服務提供支撐。投資2000 萬元，搭建縣域衛(wèi)生健康大數據中心，建成融合基本醫(yī)療、健康管理、疾病預防為一體的衛(wèi)生健康信息平臺，實現健康服務“一張網、一卡通”。以國家衛(wèi)生健康委“四個分開”為指導，以病種分類管理為抓手，首批確定縣級診療病種136 個、鄉(xiāng)級112 個、村級18 個，對57 個病種實行單病種臨床路徑同質化管理，推進上下分開。

創(chuàng)新政策融入機制，健康策略融入社會發(fā)展大環(huán)境。將縣疾控中心納入健康醫(yī)療集團，打造以醫(yī)帶防、以防促醫(yī)、醫(yī)防融合發(fā)展的縣域健康服務共同體。推廣2.0 版家庭醫(yī)生簽約服務，65 歲及以上老年人、貧困人口等特殊人群簽約服務費由政府買單。

統(tǒng)分結合 保公益 增活力

總結費縣等地的縣域綜合醫(yī)改，有以下幾點體會：

在動力上，堅持以黨建為統(tǒng)領。發(fā)揮領導核心和把關定向作用，凝聚擔當作為、狠抓落實的力量，推進縣域綜合改革深入開展。

在管理上，堅持統(tǒng)分結合。通過衛(wèi)生健康行政部門放權和成員單位讓渡、集團做實和機構獨立相統(tǒng)一，構建功能互補、工作協(xié)同的縣域整合型服務體系。

在運行上，堅持保公益與增活力相統(tǒng)一。政府保障基本建設和人員經費，允許基層機構以服務收入增加績效工資，形成保障有兜底、發(fā)展有活力的運行機制。

在服務上，堅持以居民健康需求為導向。著力做大做強縣級醫(yī)院，提升基層機構常見病、多發(fā)病診療服務能力，在縣域內形成“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復回基層”的就醫(yī)格局。

在協(xié)調上，堅持三醫(yī)聯動推進改革。以醫(yī)保支付方式改革為抓手，建立資源共享、主動控費的縣域共同體。

在步驟上，堅持緊扣目標和漸進式推進相統(tǒng)一。在制定的總體改革工作框架下，具體措施專項研究、論證，確保改革不走彎路。