文丨國(guó)家醫(yī)療保障局

基金監(jiān)管司司長(zhǎng) 黃華波

2018年以來，國(guó)家有關(guān)部門出臺(tái)了幾個(gè)比較重要的文件，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有關(guān)部門對(duì)騙保的界定有了了解。

2018年9月11日，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合國(guó)家衛(wèi)生健康委、公安部、國(guó)家藥監(jiān)局等4 部門，印發(fā)了《關(guān)于開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)的通知》，這是第一次4 個(gè)部門聯(lián)合行動(dòng)、嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為?！锻ㄖ穼⑵墼p騙保行為分為8 個(gè)方面，包括虛構(gòu)、誘導(dǎo)、套取醫(yī)保資金、串換藥品耗材等。

2018年11月，國(guó)家醫(yī)保局決定在全國(guó)范圍內(nèi)開展專項(xiàng)行動(dòng)“回頭看”，進(jìn)一步聚焦惡意騙保行為，要求壓實(shí)責(zé)任，地方醫(yī)保部門沒有發(fā)現(xiàn)存在的問題是失職，發(fā)現(xiàn)之后不處理是瀆職。

2018年11月27日，國(guó)家醫(yī)保局和財(cái)政部聯(lián)合印發(fā)《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》，也對(duì)相關(guān)騙保行為進(jìn)行了界定，分為8 類行為，其中虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書是最惡劣的行為。

2018年11月28日，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)了《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確保基金安全有關(guān)工作的通知》，要求各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，確保醫(yī)?；鸢踩?。

今年2月，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》，對(duì)今年監(jiān)管工作進(jìn)行了安排。

打擊騙?，F(xiàn)在有很多挑戰(zhàn)和難題，從目前來看，欺詐騙保行為處于普遍多發(fā)狀態(tài)，包括無中生有的惡意騙保，過度醫(yī)療在一些地區(qū)一些機(jī)構(gòu)還比較突出，監(jiān)管方面的法治建設(shè)、隊(duì)伍建設(shè)，以及參保人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的思想認(rèn)識(shí)等還有待改善。

同時(shí)，基金監(jiān)管也面臨發(fā)展機(jī)遇。習(xí)近平總書記、李克強(qiáng)總理多次做出批示和要求。我國(guó)在體制機(jī)制改革、深化醫(yī)改方面取得了很多成績(jī)，在監(jiān)管方面形成配合和支持，還有多部門聯(lián)合專項(xiàng)行動(dòng)，環(huán)環(huán)相扣，高壓態(tài)勢(shì)不斷加強(qiáng)。醫(yī)保事業(yè)快速發(fā)展等，都是很好的機(jī)遇。

2019年，國(guó)家醫(yī)保局把基金監(jiān)管作為醫(yī)保工作的首要任務(wù)進(jìn)行部署，今年的工作要點(diǎn)已經(jīng)明確，基金監(jiān)管方面有10 個(gè)方面和27 項(xiàng)工作任務(wù)，這也得到了媒體的高度關(guān)注。

2019年的工作可概括為一二三四：一是要出一個(gè)條例，也就是基金使用監(jiān)管條例。二是開展兩項(xiàng)行動(dòng)，即打擊騙保專項(xiàng)治理和開展維護(hù)基金安全集中宣傳月活動(dòng)，專項(xiàng)治理各地在陸續(xù)開展，形成聲勢(shì)。三是兩試點(diǎn)一示范，即開展基金監(jiān)管創(chuàng)新方式試點(diǎn)和信用體系建設(shè)試點(diǎn)，開展智能監(jiān)控示范點(diǎn)工作?；鸨O(jiān)管創(chuàng)新方式試點(diǎn)要打通部門之間的通道，形成統(tǒng)一戰(zhàn)線，信用評(píng)價(jià)試點(diǎn)要制定標(biāo)準(zhǔn)體系、紅黑名單制度，加強(qiáng)行業(yè)自律。開展智能監(jiān)控示范，充分利用大數(shù)據(jù)手段進(jìn)行監(jiān)管。四是4 個(gè)全覆蓋，實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦初審、實(shí)地督查、智能監(jiān)管、業(yè)務(wù)培訓(xùn)全覆蓋。

總之，基金監(jiān)管正在從遭遇戰(zhàn)轉(zhuǎn)向陣地戰(zhàn)和持續(xù)戰(zhàn)，爭(zhēng)取形成不敢騙、不能騙、不想騙的環(huán)境氛圍，管理方面要防得緊、看得住、查得實(shí)、罰得狠、管得久。當(dāng)務(wù)之急要繼續(xù)鞏固高壓態(tài)勢(shì)，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看重在治本，要讓仁心仁術(shù)發(fā)揚(yáng)光大，欺詐騙保寸步難行。