趙瑩瑩， 孫書臣， 劉嬌媚， 汪玉嬌

分泌性中耳炎是兒童常見疾患，以中耳鼓室積液(包括漿液、黏液或漿黏液)及聽力下降為特征的中耳非化膿性炎性疾病[1]，是不伴感染癥狀及體征的中耳滲出，又稱為滲出性中耳炎、非化膿性中耳炎、黏液性中耳炎、卡他性中耳炎、鼓室積液、漿液性中耳炎、漿液-黏液性中耳炎、無菌性中耳炎。該病發(fā)病率高，致病因素廣泛，疾病隱匿且反復發(fā)作，對患兒的生長發(fā)育影響大，但是發(fā)病機制不是很確切，導致治療上的反復，甚至存在誤診，社會經(jīng)濟負擔大，值得探討。

1 發(fā)病率相關(guān)研究

分泌性中耳炎兒童的發(fā)病率高于成人[2]，國內(nèi)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示不同城市的患病率略有不同，西安市對2 902名2～8歲兒童調(diào)查顯示分泌性中耳炎總患病率為4.3%，其中2歲的年齡段患病率最高，為14%，且沒有性別及左右耳的區(qū)別[3]；武漢市為期3年對7 469名3～6兒童進行調(diào)查顯示總患病率為6.67%，其中3歲年齡組患病率最高，12.13%[4]。浙江省句容市對9 348名2.5～7歲兒童進行耳部疾患篩查時發(fā)現(xiàn)分泌性中耳炎居首位，為39.28%，以2.5～3.5歲發(fā)病率最高[5]。新疆喀什地區(qū)采用隨機整群抽樣法選取城鎮(zhèn)及農(nóng)村1 000名兒童，研究顯示1～3歲兒童分泌性中耳炎發(fā)病率(20.78%)顯著高于其余年齡段，郊縣城鎮(zhèn)農(nóng)村兒童發(fā)病率(14.53%)顯著高于喀什市區(qū)(8.53%)[6]。山東省濱州地區(qū)調(diào)查2～7歲兒童1 536例，兒童分泌性中耳炎總發(fā)病率為6.25%。2～3歲發(fā)病率為19.65%，為最高，隨著年齡的增長發(fā)病率有所降低，年齡組發(fā)病率差異有統(tǒng)計學意義。國外相關(guān)研究顯示，美國大約有25%的7～12歲兒童患分泌性中耳炎，另外有90%的學齡前兒童曾經(jīng)患過分泌性中耳炎，高發(fā)于6個月至4歲的兒童[8]。在人種分布上白人和非裔加勒比兒童中并未不同，但在美洲土著和因紐特人中有較高的流行率[9-10]。在包括英國、意大利、印度、新西蘭、斐濟以及土耳其的調(diào)查中兒童分泌性中耳炎患病率為6%～20%[11-18]。

2 致病因素研究

目前研究提示兒童分泌性中耳炎的發(fā)生相關(guān)于呼吸道的感染、咽鼓管功能障礙、變應(yīng)性反應(yīng)[19]。兒童患者因其解剖生理特點，并發(fā)鼻、咽部疾病所占比例大，包括鼻-鼻竇炎、變應(yīng)性鼻炎、扁桃體炎及腺樣體肥大等，尤其是腺樣體肥大所占比例最大[7]。國外研究顯示其致病因素包括過敏疾病、年齡、睡眠打鼾，急性中耳炎病史，反復上呼吸道感染的頻率，母親學歷情況、是否為高齡產(chǎn)婦、母乳喂養(yǎng)的缺失、鼻腔情況、二手煙環(huán)境及家庭的經(jīng)濟狀況，其中過敏疾病的相關(guān)性存在爭議，同時氣候及生活環(huán)境因素與分泌性中耳炎的復發(fā)相關(guān)聯(lián)[20-25]；國內(nèi)相關(guān)文獻則發(fā)現(xiàn)導致分泌性中耳炎的危險因素多為喂養(yǎng)情況、鼻塞、硬腭高拱、鼻炎及急性中耳炎病史[4]。

3 診斷相關(guān)

3.1 臨床癥狀 耳部因積液導致的不適及聽力下降是其主要的癥狀[26]，因為其發(fā)病年齡特點、初發(fā)癥狀不明顯，易被誤診，特別是單耳分泌性中耳炎，因一側(cè)聽力正常，早期難以引起患兒和家長察覺，特別是在語言形成時期(2～5歲)可引起言語發(fā)育障礙，認知障礙[27]。疾病的特點增加了其隱匿性，故早期發(fā)現(xiàn)有助于該病合理規(guī)范的診療。

兒童分泌性中耳炎多以耳痛或聽力下降為主訴就診。嬰兒表現(xiàn)為抓耳、易激惹、睡眠易醒，對周圍的聲音沒有反應(yīng)，不能將頭準確地轉(zhuǎn)向聲源等[28]；兒童患者多表現(xiàn)為對正常音量的對話無反應(yīng)、在看電視或使用聽力設(shè)備時總是將聲音開得很大，其臨床癥狀有時并不明顯[29]，增加了該病的潛在風險，有的可以影響到言語發(fā)育、誘發(fā)情緒障礙、行為異常[30-31]、平衡障礙等[32]，入學的患兒可出現(xiàn)學習時精神不集中，學習成績下降。

3.2 輔助檢查

3.2.1 氣壓耳鏡 根據(jù)2004年美國指南建議氣壓耳鏡及鼓室切開作為診斷分泌性中耳炎的金標準，由于氣壓耳鏡的敏感性和特異性高，并且方法簡單可靠，價格便宜，被強烈推薦作為分泌性中耳炎的基本診斷方法[33]。但是目前所了解到的耳鼻喉科科室并未標準配置鼓氣耳鏡，同時在初級保健中使用率并不高[34]。而鼓室切開為有創(chuàng)性檢查，存在感染風險及結(jié)果的假陰性，在臨床上應(yīng)用并不廣泛。

3.2.2 純音聽閾測試 出現(xiàn)傳導性聽力損失[35]，聽力下降的程度不一，甚至聽閾無明顯提高，聽閾可隨積液量的增減而波動。聽力損失一般以低頻為主，但由于中耳傳音結(jié)構(gòu)及兩窗阻抗的變化，也可出現(xiàn)高頻氣導損失，部分患者也可出現(xiàn)骨導聽力損失。少數(shù)患者可出現(xiàn)感音神經(jīng)性聽力損失[36]。結(jié)合該疾病高發(fā)的年齡段分布，純音聽閾測試并不能適用于所有患兒[37]，不同年齡患兒所檢查項目有所不同：(1)6個月以內(nèi)嬰幼兒：行為聽覺反應(yīng)測聽+客觀聽功能檢查；(2)7個月至2歲5個月：視覺強化測聽+客觀聽功能檢查；(3)2歲6個月至5歲：游戲測聽+客觀聽功能檢查；(4)5歲以上及成人：純音測聽+客觀聽功能檢查。但是以上這些專業(yè)的針對不同年齡層兒童的聽力篩查測試只有兒童?？漆t(yī)院的耳鼻喉科具備。

3.2.3 聲導抗測聽 聲導抗測聽對于分泌性中耳炎的診斷有重要意義[38]，B型曲線是分泌性中耳炎的典型曲線，C型提示鼓室負壓，咽鼓管功能不良，其中可部分有積液，這兩種圖形均可提示分泌性中耳炎[39]。一項針對68例單耳悶脹感的研究發(fā)現(xiàn)，如果峰壓點超過-140 daPa，則分泌性中耳炎的陽性診斷率高達93%[40]。2004年美國指南認為鼓室壓圖和聲反射作為氣壓耳鏡方法的有效補充，在臨床上被廣泛適用于療效評定。聲導抗測聽目前在耳鼻喉科室還是很普及的，但是目前國內(nèi)基層醫(yī)院對該病的診斷則缺乏有效的方法。

3.2.4 顳骨CT 鼓室內(nèi)有低密度影，乳突部分或全部氣房內(nèi)積液，有些氣房內(nèi)可見液平面，其診斷符合率較聲導抗檢查高[41]。CT檢查價格較貴，同時其輻射性及患兒的配合度，在臨床的推廣有待探討。

3.2.5 耳內(nèi)窺鏡 臨床上使用耳內(nèi)窺鏡來明確鼓室內(nèi)積液的情況[42]，更為直觀準確，但是需要耳鼻喉科專業(yè)醫(yī)師完成，同時患兒的配合度要高，在疾病初期或者積液不明顯時可作為輔助檢查手段。

兒童分泌性中耳炎有其發(fā)病年齡及特點，其病程及復發(fā)的問題導致該病的隱匿和反復，同時隨著病程的發(fā)展，危害范圍越廣，包括聽力、認知、言語、行為、平衡及情緒多方面[43]，目前的診斷方法，以指南推薦的鼓氣耳鏡為主，顳骨CT檢查及鼓膜切開曾被認為是診斷的金標準[44-45]，聲導抗檢查及內(nèi)窺鏡檢查最為普遍，但是鼓氣耳鏡的普及率，CT檢查的費用及輻射性，鼓膜切開的有創(chuàng)及感染風險，聲導抗及耳內(nèi)窺鏡檢查在基層醫(yī)院的普及都是不能忽視的問題。

4 社會經(jīng)濟負擔

兒童分泌性中耳炎造成的社會經(jīng)濟負擔也不容忽視，2015年一項針對4～11歲分泌性中耳炎兒童觀察期為3個月的經(jīng)濟學分析中，包括資源使用成本、藥物及初級、二級保健費用，提示該疾病人均消耗為132法郎[46]，這并不包括手術(shù)相關(guān)費用；美國指南也曾指出該病包括急性中耳炎年消耗為30～50億美元，這其中包括治療效果不佳的西醫(yī)藥物治療，抗生素藥物的不規(guī)范使用，以及未能及時發(fā)現(xiàn)該病導致健康問題的解決費用。國外的初級診療系統(tǒng)中約有1/3的中耳炎患兒為分泌性中耳炎，但僅有不到1/3的接診醫(yī)師對兒童進行正常的耳部檢查，而且32%的醫(yī)生對確診的分泌性中耳炎患兒予以抗生素治療，一項針對378名門診以耳病就診患兒的調(diào)查中顯示，375名病例記錄了是否給予抗生素的治療，131例(35%)予以抗生素治療，37例沒有記錄予以抗生素的原因，79例不規(guī)范的抗生素治療，30例(32%)錯誤使用抗生素，其中22例因診斷為急性中耳炎予以抗生素，7例予以抗生素以防止急性中耳炎病情加重，1例因外耳道炎予以抗生素，但檢查結(jié)果均支持分泌性中耳炎的診斷。剩余的49例為不恰當使用抗生素，如伴發(fā)過敏性鼻炎、氣管炎，或者只記錄了耳痛。整體抗生素的不合理使用比例達到了18%[47]。相關(guān)綜述提供了使用口服抗生素治療16歲以下分泌性中耳炎兒童的危害，這些兒童更容易出現(xiàn)腹瀉，嘔吐或皮疹，同時抗生素對短期聽力的影響尚不確定，也缺乏對語言和認知發(fā)展或生活質(zhì)量等其他重要結(jié)果的影響的數(shù)據(jù)，需要始終謹慎對待不良反應(yīng)和細菌耐藥性的出現(xiàn)[48]。

國內(nèi)對于藥物治療的管控尤其是抗生素的濫用始終是難題，患兒家長可以隨意在藥店買到抗生素，臨床醫(yī)生針對分泌性中耳炎的藥物治療更是“多管齊下”，更別提抗生素的規(guī)范使用。目前國內(nèi)社區(qū)基層醫(yī)院尚未有兒科分科，但是經(jīng)筆者調(diào)查附近有三甲婦幼醫(yī)院的社區(qū)醫(yī)院每個月兒童接診量也有40名左右，遠郊區(qū)的兒童接診量可能更高，同時隨著醫(yī)療政策改革的影響，社區(qū)基層醫(yī)院接診量會繼續(xù)增加，結(jié)合國內(nèi)城市調(diào)查學齡前兒童患病率為4%～6%，與國外流行病學調(diào)查的患病率相似，可估算出非手術(shù)治療的消耗可達到每年約4萬人民幣，包括手術(shù)治療的經(jīng)濟消耗可能與美國指南年均30億～50億美元相持平。

國內(nèi)患病率調(diào)查一般基于幼兒園、托兒所，對象都是沒有主訴癥狀的兒童，更驗證了該病的隱匿性，綜合其病程特點，對兒童生長發(fā)育的影響，其不容忽視的社會經(jīng)濟負擔都是臨床應(yīng)該關(guān)注的問題?？紤]到目前國內(nèi)基層醫(yī)院的現(xiàn)狀，同時三甲醫(yī)院兒科并不會常規(guī)使用聲導抗檢查及鼓氣耳鏡來篩查分泌性中耳炎的存在，且患兒對于檢查不甚配合[49]，是否可以提供一個便捷的疾病篩查方法，應(yīng)用于基層醫(yī)院，更好的指導本病的診療，減少經(jīng)濟負擔，減輕患兒的身心損害，是未來研究的一個方向。