劉 睿張國梁

馮昌漢，男，主任中醫(yī)師，浙江省名中醫(yī)，第三批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗傳承工作指導老師，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作50余載，有豐富的臨床及教學經(jīng)驗，擅長應用柴胡類方治療情志疾病。馮老師臨床發(fā)現(xiàn)在使用柴胡類方時，患者常出現(xiàn)戰(zhàn)汗、眩暈、乏力、發(fā)熱、痤瘡、嘔吐、腹瀉等癥狀，此類不適反應呈一過性，有一定的時限，且原有疾病也隨之逐漸好轉(zhuǎn)乃至痊愈，這一現(xiàn)象中醫(yī)稱之為“瞑?！狈磻ｑT老師對柴胡類方致“瞑?！狈磻歇毺乩斫狻１疚木筒窈惙街骂ㄑ５牟C進行探討，并分享門診跟師醫(yī)案二則。

1 病機探討

“瞑?！币辉~出自《尚書·說命上第十二》[1]：“若藥弗瞑眩，厥疾弗瘳；若跣弗視地，厥足用傷?！痹x是走路不穿鞋，腳就會受傷；喝藥后不頭暈目眩發(fā)生瞑眩反應，那么疾病就不會痊愈。引伸義為凡治療過程中，在疾病好轉(zhuǎn)或痊愈之前所出現(xiàn)的藥物的各種反應，均稱之為“瞑眩”[2]。而“瞑?！狈磻谋憩F(xiàn)形式不止頭暈目眩，古書記載其形式多樣，其中《傷寒論》中就有20余條有關瞑眩的記載，表現(xiàn)為“煩”、“目瞑”、“眩冒”、“郁冒”、“戰(zhàn)汗”、“衄血”、“汗出”、“下利”、“身如痹”、“奄然發(fā)狂”、“躁煩不知痛處”等。

隨著歷代醫(yī)家的臨床實踐，對“瞑眩”反應的認識也逐漸豐富?！秱摗返?7條：“太陽病，脈浮緊，發(fā)熱，身無汗，自衄者，愈?！奔啊秱摗返?8條所云：“凡病，若發(fā)汗、若吐、若下、若亡血、亡津液、陰陽自和者，必自愈?！薄白贼?、發(fā)汗、吐、下、亡血、亡津液”都屬于“瞑眩”，說明“瞑?！爆F(xiàn)象是疾病到某一特定階段會出現(xiàn)自動向愈一種特殊的形式[2]。鄭欽安[3]就服用桂枝湯引起眩暈解釋為“此是陽藥運行陰邪化去，從上竅而出也……從毛竅而出也……從下竅而出也……”。陽宏偉[2]總結(jié)得出“瞑眩”反應發(fā)生的病因為表里臟腑經(jīng)絡氣血瘀滯，其發(fā)生的內(nèi)在機制為陰陽失和。正如日本醫(yī)家湯本求真所言“瞑?！睘檎龤狻敖逵辛λ巹┲瑠^然厥起而欲驅(qū)逐病毒作用之反照也”。在疾病治療過程中，人體正氣得到援助，驅(qū)逐邪氣，或出現(xiàn)了一系列難以預料的不快反應。一旦氣機通暢，邪氣迅速以汗、吐、下等多種形式被排出體外,而后疾病向愈[4]。胡希恕[5]認為，由于病重時間久或者經(jīng)過誤治導致人體虛弱，常發(fā)生意想不到的“暝?！睜顟B(tài)，出現(xiàn)“發(fā)煩目瞑、必衄”的“瞑?！睜顟B(tài)時，病必愈。

2 馮老師對柴胡類方致瞑眩反應的認識

小柴胡湯是張仲景《傷寒論》中治療少陽證的主方。《傷寒論》第101條：“傷寒中風……若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復發(fā)熱汗出而解?！焙Ｋ6]解讀服用小柴胡湯后出現(xiàn)的戰(zhàn)汗、發(fā)熱歸屬為“瞑?！狈磻?。馮老師臨床也發(fā)現(xiàn)，服柴胡類方很容易出現(xiàn)“瞑眩”反應，并且表現(xiàn)形式多樣。

馮老師認為，柴胡類方證的形成是正氣虛弱，邪氣入于少陽，正邪交爭于少陽。當邪氣在半表半里，正氣在柴胡類方的資助激發(fā)下通上暢下，奮力抗邪，正邪劇烈斗爭，很容易產(chǎn)生排邪的反應，即“瞑?！狈磻?。從臟腑經(jīng)絡學說解讀，少陽經(jīng)包括手少陽三焦經(jīng)，柴胡類方可以治療三焦病變。三焦是水液代謝和氣機升降出入的通道，三焦病變，水液運行不暢而成痰飲，氣機運行不暢而致瘀血。而馮老師認為，瞑眩反應正是人體在藥物作用下將體內(nèi)蓄積的寒邪、水飲、瘀血通過腸道、皮膚等渠道排出體外的反應。柴胡類方可以通過暢通水液、氣機運行之通道，使痰飲瘀血排除體外，在這個過程中誘發(fā)“瞑眩”反應。

有學者認為，“瞑?！卑l(fā)生病因與患者體質(zhì)、環(huán)境、情緒等內(nèi)在因素以及與機體所患疾病和對方藥反應的敏感性密切相關[7]。柴胡體質(zhì)[8]是柴胡證及柴胡類方證出現(xiàn)頻度比較高的體質(zhì)人群，主要性格氣質(zhì)多表現(xiàn)為敏感、憂郁、內(nèi)向，對氣溫變化較敏感，情緒波動相對大，且患病主訴繁多。馮老師也認為，柴胡體質(zhì)人多為敏感人群，易出現(xiàn)較他人強烈的排邪反應。

馮老師還指出柴胡類方中引起“瞑眩”反應的主要藥物為柴胡。柴胡是柴胡類方中的君藥，用量最大，如在小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯原方中半斤，柴胡桂枝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯原方四兩。柴胡性味辛、苦，微寒，引清氣退熱必用之藥，善于疏散少陽半表半里之邪?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂柴胡去腸胃中積氣、飲食、積聚、寒熱、邪氣，推陳致新。正是柴胡推陳致新的性能，使柴胡類方通達上下，暢調(diào)三焦，使位于半表半里之邪氣奮力向外排泄，造成體內(nèi)氣血劇烈涌動，而致“瞑?！狈磻?/p>

從《傷寒論》中對“瞑?！钡拿枋隹芍浒l(fā)生時多為突然性和短暫性,癥狀很快消失,僅有少數(shù)可達數(shù)日以上。《皇漢醫(yī)學》[9]有言：“瞑眩者不過為藥劑之反應現(xiàn)象，其癥狀為一時性?！痹诒孀C準確無誤、藥材安全可靠及煎服藥正確的前提下，確認一些不適癥狀為“瞑?！睍r，馮老師往往叮囑患者繼續(xù)服藥，無需特殊處理，往往瞑眩消失后疾病可迅速好轉(zhuǎn)。

3 醫(yī)案舉隅

3.1 柴胡加龍骨牡蠣湯治療失眠 丁某某，女，40歲，2017年7月1日初診。主訴入睡困難5年?；颊?年前自主創(chuàng)業(yè)后出現(xiàn)入睡困難，入睡需1～2h，常徹夜難眠，平素思慮較多，精神疲倦，納食不香，食少即飽，口中和，大便偏干，日一行，舌偏紅苔薄黃，脈沉雙關弦。診斷為不寐，證屬肝郁化火，痰熱擾心。治宜疏肝清熱，化痰安神，予柴胡加龍骨牡蠣湯。擬方：柴胡15g，黃芩、黨參、桂枝、茯苓、半夏各10g，酒大黃5g，龍骨、牡蠣各 30g（先煎），生姜 9g，大棗 20g，炙甘草5g。5劑，每天1劑，水煎服。7月4日復診，訴服藥第2天面部即出現(xiàn)痤瘡，自行停藥，停藥后痤瘡仍增多，現(xiàn)面部多發(fā)丘疹伴白色膿頭，兩頰居多，因平素無痤瘡，懷疑藥物毒副作用。筆者檢查中藥無霉變，告知患者為服藥反應，原方繼服。7月8日三診：訴睡眠有所好轉(zhuǎn)，入睡時間需30min-1h，面部仍新發(fā)痤瘡,大便仍干，舌脈同前。上方改制大黃10g，繼服7劑。7月15日四診，入睡時間縮短為20～40min，面部已無新發(fā)痤瘡，膿頭減少。前方加減共服中藥2個月，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，入睡時間多為30min內(nèi)，面部痤瘡消褪，無新發(fā)。

按：患者自主創(chuàng)業(yè)后因情志失調(diào)，肝失條達，氣郁不舒，郁而化火，郁火擾動也神，而致不寐。予柴胡加龍骨牡蠣湯疏肝清熱，化痰安神?；颊咂剿夭灰咨畀彛幒蟪霈F(xiàn)面部痤瘡，但堅持服藥后睡眠好轉(zhuǎn)，且面部痤瘡消褪。可見是中藥進入人體后正邪斗爭，正氣排邪，邪氣上蒸面部而發(fā)痤瘡，實為瞑眩反應。正氣充盛，邪氣漸退，睡眠好轉(zhuǎn)，痤瘡消退。可見痤瘡也可為“瞑?！狈磻囊环N表現(xiàn)形式，是藥物通過皮膚將體內(nèi)邪氣排出體外。

3.2 小柴胡湯加味治療頭暈 王某，女，29歲，2018年5月7日初診。主訴持續(xù)頭脹痛2年余?；颊邇赡甓嗲盁o明顯誘因下出現(xiàn)全頭脹痛，每日如此，時輕時重，嚴重時頭脹如裂，西醫(yī)予“草酸艾司西肽普來片”治療，初服藥頭脹痛有所緩解，但服藥一段時間后恢復如初?？滔掳Y見：全頭脹痛，嗜睡，乏力甚，口苦，易怒，小便頻急，舌偏紅苔白厚微膩，脈濡微數(shù)?；颊呔芙^頭顱CT及MRI檢查。診斷為頭痛，證屬肝郁氣滯，濕熱內(nèi)蘊，清陽不升。治宜疏肝解郁，清熱化濕。囑停服“草酸艾司西肽普來片”，予小柴胡湯合三仁湯加減，擬方：柴胡15g，黃芩、半夏、川芎、厚樸各10g，薏苡仁 30g，黨參、滑石（包）各 10g，通草 5g，杏仁、白芷、羌活、獨活、淡竹葉、白蒺藜、合歡皮各10g，7劑，1天1劑，水煎服。服藥第1天，頭脹痛明顯減輕，于第2天出現(xiàn)乏力加重、眩暈，第3天出現(xiàn)天旋地轉(zhuǎn)，需在家臥床，第4天出現(xiàn)發(fā)熱，往來寒熱，懷疑為中藥不良反應。經(jīng)詢問并無外感史，考慮瞑眩反應可能性大，囑繼續(xù)服藥，不做特殊處理。5月14日復診，訴服藥第5天，出汗后，熱自退，且眩暈一并消失，乏力好轉(zhuǎn)，頭脹痛、口苦、小便頻數(shù)盡除。隨訪1個月，除月經(jīng)前出現(xiàn)輕微偏頭脹痛，經(jīng)行后消失，此頑疾并未反復。

按：患者全頭脹痛，嗜睡，乏力，口苦，易怒，小便頻急，舌偏紅苔白厚微膩，脈濡微數(shù)。證屬肝郁氣滯，濕熱內(nèi)蘊，清陽不升。予小柴胡湯合三仁湯加減治宜疏肝解郁，清熱化濕。治療過程中出現(xiàn)眩暈、發(fā)熱、戰(zhàn)汗等常見的瞑眩反應，治療迅速見效，此乃“藥不瞑眩，厥疾弗瘳”。治療后頭痛明顯好轉(zhuǎn)，此可與藥物引起的不良反應相鑒別。

4 結(jié) 語

“瞑?！狈磻钦岸窢巹×視r的機體表現(xiàn)，是實現(xiàn)“陰平陽秘”的過程，是疾病向愈的佳兆。如果認識不足，易對“瞑?！狈磻a(chǎn)生恐慌。吉益東洞在《藥征》中有“今之為醫(yī)者,其用藥也，瞑眩則栗，遽轉(zhuǎn)其方，何無特操之甚也”的記載。臨床應用柴胡類方時，若患者出現(xiàn)一些不適癥狀，仔細分析，若有瞑眩反應的可能性，可建議患者不要驟然停藥，堅持服藥，勿錯過疾病向愈的最佳時機。