鐘曉娜，李丹

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第一風(fēng)濕免疫病房，沈陽 110022）

塑型性支氣管炎，又稱管型支氣管炎或纖維素性支氣管炎，是內(nèi)生性異物局部或廣泛性堵塞支氣管導(dǎo)致部分或全部肺通氣功能障礙的一種疾?。?］。塑型性支氣管炎在兒科中罕見，發(fā)病急驟且進(jìn)展迅速，可出現(xiàn)危及生命的呼吸窘迫，因此需要及時搶救。目前纖維支氣管鏡異物取出術(shù)是治療該病最直接有效的方法［2］。研究顯示，在支氣管鏡檢查的患兒中建立細(xì)化的護(hù)理細(xì)節(jié)能夠有效提高治療效果［3］；圍術(shù)期精細(xì)化護(hù)理能夠提高患兒安全度過圍術(shù)期的概率［4］。2017年1月1日至2018年1月1日我院兒童重癥監(jiān)護(hù)病房對15例塑型性支氣管炎患兒采用纖維支氣管鏡異物取出術(shù)治療，患兒圍術(shù)期的護(hù)理療效顯著?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月1日至2018年1月1日于我院兒童重病監(jiān)護(hù)病房就診的15例接受纖維支氣管鏡異物取出術(shù)的塑型性支氣管炎患兒為研究對象，男12例，女3例；年齡19個月～12歲，中位年齡6歲。入院時主要診斷：急性肺炎 （8例）、急性呼吸窘迫綜合征 （4例）、胸腔積液 （3例）。影像學(xué)提示3例肺氣腫，3例胸腔積液，9例肺實(shí)變。病原學(xué)檢查顯示檢出肺炎支原體7例 （46.7%），副流感病毒1例 （6.7%），腺病毒1例 （6.7%），鮑曼不動桿菌1例 （6.7%），軍團(tuán)菌1例（6.7%），肺炎鏈球菌1例 （6.7%）。常規(guī)給予霧化吸入、抗感染、口鼻腔吸痰、止喘、鼻導(dǎo)管吸氧等對癥治療?；純翰∏闊o好轉(zhuǎn)，呼吸困難逐漸加重后轉(zhuǎn)入兒童重病監(jiān)護(hù)病房，5例呼吸機(jī)輔助通氣，1例行體外膜肺氧合治療，15例患兒均行纖維支氣管鏡異物取出術(shù)及灌洗。

1.2 纖維支氣管鏡異物取出術(shù)及灌洗

給予患兒力月西鎮(zhèn)靜，扶住患兒的頭部，并使其抬高下頜，頭后仰，充分暴露會厭。操作者右手持纖維支氣管鏡，從一側(cè)鼻腔緩慢置入支氣管鏡，注入利多卡因，氣管充分麻醉預(yù)防出血。15例患兒均存在不同程度的支氣管內(nèi)膜病變 （水腫、滲出、充血糜爛等），均發(fā)現(xiàn)黏液痰栓部分或完全堵塞支氣管分支，存在炎性狹窄，吸出纖維索條樣或樹枝樣塑型物。進(jìn)行1次支氣管異物取出術(shù)13例 （86.7%），2次支氣管異物取出術(shù)2例 （13.3%）。

2 結(jié)果

術(shù)后14例 （93.3%） 患兒呼吸困難、咳嗽等癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，低氧血癥明顯糾正，肺部啰音減少或消失，影像學(xué)提示肺部充氣明顯改善。14例患兒均順利轉(zhuǎn)出兒童重病監(jiān)護(hù)病房，痊愈出院，隨訪未有復(fù)發(fā)；1例患兒1個月后因多臟器衰竭死亡。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 藥品、器械準(zhǔn)備：藥品包括沐舒坦、普米克、丙泊酚、力月西、利多卡因凝膠等。選用Olympus BFXP260F或 BF-P260F纖維支氣管鏡 （外徑分別為2.8 mm與4.0 mm）?；純耗挲g是選擇型號的重要參考標(biāo)準(zhǔn)，一般來說年齡越小選擇越細(xì)的支氣管鏡。搶救使用的藥物及器械 （腎上腺素、阿托品；復(fù)蘇囊、氧源、吸氧管路和負(fù)壓吸引系統(tǒng)等） 均要處于應(yīng)急狀態(tài)。

3.1.2 患兒準(zhǔn)備：詢問患兒病情，術(shù)前急診化驗(yàn)血常規(guī)、血?dú)夥治?、凝血時間等，防止術(shù)中出現(xiàn)氣道大出血。針對患兒原發(fā)疾病進(jìn)行治療，糖尿病患兒血糖應(yīng)該控制在正常范圍內(nèi)，以免影響手術(shù)效果［2］。術(shù)前禁食禁水2 h［5］。建立靜脈通路以便搶救時用藥。

塑型性支氣管炎患兒病情變化快且兇險(xiǎn)，均為急重癥，部分患兒家長難以理解與承受，因此護(hù)理人員配合醫(yī)生向家長說明情況 （該病病死率5%～60%［6］，支氣管鏡異物取出術(shù)是早期唯一有效治療手段等），爭取盡早獲得家長同意和配合?；純哼M(jìn)入檢查室后避免過多刺激，多鼓勵與安撫。術(shù)前0.5 h給予患兒2%利多卡因泵吸麻醉，給予普米克控制氣道炎癥、緩解氣道痙攣。術(shù)前患兒力月西及丙泊酚鎮(zhèn)靜麻醉，鼻腔2%利多卡因局部麻醉。

3.1.3 護(hù)士準(zhǔn)備：纖維支氣管鏡異物取出術(shù)中，支氣管鏡與患者的體液、血液、組織等密切接觸，而支氣管鏡材料比較特殊，構(gòu)造特別精細(xì)不適宜高溫消毒，需要依據(jù)《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》采用特殊的消毒方法［7］。同時，塑型性支氣管炎發(fā)病時病情變化快，可危及患兒生命，要求護(hù)士能夠敏銳觀察到患兒的病情變化，熟練掌握疾病相關(guān)的急救技能與纖維支氣管鏡的消毒方法。

3.2 術(shù)中護(hù)理

3.2.1 手術(shù)配合：護(hù)士應(yīng)熟知支氣管鏡異物取出術(shù)步驟，密切配合醫(yī)生的操作，動作輕柔?；純涸挛麈?zhèn)靜后使其抬高下頜，頭后仰，充分暴露會厭。操作者右手持纖維支氣管鏡，從一側(cè)鼻腔緩慢置入支氣管鏡，注入利多卡因，使得血管收縮，氣管充分麻醉預(yù)防出血。本組患兒因分泌物黏稠且多，除行纖維支氣管鏡異物取出術(shù)外，均行肺泡灌洗。醫(yī)生將支氣管鏡置于氣管中央時護(hù)士才可注入灌洗液，灌洗液注入速度應(yīng)緩慢；注入后行負(fù)壓吸引，吸力不可過大防止損傷支氣管黏膜。同時觀察回收液顏色，本組有3例在灌洗中出血，給予腎上腺素止血。對雙肺20個肺段分別給予沖洗液沖洗，最后注入普米克和沐舒坦，緩解氣道炎癥及稀釋痰液。治療結(jié)束后支氣管鏡邊退出邊觀察，聲門上噴腎上腺素與布地奈德來保護(hù)聲門，防止造成出血及聲音嘶啞。本組患兒手術(shù)時間20～50 min。

3.2.2 病情觀察：術(shù)中遵醫(yī)囑給予心電、血氧、血壓監(jiān)護(hù)，密切觀察患兒，患兒出現(xiàn)呼吸困難、面色發(fā)紺、心率異常等及時報(bào)告醫(yī)生。血氧飽和度降低的常見原因?yàn)榛純悍置谖锒氯麣獾?、血氧探頭處于非正常狀態(tài)。若血氧飽和度未改善，并持續(xù)進(jìn)行性下降，應(yīng)暫停操作。本組患兒術(shù)中均出現(xiàn)血氧飽和度下降 （下降30%～40%），暫停操作患兒吸痰吸氧后血氧飽和度恢復(fù)到正常。如果患兒說話或者躁動，提示麻醉藥失效，應(yīng)立即安撫患兒，遵醫(yī)囑再次給藥。本組患兒麻醉效果均較好，未出現(xiàn)術(shù)中再次加用麻醉藥情況。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 一般護(hù)理：患兒去枕平臥，擺放舒適體位，防止誤吸。給予吸氧及心電監(jiān)護(hù)，連接呼吸機(jī)輔助通氣。術(shù)后禁食禁飲4～6 h，之后先嘗試進(jìn)流食，若無嗆咳可逐漸進(jìn)半流食和易消化的食物，再轉(zhuǎn)為普通飲食。

3.3.2 病情觀察：本組15例術(shù)后均在重癥監(jiān)護(hù)病房中治療，早期觀察有無呼吸道出血。吸痰時應(yīng)觀察痰中是否帶有血絲或者吸出鮮血痰。若吸出鮮血痰，提示出血較多，告知醫(yī)生并遵醫(yī)囑用藥。本組2例患兒痰中帶血未處理，1 d后癥狀消失。術(shù)后患兒呼吸困難改善，需要調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，及時記錄患兒通氣功能變化。由于內(nèi)生異物緊貼氣管壁生長，鉗取時較細(xì)部分容易中斷且遠(yuǎn)端小氣道內(nèi)仍有異物堵塞影響氣道通氣，因此仍存在缺氧癥狀，需密切觀察患兒有無呼吸困難加重表現(xiàn)，同時嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)。此外，因術(shù)中患兒會感到強(qiáng)烈不適而消耗大量體力，加上禁食、禁飲時間較長，術(shù)后需要觀察患兒有無休克早期表現(xiàn)，及時補(bǔ)充水分與能量。

3.3.3 氣道管理： （1） 超聲霧化，稀釋痰液。本組患兒氣道黏膜均有不同程度水腫，部分患兒伴喘息，霧化液為利多卡因注射液和普米克令舒混懸液，可以抗感染，收縮氣道黏膜血管，減輕水腫。喘息患兒加用異丙腎上腺素，伴有黏稠分泌物者加用沐舒坦。霧化間歇期配合扣背、翻身等物理治療。 （2） 按需吸痰，通暢氣道?；純撼霈F(xiàn)痰鳴音、血氧飽和度下降、氣道壓力上升及看見氣管導(dǎo)管內(nèi)有痰時應(yīng)給予患兒吸痰［8］。本組患兒術(shù)后仍存在不同程度氣道堵塞，因此在吸痰前做好氧儲備，以免加重缺氧。吸痰選擇小負(fù)壓吸痰，動作輕柔、迅速，以避免黏膜損傷等并發(fā)癥發(fā)生。痰液黏稠時給予氣道濕化［9］。吸痰過程中鼓勵患兒咳嗽，將細(xì)支氣管內(nèi)異物排向較大氣道，解除小氣道堵塞。

3.3.4 心理護(hù)理：根據(jù)患兒年齡進(jìn)行個性化心理護(hù)理。年齡較大患兒，使用鼓勵言語安慰；年齡較小患兒，使用哄拍方式安撫。部分患兒由于與父母分離出現(xiàn)了分離性焦慮癥狀 （緊張不安，躁動、哭鬧、吵叫、不配合治療或淡漠、呆滯、退縮等［10］），護(hù)理人員可通過營造溫馨住院環(huán)境、與患兒建立信任、一起做治療性游戲等方式緩解患兒癥狀。同時也要及時向家長交代患兒情況緩解家長焦慮心情。

3.3.5 健康教育：研究［11］顯示，有些塑型性支氣管炎患兒需要多次支氣管鏡異物取出術(shù)才能完全治愈。因此術(shù)后回家仔細(xì)觀察患兒，及時隨訪和復(fù)診十分重要?；純号P室宜多通風(fēng)，被褥宜勤更換，進(jìn)而避免呼吸道疾病誘發(fā)。鼓勵患兒鍛煉來增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。做好隨訪與護(hù)理。囑咐定期進(jìn)行門診復(fù)查，一旦患兒出現(xiàn)呼吸道感染表現(xiàn)應(yīng)立刻復(fù)查。

塑型性支氣管炎病情進(jìn)展快，病死率高，及時發(fā)現(xiàn)、及時搶救非常重要。發(fā)病早期行纖維支氣管鏡去除堵塞氣道的塑型樣內(nèi)生異物是最直接有效的治療方式。未及時給予塑型性支氣管炎患兒行纖維支氣管鏡手術(shù)治療可能會導(dǎo)致呼吸衰竭［12］。

本研究對15例接受纖維支氣管鏡異物取出術(shù)的塑型性支氣管炎患兒的圍術(shù)期護(hù)理進(jìn)行總結(jié)，認(rèn)為塑型性支氣管炎患兒的圍術(shù)期護(hù)理具有一定的特殊性，術(shù)前及時充分準(zhǔn)備，術(shù)中醫(yī)生與護(hù)士密切配合能夠有效縮短手術(shù)時間，減少并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后嚴(yán)密觀察病情、做好氣道護(hù)理等能夠有效降低術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。