白彥萍，宋曉娟

（1.中日友好醫(yī)院，北京100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029）

中醫(yī)臨床思維是中醫(yī)師在整個(gè)醫(yī)療過程中，運(yùn)用思維工具對(duì)患者所患病證或相關(guān)事物及現(xiàn)象進(jìn)行一系列的調(diào)查研究、分析判斷，形成決策、實(shí)施和驗(yàn)證，以探求其疾病本質(zhì)與治療規(guī)律的思維活動(dòng)過程[1]。其依托于中醫(yī)基礎(chǔ)理論，以整體觀為認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)，以辨病為論治基礎(chǔ)，以辨證為論治核心，以司外揣內(nèi)為主要形式，正確的臨床思維是提高臨床診療水平的必要條件[2]。

皮膚病泛指發(fā)生于人體皮膚、黏膜及皮膚附屬器的一大類疾病，病種多達(dá)2 000多種，且因其發(fā)病率高、病因復(fù)雜、反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)治療皮膚病歷史悠久、方法眾多，具有整體調(diào)節(jié)、改善癥狀、不良反應(yīng)少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)，蘊(yùn)藏著極大的潛力，《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《諸病源候論》等古代書籍對(duì)其論述頗多。筆者認(rèn)為，通過對(duì)皮膚病中醫(yī)臨床思維進(jìn)行探討，不僅可以對(duì)多年臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，而且可在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步促進(jìn)皮膚病中醫(yī)治療水平的提高，故本文從病因、病機(jī)、治療等角度進(jìn)行以下探討。

1 以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為支撐，整體觀為認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)

人體是一個(gè)和諧統(tǒng)一的有機(jī)整體，皮膚病雖發(fā)生于機(jī)體表面，但其發(fā)病的根本原因與內(nèi)在氣血、臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)，局部病變往往是內(nèi)在病變的局部反應(yīng)。皮膚病的診治應(yīng)與其他疾病相同，以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為支撐，整體觀為認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)，探究其本源，注重從內(nèi)而治。如明《外科理例》所云：“然外科必本于內(nèi)，知乎內(nèi)以求乎外，其如視諸掌乎？治外遺內(nèi)，所謂不揣其本而齊其末”。

皮膚病病因不外乎內(nèi)因與外因，病機(jī)為風(fēng)、濕、熱、毒、蟲等外因及七情內(nèi)傷、飲食勞倦、肝腎虧損等內(nèi)因作用下，機(jī)體氣血失和、臟腑失調(diào)、邪毒結(jié)聚，而致生風(fēng)、生濕、化燥、虛、瘀、化熱、傷津等。臨床中可通過衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、臟腑辨證、八綱辨證等方法對(duì)皮膚病進(jìn)行辨證施治[3]。如中醫(yī)醫(yī)家對(duì)銀屑病病因病機(jī)的探討多從氣血津液角度出發(fā)，根據(jù)其臨床表現(xiàn)將其分為血熱型、血瘀型及血燥型，血熱證者多因七情內(nèi)傷，久則化火，導(dǎo)致熱伏營(yíng)血；或因過食腥發(fā)之物，導(dǎo)致脾胃不調(diào)，郁久化熱；或因外邪客于皮膚，內(nèi)外相合而發(fā)??；血瘀證者常由病久氣血失和，經(jīng)脈阻滯，氣血凝結(jié)，肌膚失養(yǎng)所致；血燥證者常由病久陰血耗傷，化燥生風(fēng)，肌膚失養(yǎng)所致[4]。

2 “病-癥-證”相結(jié)合

辨證論治是中醫(yī)特色治療方法，是皮膚病治療的核心和基礎(chǔ)，證是對(duì)疾病某一發(fā)展階段病位、病因、病性、病勢(shì)等的概括。辨病是從宏觀的角度對(duì)疾病各個(gè)過程的病因、性質(zhì)、部位、邪正關(guān)系及演變規(guī)律做出整體的分析，著眼于疾病整個(gè)過程的病理演變，《傷寒論》即先以六經(jīng)病分類，再按病名分類，最后再論述脈證、傳變、預(yù)后等，體現(xiàn)出辨病的重要性。辨癥是抓主癥，對(duì)癥治療，正確的辨癥論治，能解決疾病當(dāng)前的主要問題，提高治療的精準(zhǔn)性?！安?癥-證”三者相互配合，以癥為靶，以證為基，以病為參，既強(qiáng)調(diào)對(duì)致病因素的作用和疾病本身特異性變化規(guī)律的認(rèn)識(shí)，治療用藥以消除各種病源因素，又重視揭示患者的機(jī)能狀態(tài)及其對(duì)環(huán)境反應(yīng)的差異性，治療時(shí)調(diào)整機(jī)體的反應(yīng)狀態(tài)及自身的某些屬性；既重視治本，亦結(jié)合治標(biāo)，標(biāo)本兼治[1]。如臨床接診1例患者，皮損表現(xiàn)為浸潤(rùn)性紅斑基礎(chǔ)上多層白色鱗屑，Auspitz征（+），應(yīng)先進(jìn)行辨病，辨明其為銀屑病，再對(duì)其進(jìn)行辨證論治，“內(nèi)有蘊(yùn)熱，郁于血分”為銀屑病基本病機(jī)，以此基礎(chǔ)上辨明血熱型、血瘀型、血燥型、血燥夾瘀型等；最后再根據(jù)其伴隨癥狀進(jìn)行辨癥，“病-證-癥”相結(jié)合，以達(dá)到疾病的有效治療。

3 局部與整體相結(jié)合、宏觀與微觀相結(jié)合

皮膚病更多的是皮損改變，局部癥狀較為明顯，甚至有患者僅有局部皮膚表現(xiàn)，而無明顯全身癥狀與體征。皮損辨證是皮膚病中醫(yī)診治中主要的手段和方法，能有效的增加皮膚病診治的準(zhǔn)確性，如對(duì)斑進(jìn)行皮損辨證，可得出：紅斑壓之褪色者，屬氣分有熱；壓之不褪色者，屬血分有熱；斑色紫暗者屬血瘀；色白者屬氣滯或氣血不和等。但在辨證的過程中并不能單純以局部為重而遺漏整體，應(yīng)做到從局部著手，從整體考慮，在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的支撐下，四診合參，全面深入的對(duì)疾病進(jìn)行了解、分析與判斷，以辨證論治為核心，辨病-辨證-辨癥相結(jié)合，局部與整體相結(jié)合，確立治療皮膚病的最佳方案，正確的指導(dǎo)皮膚病的治療。

其次，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)及中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)臨床思維逐漸融入了微觀辨證的內(nèi)容，如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在研究銀屑病發(fā)病機(jī)制過程中，通過對(duì)患者甲襞微循環(huán)、血液中細(xì)胞因子、皮損微觀結(jié)構(gòu)等進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)免疫細(xì)胞功能調(diào)節(jié)異常、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、微循環(huán)異常、血管新生相關(guān)因子等共同參與銀屑病的病理過程，最終導(dǎo)致銀屑病的發(fā)生。另外，在對(duì)中藥的化學(xué)成分及藥理作用的實(shí)驗(yàn)研究中探討得出水牛角、紫草、金銀花、白鮮皮、青黛等具有抗炎的作用[5-6]；防風(fēng)、苦參、甘草、黃芩、地龍、徐長(zhǎng)卿、辛夷、蒼耳子、蟬蛻等有抗過敏的作用等[7-8]。從皮膚病的發(fā)病機(jī)制與中藥在機(jī)體的作用機(jī)制相對(duì)應(yīng)的角度出發(fā)，從微觀角度證實(shí)了中醫(yī)藥治療皮膚病的有效性，指導(dǎo)了皮膚科的臨床用藥，也為臨床遣方用藥提供了依據(jù)和參考。微觀辨證與宏觀辨證相結(jié)合，有利于從更深層次上認(rèn)識(shí)機(jī)體的結(jié)構(gòu)、代謝和功能特點(diǎn)，增加辨證的精準(zhǔn)性，揭示疾病的本質(zhì)，進(jìn)而更好的指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

4 把控動(dòng)態(tài)，三因制宜

皮膚科疾病在發(fā)生發(fā)展過程的不同階段，其病機(jī)是不斷演變的，臨證必須把握病機(jī)演變規(guī)律，根據(jù)疾病不同階段的病機(jī)側(cè)重點(diǎn)進(jìn)行分期辨證施治，序貫治療。如銀屑病的病程階段常分為進(jìn)行期、靜止期及消退期，進(jìn)行期常表現(xiàn)為皮損發(fā)展迅速，顏色鮮紅，多為點(diǎn)滴狀、錢幣狀，抓之有點(diǎn)狀出血，見于銀屑病初發(fā)或復(fù)發(fā)不久，臨床常辨證為血熱證；靜止期及消退期多表現(xiàn)為皮損色淡，鱗屑較干，或浸潤(rùn)肥厚，伴瘙癢，臨床辨證為血燥型或血瘀型。

另外，因時(shí)、因地、因人的“三因制宜”原則也是治療皮膚病治療必須遵循的原則之一。因時(shí)制宜指根據(jù)不同時(shí)間節(jié)律變化和不同季節(jié)氣候特點(diǎn)考慮治療用藥的原則，人體因四時(shí)所受邪氣不同，治療用藥應(yīng)有所區(qū)別。因地制宜指根據(jù)不同地區(qū)的地理特點(diǎn)選擇治療用藥的原則。因人制宜指根據(jù)病人年齡、性別、體質(zhì)等不同特點(diǎn)進(jìn)行治療用藥的原則。人以天地之氣生，四時(shí)之法成，由于先后天因素等的不同，使個(gè)體之間存在著很大的差異。在“三因制宜”原則的指導(dǎo)下，結(jié)合病人的年齡、性別、職業(yè)、生活飲食習(xí)慣等特點(diǎn)進(jìn)行考慮，調(diào)整治療方案，可以達(dá)到治療決策的個(gè)體化要求，給予最適當(dāng)?shù)闹委焄9]。如對(duì)蕁麻疹患者進(jìn)行辨證，發(fā)生于冬季者，常表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)色白，得溫而減，辨證為風(fēng)寒證，治療應(yīng)予以疏風(fēng)散寒藥物；發(fā)生于夏季者常表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)色紅，遇熱加重，得冷則緩，辨證為風(fēng)熱證，治療予以疏風(fēng)清熱藥物。

5 經(jīng)典與經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合

中醫(yī)經(jīng)典是中醫(yī)理論之淵藪，是經(jīng)過數(shù)千年臨床實(shí)踐檢驗(yàn)的經(jīng)驗(yàn)結(jié)晶，“經(jīng)者，徑也”，學(xué)習(xí)經(jīng)典是掌握中醫(yī)仁術(shù)的必由之路。我國(guó)古代書籍對(duì)皮膚病的論述頗多，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有瘡、瘍、痤等皮膚病病名的記載，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)家對(duì)皮膚病的認(rèn)識(shí)不斷豐富，《劉涓子鬼遺方》、《外科精義》、《外科理例》、《外科啟玄》、《外科正宗》、《外科證治全書》、《理論駢文》等大量經(jīng)典著作保留了皮膚病學(xué)精湛的理論和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)皮膚科中醫(yī)臨床思維的建設(shè)都有很大的指導(dǎo)意義。

其中經(jīng)典方劑對(duì)皮膚病治療有著獨(dú)到的特點(diǎn)和療效上的優(yōu)勢(shì)。如犀角地黃湯，出自唐代孫思邈所著《備急千金要方》，原方主要用于治療因血熱血瘀而引起的多種疾病，經(jīng)后代醫(yī)師臨證加減，在皮膚病的治療中也有顯著的療效，廣泛應(yīng)用于銀屑病、紅斑狼瘡、過敏性皮炎、玫瑰痤瘡、帶狀皰疹、過敏性紫癜等疾病的治療中。其他如當(dāng)歸飲子，在補(bǔ)益氣血的基礎(chǔ)上，既疏外風(fēng)，又息內(nèi)風(fēng)，驅(qū)邪而不傷正，是祛風(fēng)養(yǎng)血法的代表方劑，臨床上可將其廣泛運(yùn)用于各類血虛風(fēng)燥型皮膚病，如蕁麻疹、濕疹、銀屑病、神經(jīng)性皮炎、老年性瘙癢病等表現(xiàn)為氣血不足、津液損傷、皮膚干燥、瘙癢等癥狀時(shí)。另外，龍膽瀉肝湯是瀉肝膽濕熱的經(jīng)典方劑，在病毒性皮膚病中的治療中可發(fā)揮其獨(dú)特的功效。

6 內(nèi)治與外治相結(jié)合

除內(nèi)治法外，外治法在皮膚病的治療中占據(jù)很重要的位置。皮膚科的中醫(yī)外治法源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，從單純的使用植物、火烤等直接接觸皮膚以緩解癥狀，發(fā)展到現(xiàn)在有膏摩、熏洗、濕敷、貼敷、拔罐、火針、梅花針、貼臍、刺絡(luò)放血等多種特色療法，已經(jīng)廣泛應(yīng)用到臨床，并在一步步的通過系統(tǒng)、合理、科學(xué)的方法進(jìn)行研究、探討和改革。外治法的選擇包括藥物、劑型、用法用量等，其中藥物選擇至關(guān)重要，如《理論駢文》所言：“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳”，外治法亦需重視辨證論治，即辨明病性的陰陽，病位的表里，病勢(shì)的虛實(shí)，病情的寒熱及何臟何腑受病，如此才可做到提高療效，縮短病程。

銀屑病易診難治，病程延綿，外治法在其治療中起到重要作用，目前已有中藥涂擦、熏蒸、封包、溻漬、藥浴、火針、針刺、刺血拔罐、火罐、穴位埋線、放血、淀粉浴、自血等十余種中醫(yī)特色療法運(yùn)用于銀屑病臨床治療中，就火針而言，因其具有瀉火解毒、祛瘀除腐、除節(jié)散結(jié)、止癢、止痛等多種功效，用于靜止期尋常型銀屑病中醫(yī)辨證屬血瘀型者療效顯著，本課題組采用多中心、大樣本、隨機(jī)、前瞻性研究發(fā)現(xiàn)火針療法可有效改善銀屑病皮損肥厚鱗屑，減小皮損面積，并降低瘙癢程度，有效改善了患者皮損經(jīng)久不退，頑固難愈的特點(diǎn)，值得大范圍推廣。

皮膚病病因復(fù)雜，治療手段較多，中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)明顯，在治療時(shí)要結(jié)合患者具體病情及中醫(yī)辨證，充分掌握所用療法的操作技能和適應(yīng)癥，規(guī)范操作，才能充分發(fā)揮祖國(guó)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，提升療效。

綜上所述，中醫(yī)臨床思維的形成是基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論的支撐，在長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)的積累中形成的，可形成固定的思維模式。但也可以根據(jù)醫(yī)者不同的知識(shí)結(jié)構(gòu)、臨床經(jīng)驗(yàn)的廣度、采集資料的寬泛性，以及思維的個(gè)性化形成一個(gè)完整而又高度個(gè)性化的體系。皮膚科中醫(yī)臨床思維的建立與其他學(xué)科有相同的部分，也有自己獨(dú)特的一面，且與現(xiàn)代生物心理社會(huì)一些模式有著內(nèi)在的關(guān)系。皮膚科中醫(yī)臨床思維也不是固定不變的，其對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)主要依靠直觀來歸納分析和判斷，導(dǎo)致對(duì)疾病的個(gè)性和本質(zhì)規(guī)律缺乏深刻的認(rèn)識(shí)，存在著一些不足，有待于在今后中醫(yī)臨床思維不斷的建立過程中，在不斷的臨床實(shí)踐中加以提高及創(chuàng)新。