李玉秋 陳柯萍

慢性心力衰竭是發(fā)病率很高的心血管疾病之一。流行病學(xué)資料顯示，世界范圍內(nèi)心臟衰竭患者超過2500萬，我國約有450萬慢性心力衰竭患者［1］。目前，β阻滯藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）等藥物治療已成為慢性心力衰竭治療的基石。然而，藥物治療存在一定的局限性，在改善遠(yuǎn)期生存率方面并不理想。心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy， CRT）即雙室起搏已被大規(guī)模臨床研究證實(shí)能夠改善心力衰竭患者的臨床癥狀，提高心力衰竭患者的生活質(zhì)量，并且可以逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)，改善血流動力學(xué)，降低心力衰竭患者的再住院率和病死率，是慢性心力衰竭的有效治療方式［2］。但是，仍有30%～40%心力衰竭患者對CRT處于無反應(yīng)狀態(tài)［3-4］。此外，尚有部分患者因冠狀靜脈竇的解剖異常、靶靜脈缺如等原因?qū)е伦笮氖译姌O導(dǎo)線無法植入［5］。希氏束起搏（His bundle pacing， HBP）是唯一能夠模擬正常心臟激動和傳導(dǎo)的起搏方式，可最大限度地實(shí)現(xiàn)心室電和機(jī)械同步性，是目前備受青睞的生理性起搏方式。隨著專用植入器械的問世和植入方法的改進(jìn)，HBP的臨床應(yīng)用越來越廣泛，在心力衰竭患者中也觀察到了較好的臨床療效。本文就HBP在心力衰竭中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 HBP在心力衰竭治療中的優(yōu)勢

1.1 提高心臟電和機(jī)械的同步性

從解剖學(xué)來看，希氏束是唯一能夠模擬正常心臟激動和傳導(dǎo)的起搏位點(diǎn)。HBP最大限度地實(shí)現(xiàn)了心室電和機(jī)械同步性。QRS時限反映心室電同步性。Lustgarten等［6］進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)交叉對照研究。 研究入選了29例QRS時限＞130 ms的CRT適應(yīng)證患者，入選患者同時植入左心室電極導(dǎo)線和希氏束電極導(dǎo)線，左心室電極導(dǎo)線和希氏束電極導(dǎo)線通過“Y”型適配器連接于脈沖發(fā)生器左心室接口。術(shù)后隨機(jī)分為HBP組和雙室起搏組，6個月后兩組患者起搏方式交叉，繼續(xù)隨訪6個月。術(shù)后通過生活質(zhì)量評分、超聲心動圖、紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級以及6 min步行試驗(yàn)評價兩組起搏方式的臨床效果。隨訪12個月，12例患者完成了交叉隨訪。結(jié)果顯示，入選患者基線QRS時限為（169±16）ms，72%患者通過HBP可使QRS縮窄。無論是雙室起搏還是HBP，心功能都得到改善且效果相似。將HBP組進(jìn)一步分為選擇性HBP組和非選擇性HBP組評估QRS縮窄情況，結(jié)果可見選擇性HBP組QRS縮窄最明顯［（131±35）ms］，其次是非選擇HBP組［（160±25）ms］，最后為雙室起搏組［（165±17）ms］，提示HBP時心室電的同步性更優(yōu)。Zhang等［7］利用超聲技術(shù)和核素心肌顯像技術(shù)對HBP時心室電和機(jī)械的同步性進(jìn)行了研究。共入選39例符合永久起搏器適應(yīng)證、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）和QRS波時限均正常的患者。37例患者成功行HBP，其中選擇性HBP患者23例、非選擇性HBP患者14例。術(shù)后應(yīng)用心電圖評價心室電的同步性，應(yīng)用靜息核素心肌顯像的相位分析技術(shù)檢測收縮期相位時間標(biāo)準(zhǔn)差（phase SD，PSD）和帶寬（bandwidth，BW）評價左心室的機(jī)械同步性，結(jié)果顯示HBP可保持正常的電激動順序以及左心室的機(jī)械同步性。

1.2 糾正束支傳導(dǎo)阻滯

目前，HBP糾正束支傳導(dǎo)阻滯的機(jī)制尚未明確，可能的機(jī)制包括：（1）縱向分離學(xué)說。1919年，Kaufman等［8］首先提出縱向分離的概念，即希氏束內(nèi)纖維呈縱向排列，左右束支可在希氏束主干內(nèi)提前分化，并相互分離。隨后，Sherf等［9］和James等［10］的研究證實(shí)了此概念。1977年，Narula等［11］通過對27例患者行電生理檢查發(fā)現(xiàn)，部分束支傳導(dǎo)阻滯的部位發(fā)生在希氏束內(nèi)部，通過希氏束遠(yuǎn)端起搏可以糾正束支傳導(dǎo)阻滯。1978年，El-Sherif等［12］在犬缺血性心臟-束支傳導(dǎo)阻滯模型上行希氏束遠(yuǎn)端起搏，進(jìn)一步證實(shí)了HBP可以糾正束支傳導(dǎo)阻滯。（2）電壓理論，即電極導(dǎo)線頭端位于希氏束附近，增加電壓輸出導(dǎo)致激動范圍擴(kuò)大，激動了遠(yuǎn)端正常傳導(dǎo)系統(tǒng)，從而糾正束支傳導(dǎo)阻滯［13］。（3）對于部分右束支傳導(dǎo)阻滯（right bundle branch block， RBBB）患者，起搏融合使原來的RBBB消失，并不是真正的HBP。

2 HBP的臨床應(yīng)用

2.1 HBP應(yīng)用于持續(xù)性心房顫動（房顫）合并心力衰竭患者

對于持續(xù)性房顫合并心力衰竭，藥物治療心室率控制不佳的患者，行房室結(jié)消融后無論是雙室起搏還是右心室起搏，均不是最佳的起搏方式。HBP聯(lián)合房室結(jié)消融是一種更為有效的治療方法。雙室起搏對于窄QRS波患者療效欠佳，而HBP可以規(guī)整心室率，且起搏時激動沿自身傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳，保證了心室激動的同步性，提供了血流動力學(xué)優(yōu)勢。Deshmukh等［14］最初報(bào)道了在房顫行房室結(jié)消融、窄QRS波患者中行HBP的可行性研究結(jié)果。共入組18例患者，12例患者成功行HBP，術(shù)后顯示左心室舒張末期內(nèi)徑明顯縮小，LVEF顯著提高。隨后，Deshmukh等［15］又進(jìn)行了小樣本量的研究評價HBP的可行性和有效性。研究入選54例持續(xù)性房顫合并擴(kuò)張性心肌病、QRS＜120 ms患者行HBP治療，成功率為72%。平均隨訪42個月，患者左心室舒張末期內(nèi)徑縮小，LVEF增加，NYHA改善，心肺儲備功能提高［15］。Occhetta等［16］入選了16例慢性房顫患者，行房室結(jié)消融后隨機(jī)分配至HBP組和右心室心尖部起搏組，隨后進(jìn)行交叉對照。結(jié)果顯示HBP組心室間電機(jī)械延遲改善優(yōu)于右心室心尖部起搏組［（34±18）ms比（47±19）ms，P＜0.05］，且術(shù)后NYHA、生活質(zhì)量評分、6 min步行試驗(yàn)及二尖瓣、三尖瓣反流程度較術(shù)前有所改善。Vijayaraman等［17］對42例慢性房顫心室率控制不佳的患者進(jìn)行HBP聯(lián)合房室結(jié)消融，HBP成功率95%，平均隨訪19個月，LVEF由術(shù)前（43±13）%提高到（50±11）%（P=0.01），NYHA心功能分級由（2.5±0.5）級降至（1.9±0.5）級（P=0.04），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Huang等［18］報(bào)道了在該類患者行HBP聯(lián)合房室結(jié)消融的結(jié)果。研究入選52例房顫合并心力衰竭伴藥物控制心室率不佳的患者，成功率80.2%，起搏后QRS時限與自身比較［（105.3±23.9）ms比（107.1±25.8）ms，P=0.07］，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。平均隨訪20個月，患者左心室舒張末期內(nèi)徑顯著縮小，LVEF明顯提高，心力衰竭癥狀改善明顯，且減少了利尿劑在患者中的用量。

2.2 HBP應(yīng)用于CRT

HBP可糾正左束支傳導(dǎo)阻滯并顯著改善心功能、實(shí)現(xiàn)生理性起搏及心室再同步，進(jìn)而使患者獲益，尤其適用于心力衰竭合并左束支傳導(dǎo)阻滯的CRT無反應(yīng)及左心室電極導(dǎo)線無法植入的患者。 Lustgarten等［19］最初在10例行CRT植入的患者進(jìn)行了臨時HBP，發(fā)現(xiàn)HBP時QRS時限明顯窄于自身及雙室起搏［（148±11）ms比（171±13）ms比（158±21）ms，P＜0.0001］，且HBP植入時間（16 min）短于左心室電極導(dǎo)線植入時間（42 min）。Barba-Pichardo等［20］在16例左心室電極導(dǎo)線植入失敗的CRT適應(yīng)證患者嘗試行HBP，其中13例患者HBP后QRS時限變窄，除4例患者因電極導(dǎo)線固定不成功外，共9例患者植入成功。術(shù)前QRS時限為（166±8）ms，術(shù)后起搏QRS時限（97±9）ms。平均隨訪31.3個月，NYHA心功能分級由Ⅲ級變?yōu)棰蚣?，LVEF由29%提高至36%（P＜0.05）。Ajijola等［21］對符合CRT適應(yīng)證的患者行HBP，應(yīng)用HBP電極導(dǎo)線替代左心室電極導(dǎo)線。研究入選21例患者，其中左束支傳導(dǎo)阻滯患者17例，右束支傳導(dǎo)阻滯患者4例。76%患者成功行HBP，QRS時限由基線的（180±23）ms縮窄至（129±13）ms（P＜0.0001）。中位隨訪時間1年，患者心功能明顯改善，LVEF由（27±10）%提高至（41±13）%（P＜0.01），無電極導(dǎo)線脫位發(fā)生。Sharma等［22］進(jìn)行了多中心、回顧性研究，共入選106例患者。入選患者分為兩組：一組是左心室電極導(dǎo)線植入失敗或CRT無反應(yīng)的患者，HBP作為補(bǔ)救治療；另一組是CRT適應(yīng)證患者，HBP作為一線治療方案。90%患者成功行HBP治療，平均隨訪14個月。兩組患者LVEF均明顯提高，由基線時的（30±10）%增加至（43±13）%（P=0.0001），NYHA心功能分級顯著改善，由基線時的（2.8±0.5）級降低至（1.8±0.6）級，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。因此，研究者認(rèn)為HBP可作為傳統(tǒng)雙室起搏治療失敗理想的備用選擇，也可以作為首選。Huang等［23］報(bào)道了關(guān)于左束支傳導(dǎo)阻滯患者行HBP的有效性研究結(jié)果。這是目前隨訪時間最長、樣本量最大的研究。共74例患者入組，所有患者均成功行HBP。左束支傳導(dǎo)阻滯糾正率高達(dá)97.3%，可接受糾正閾值占75.7%。平均隨訪37.1個月，其中30例患者完成3年隨訪。結(jié)果顯示，患者起搏QRS時限明顯縮窄，糾正左束支傳導(dǎo)阻滯的閾值急性期為（2.13±1.19） V/0.5 ms，3年隨訪時閾值為（2.29±0.92 ）V/0.5 ms，閾值穩(wěn)定，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LVEF顯著提高，由基線時的（32.4±8.9）% 提高至 （55.9±10.7）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.001）。

此外，心力衰竭患者中有4%～6%患者存在RBBB［24-25］。研究發(fā)現(xiàn)，部分RBBB患者同樣存在左心室電機(jī)械激動延遲，這也是CRT應(yīng)用于RBBB患者的理論基礎(chǔ)［26-27］。但是，RBBB患者是否能從CRT中獲益尚存爭議［28-29］。HBP一方面可以糾正束支傳導(dǎo)阻滯，另一方面可以作為CRT適應(yīng)證患者的備用選擇。那么在合并RBBB的CRT適應(yīng)證患者中HBP的可行性及臨床效果如何？Sharma等［30］對此進(jìn)行了研究。共入選39例患者，98%患者成功行HBP，78%患者HBP糾正RBBB。平均隨訪（15±23）個月，QRS時限由基線的（158±24）ms縮窄至（127±17）ms（P=0.0001），LVEF由（31±10）%提高至（39±13）%（P=0.004），NYHA心功能分級由（2.8±0.6）級改善至（2.0±0.7）級（P=0.0001），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究初步證實(shí)了HBP在RBBB患者中的可行性，HBP可以糾正RBBB，改善患者的心功能。

3 HBP的局限性

盡管HBP是生理性的起搏方式，但仍存在一定的局限性：（1）對于植入醫(yī)師而言，尤其是初學(xué)者，HBP技術(shù)要求高，操作相對困難。雖然植入工具的改進(jìn)簡化了手術(shù)流程，提高了成功率，但是仍有部分患者無法標(biāo)測到希氏束電位。對于心房擴(kuò)大、結(jié)構(gòu)性心臟病及三尖瓣修復(fù)術(shù)后的患者，希氏束的標(biāo)測仍有一定難度。（2）由于希氏束的解剖特點(diǎn)，HBP時感知偏低，易出現(xiàn)心房交叉感知；閾值偏高，特別是對于束支傳導(dǎo)阻滯患者，HBP糾正束支傳導(dǎo)阻滯的閾值通常較高。閾值增加會使電量消耗增加，導(dǎo)致脈沖發(fā)生器使用壽命縮短。隨著植入時間延長，局部組織的纖維化會導(dǎo)致閾值升高，甚至失奪獲［31］。（3）當(dāng)傳導(dǎo)系統(tǒng)病變進(jìn)展時，HBP無法提供保護(hù)，是否需要植入右心室電極導(dǎo)線備用有待商榷。（4）部分非近端阻滯或心肌病變造成的室內(nèi)彌漫性傳導(dǎo)阻滯患者并不適合行HBP。（5）HBP糾正RBBB，改善心功能的機(jī)制尚不明確。（6）目前缺乏適合HBP的脈沖發(fā)生器，HBP術(shù)后程控復(fù)雜，自動閾值測試功能并不適用于HBP。

綜上所述，HBP保持了心室電和機(jī)械的同步性，可以糾正束支傳導(dǎo)阻滯，改善心臟重構(gòu)、增強(qiáng)心功能，是心力衰竭患者理想的生理性起搏方式，主要適用于心力衰竭合并房顫需要房室結(jié)消融患者及CRT適應(yīng)證患者，特別是對于CRT無反應(yīng)、左心室電極導(dǎo)線植入失敗的患者HBP可作為理想的備用選擇?，F(xiàn)有研究結(jié)果已證實(shí)HBP在心力衰竭患者中的應(yīng)用是安全、可行的，但其長期有效性和安全性仍需大型前瞻性臨床研究驗(yàn)證。相信隨著研究的不斷深入以及技術(shù)的不斷發(fā)展，HBP在心力衰竭患者中的應(yīng)用將會更加安全有效，使更多患者受益。