王小潔 蘇連花 劉婉華

（中山大學附屬第一醫(yī)院血管外科 廣東 廣州 510080）

下腔靜脈血栓形成(Inferior vena cava thmmbosis．IVCT)是由于各種原因引起的下腔靜脈內(nèi)血液異常凝結(jié)的少見疾病，臨床多在下腔靜脈狹窄或閉塞基礎(chǔ)上發(fā)生，或由下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)向上蔓延而形成，造成雙下肢、盆腔、甚至腎、肝靜脈血液回流受阻，出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域組織器官淤血水腫，也可表現(xiàn)為各種非特異性癥狀，臨床極易漏診或誤診。 血栓一旦脫落可造成致命性肺栓塞，有研究表明其臨床發(fā)生癥狀性肺動脈栓塞比例高達32.1%[1]，而肺動脈栓塞的病死率約為25%～30%[2]。目前，下腔靜脈濾器置入聯(lián)合下肢深靜脈血栓置管溶栓治療是一個非常有效的治療措施，但術(shù)后如果無法得到及時的、正確的、有效的治療與護理，會對患者的正常生活與工作產(chǎn)生嚴重的影響，甚至會導致患者殘疾以及致命。為了有效提升治療效果，本文將詳細對下腔靜脈濾器置入聯(lián)合下肢深靜脈血栓溶栓術(shù)后護理措施以及效果進行分析與探討，以有效促進患者的康復。

1.臨床資料

2018年1月—2018年11月5例下腔靜脈血栓形成患者行下腔靜脈濾器置入聯(lián)合下肢深靜脈血栓置管溶栓治療，其中女性患者1例，男性患者4例，最大年齡74歲，最小年齡20歲，平均年齡38.8歲。5例患者，其中左下肢4例，右下肢1例。表現(xiàn)為患肢不同程度腫脹、疼痛，皮膚顏色改變，足背動脈搏動弱或未觸及，皮溫增高。術(shù)前行血管彩超和下肢靜脈造影，診斷明確后均行靜脈濾網(wǎng)置入+聯(lián)合置管溶栓治療。術(shù)后，通過溶栓導管以微量泵靜脈泵入抗凝溶栓藥物，溶栓導管使用尿激酶，溶栓鞘管使用肝素鈉，均以20ml/h持續(xù)泵入，并維持該導管溶栓治療3天到7天。每天Q6h監(jiān)測出凝血常規(guī)，Qd監(jiān)測D二聚體及血常規(guī)、生化等。在患者下肢深靜脈血栓溶栓治療完畢后，再對患者進行皮下注射低分子肝素鈉治療，并口服拜瑞妥抗凝治療，5例患者均康復出院。

2.術(shù)后護理

2.1 一般護理

患者手術(shù)治療后安全返回病房，管床護士與手術(shù)醫(yī)生明確患者的穿刺部位以及術(shù)中的手術(shù)情況。指導患者臥床休息，采取適宜的平臥位，保暖患肢并抬高，從而減輕患者患肢的腫脹感以及疼痛感，并有助于下肢深靜脈壓的降低以及靜脈回流。另外，給予心電監(jiān)護及低流量吸氧，嚴密監(jiān)測、觀察患者的血壓、心率、呼吸、體溫及血氧飽和度等生命體征。術(shù)后留置溶栓導管給患者生活方面造成不便，將生活用品放置患者容易取到之處，了解患者需要，滿足其要求。因溶栓導管置于腹股溝區(qū)，進行護理治療時要注意保護患者隱私，以免產(chǎn)生不良情緒。協(xié)助患者定時翻身，床上活動，做好各種生活護理，預防壓瘡，保證患者的舒適。

2.2 患肢護理

保持患者的穿刺側(cè)肢體伸直制動，防止患者劇烈活動出現(xiàn)出血以及下腔靜脈濾器的位移、溶栓管道脫出，禁止患者的患肢彎曲、蜷縮。在術(shù)后，護理人員要每天定時、定位、對下肢固定點周徑進行測量，準確記錄并將測量結(jié)果和另一下肢以及上一次的測量結(jié)果進行對比?；贾⒁獗Ｅ?，可以穿寬松棉質(zhì)襪子，避免受寒、硬物等刺激，室溫保持26℃～28℃，護理人員要觀察并詳細記錄患者的患肢溫度、膚 色、痛感以及足背動脈搏動情況，以了解濾器+導管的溶栓效果，對于下肢疼痛患者進行評估，遵醫(yī)囑使用止痛藥。另外，為了避免形成新的靜脈血栓，促進靜脈回流，護理人員要盡早指導患者進行床上活動，例如足背伸屈活動。

2.3 傷口與管道護理

患者傷口加壓包扎后，護理人員要加強巡視觀察傷口情況，查看是否滲血及術(shù)中是否穿刺導致血腫。為了避免患者傷口出血以及出現(xiàn)血腫并發(fā)癥，要告誡患者不要用力大便，在打噴嚏時，要用手按壓傷口。另外，保持患者傷口的無菌及干燥，如出現(xiàn)滲血及時告知醫(yī)生查看并更換傷口敷料，在本案例中有1例患者傷口滲血，管床醫(yī)生及時予重新加壓包扎、更換敷料后未再次發(fā)生滲血。保證導管通暢是溶栓成功與否的關(guān)鍵，妥善固定導管，導管與鞘管明確標識，必須防止導管移位、折疊、堵塞。妥善固定，與患者及家屬詳細講解導管的用途和脫管的嚴重性。囑其勿隨便移動導管，勿劇烈活動，減少活動幅度，教會患者帶管翻身，防止脫落、折疊等，本案例中無一例發(fā)生管道脫落及折疊等現(xiàn)象。為使治療及時準確，經(jīng)導管溶栓治療多采用微量輸液泵，更換輸液器時要嚴格無菌操作，以免發(fā)生感染。為保持導管的暢通。治療3～7d后，經(jīng)溶栓導管造影顯示血流通暢，可行拔管。拔管后穿刺點局部加壓包扎24h。穿刺側(cè)肢體取伸直位以利血管穿刺點收縮、閉合，保持 血流通暢，防止血栓的發(fā)生[3]。

2.4 抗凝溶栓藥物護理

在進行抗凝溶栓用藥時，護理人員要明確給藥的途徑、劑量、方法以及給藥時間，因尿激酶溶解后活性差，要放置冰箱，現(xiàn)配現(xiàn)用。為了保證溶栓效果，可以采用微量泵將抗凝溶栓藥物均速泵入導管，以此保證藥物的有效時間輸入。術(shù)后溶栓治療期間，密切觀察患者神志，有無頭暈、頭痛，意識不清等，以防腦出血發(fā)生。觀察穿刺點滲血情況及有無皮膚黏膜、牙齦、鼻下出血，有無排血尿、血便，觀察患肢皮溫、疼痛、顏色、感覺、肢端血供情況。遵醫(yī)囑定時監(jiān)測出凝血常規(guī)及D二聚體等指標，及時追蹤出凝血時間，血常規(guī)等結(jié)果，遵醫(yī)囑予調(diào)節(jié)藥物劑量。當纖維蛋白原低于1g/L，APTT、PT大于正常值2倍必須停藥拔管，另外連續(xù)3天溶栓后造影見溶栓結(jié)果無進展、溶栓過程中發(fā)生出血或嚴重感染時都要停藥拔管，以防出血。另外，護理人員在穿刺采血時，要避開足背靜脈，從而有效保護患者的足背靜脈血管，減少穿刺次數(shù)，采血后指導患者局部按壓5～10min，以減少注射部位血腫[4]。

2.5 并發(fā)癥觀察與護理

2.5.1 出血觀察與護理 患者使用抗凝溶栓治療期間，機體處于低凝狀態(tài)，很容易出血，這是溶栓抗凝療法的主要并發(fā)癥之一。因此，護理人員要在溶栓治療過程中加強患者的出血并發(fā)癥觀察。一旦出現(xiàn)出血、凝血功能異常等情況，要及時告知醫(yī)生，及時進行治療與護理操作。重視患者主訴，指導患者自我觀察，應(yīng)密切觀察有無牙齦出血，有無排血尿、黑便，皮下有無瘀斑，有無頭痛、嘔吐、神志瞳孔變化等，穿刺點有無出血及血腫。指導患者使用軟毛牙刷刷牙、勿摳鼻等，避免磕碰。護士行各項穿刺操作時動作要輕柔，拔針后知道患者及家屬按壓5～10min。按醫(yī)囑時間留取血標本，及時追蹤出凝血時間及其他檢驗結(jié)果等，告知醫(yī)生，以便醫(yī)生調(diào)整用藥劑量。

2.5.2 肺栓塞觀察與護理 肺栓塞是致命性的下肢深靜脈血栓溶栓導管治療并發(fā)癥，在術(shù)后依然會有2%～6%的患者會出現(xiàn)肺栓塞并發(fā)癥。指導臥床休息、抬高患肢及制動是預防肺栓塞的關(guān)鍵，很多患者自我感覺良好，加上環(huán)境改變，不習慣床上大小便，覺得沒必要那么嚴格限制活動，甚至依從性很差，自行離床活動。所以，管床護士與患者及家屬講清楚絕對臥床休息的目的及離床活動的嚴重性是非常必要的，告知患者必須配合，以免發(fā)生意外。另外指導患者和家屬禁止按摩和熱敷患肢，勿用力排便、大力咳嗽及大笑等，以防新鮮血栓脫落，以上措施也是預防肺栓塞的重要措施?；颊咭蝗朐鹤o士就必須與患者及家屬詳細講解相關(guān)疾病知識及注意事項，讓患者知道哪些能做，哪些不能做，讓患者及家屬配合。本組5例患者配合治療，未發(fā)生肺栓塞。因此，護理人員在患者術(shù)后一定要通過心電監(jiān)護等嚴密觀測患者的生命體征，一旦出現(xiàn)肺性P波、T波倒置等情況，應(yīng)該警惕致命性肺栓塞并發(fā)癥的發(fā)生，要立即協(xié)助患者采取平臥位，給予高濃度吸氧護理，并叮囑患者切勿咳嗽、深呼吸以及劇烈翻動，同時立即通知醫(yī)生、配合醫(yī)生對患者進行搶救。

2.5.3 濾器并發(fā)癥觀察與護理 下腔靜脈濾器置入后也可能出現(xiàn)位移、血栓閉塞或者穿孔等并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生后患者會出現(xiàn)血壓下降、面色蒼白、心率增快、休克、腹痛、背痛、下肢腫脹等癥狀。因此，護理人員在術(shù)后要定期協(xié)助患者做好血管造影復查工作，防止出現(xiàn)濾器位移、血栓閉塞、穿孔等并發(fā)癥，同時做好患者的生命體征監(jiān)測與觀察工作，一旦出現(xiàn)異常，要及時通知醫(yī)生盡早做出處理。本組中患者積極配合及護理人員的有效宣教指導下為發(fā)生濾器的移位。

2.6 飲食護理

鼓勵患者多進食一些高熱量、高蛋白、高維生素以及富含粗纖維的食物，保證大便暢通，從而有效降低腹壓，有利于患者下肢的靜脈回流，且低脂肪的飲食可以避免患者因為血液粘稠度增高而加重下肢深靜脈血栓病癥的加重，另外，也要鼓勵患者多飲水以加速血液造影中所使用造影劑的排出，一般6～8h飲水1000～2000ml。并戒煙戒酒，防止尼古丁等引發(fā)患者血管的收縮。

2.7 心理護理

患者在術(shù)后臥床休息，病房可能人多嘈雜，再加上各種管道、被制動的肢體以及擔心預后、住院治療費用等，患者很容易出現(xiàn)不良心理，護理人員不僅應(yīng)保證病房舒適、安靜，還要密切關(guān)注患者的心理狀態(tài)，講解成功案例，使患者建立戰(zhàn)勝疾病的勇氣與自信心，告知患者與醫(yī)護人員、家屬溝通，及時解決問題，家人給予不斷鼓勵、支持，積極配合治療，爭取早日康復。

2.8 出院指導

護理人員要叮囑患者在出3個月內(nèi)避免進行高負重的勞動，禁止蹺二郎腿、長時間站立或者平坐，加強恢復性鍛煉，在活動時要穿彈力襪，遵醫(yī)囑按時服用抗凝藥，定時復查，避免食用肝臟、菠菜等富含維生K的食物，以防影響抗凝藥的藥效，同時要注意觀察是否出現(xiàn)內(nèi)出血、下肢腫脹、膚色改變、潰瘍、疼痛等癥狀，一旦出現(xiàn)以上癥狀要及時就醫(yī)。本組患者在通過科室護理組長隨訪電話中定時復查血管彩超，均無再次發(fā)生下肢深靜脈血栓形成的病癥。

3.結(jié)果

5例患者成功置入永久性濾器，且術(shù)后隨訪，無一例再有下肢深靜脈血栓形成。

4.小結(jié)

下腔靜脈濾器置入聯(lián)合導管溶栓治療下腔靜脈血栓形成是一種安全有效的方法。它能阻擋血流中3mm以上的栓子靜如肺動脈，又不影響靜脈回流，從而達到預防肺動脈栓塞的目的[5]，聯(lián)合治療用藥能直接給藥到病變靜脈，保證藥效，縮短治療時間，從而提高了溶栓效果，減少相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后嚴密觀察患者病情，做好患肢保護，確保溶栓導管的有效護理，做好有效溝通及宣教，密切監(jiān)測檢驗結(jié)果變化，是提高手術(shù)療效，預防并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者早日康復出院的重要保障[6]。