鄭彩芬

（江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院呼吸科 江蘇 連云港 222002）

呼吸內(nèi)科住院患者中，以慢性呼吸系統(tǒng)疾病為主的患者居多，常常由于肺部感染問題使病情反復(fù)發(fā)作，加重，久治不愈，近年來肺部感染的發(fā)病率和病死率呈上升趨勢[2]，往往具有病情危重，病情遷延難愈，治療棘手等特點(diǎn)，無論是何種形式的肺部感染，肺組織壞死或慢性炎癥，均可引起炎癥侵及的腫脹支氣管動脈破裂致大咯血，而咯血是指喉及以下的呼吸道出血經(jīng)口排出一次咯血量在300ml以上或24h咯血量在500ml以上均為大咯血嚴(yán)重影響人們的生命健康，因此，搶救大咯血患者時，及時建立有效的人工氣道行機(jī)械通氣，保持呼吸道通暢，止血，并采取積極的治療，尤為重要。我科自2017年9月—2018年12收治了5例肺部感染并發(fā)大咯血的患者，經(jīng)過積極治療與精心護(hù)理，患者成功出院?，F(xiàn)將其護(hù)理體會總結(jié)如下。

1.臨床資料

本組5例，其中男4例，女1例，年齡60～80歲，均有不同程度的肺部感染。

2.護(hù)理

2.1 病情觀察

2.1.1 密切觀察患者生命體征、神志、咯血量、血液的顏色及吸引量、24小時出入量、血?dú)夥治黾吧笜?biāo)等，患者于1小時后根據(jù)血?dú)夥治鰣笪＜敝登闆r，如血液PH＜7.35，PCO＞50mmHg，PO2＜60mmHg，予以碳酸氫鈉糾酸，同時咪達(dá)唑侖及右美托咪定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛[4]，同時配合去甲腎上腺素和蛇毒血凝酶氣管內(nèi)滴入止血。1小時后再次復(fù)查血?dú)夥治?，如血液PH＜7.35，PCO＞50mmHg，PO2＜60mmHg繼續(xù)碳酸氫鈉100ml靜脈滴入，如同時患者血壓下降至90/60mmHg以下，予以生理鹽水500ml擴(kuò)容，患者出血量較前減少，復(fù)測血壓93/59mmHg，留置胃管、尿管。

2.1.2 觀察藥物作用和副作用 （1）應(yīng)用垂體后葉素藥物時，控制輸液速度，給予靜脈滴泵，同時密切監(jiān)測血壓情況，還應(yīng)防止藥液外滲，一旦外滲需立即停止輸液，并用生理鹽水局封，抬高患肢局部用50%硫酸鎂濕敷（2）鎮(zhèn)靜治療過程中觀察患者有無惡心、嘔吐、心律失常等毒性反應(yīng)，根據(jù)患者病情及個體差異調(diào)節(jié)給藥速度，逐步減少鎮(zhèn)靜劑用量至其順利停藥。

2.2 機(jī)械通氣的護(hù)理

2.2.1 氣管插管管理 （1）正壓通氣可使血塊壓入小支氣管而易發(fā)生肺不張，對以后的療效和恢復(fù)不利，因此插管后要盡早吸盡氣道內(nèi)的積血，并定時進(jìn)行肺部和大氣道部位的聽診，及時有效的抽吸，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及手衛(wèi)生，同時縮短吸引時間，咯血停止后12h內(nèi)應(yīng)盡量避免頻繁吸引，以減少對氣道的刺激。誘發(fā)咯血。根據(jù)痰液的性狀和量選擇合適的濕化，定時監(jiān)測氣囊壓力（25～35cmH2O）。（2）機(jī)械通氣患者的意識會逐漸恢復(fù)，部分患者意識轉(zhuǎn)變過程中無意識行為增強(qiáng)，必須加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，防止計劃以外的拔管引起急性缺氧性甚至循環(huán)暫停。

2.2.2 保持呼吸道通暢 （1）咯血患者置管時間較短，氣囊不需要定時放氣，防止口腔及咽喉部的積血和分泌物下延引起下呼吸道感染及阻塞性肺不張的發(fā)生，應(yīng)經(jīng)常檢查氣囊的充盈度及氣管插管的位置，防止氣囊漏氣或氣道移位影響有效通氣。（2）保持呼吸機(jī)管路的通暢及時傾倒積水瓶，呼吸機(jī)管路有分泌物污染及時更換，保證呼吸機(jī)管路低于病人鼻部防止冷凝水反流。

2.3 神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)

如患者出現(xiàn)四肢抽搐頻繁，予地西泮5mg靜推，丙戊酸鈉，苯巴比妥，甘露醇脫水降顱壓，依達(dá)拉奉抗自由基腦保護(hù)等對癥治療，患者現(xiàn)病情穩(wěn)定，神志清楚但仍有四肢不自主抽動，繼續(xù)咪達(dá)唑侖，丙戊酸鈉，垂體后葉素對癥治療，調(diào)至呼吸機(jī)模式為 SIMV，VT：420ml，f：18bpm，PEEP:4.0cmH2O，F(xiàn)IO2：40%?；颊叱掷m(xù)有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，四肢無抽動，予以停用鎮(zhèn)靜及丙戊酸鈉藥物，改口服丙戊酸鈉治療。

2.4 大咯血的護(hù)理

2.4.1 密切觀察患者的生命體征，如有持續(xù)鮮紅色或稠厚混有壞死組織血液吸出，則提示有活動性出血需警惕休克和窒息的發(fā)生及時采取搶救，按需予以翻身，咯血期間不宜進(jìn)行翻身拍背，如患者咯血停止，氣道內(nèi)可吸出白色痰液少量。

2.4.2 監(jiān)測實驗室相關(guān)化驗指標(biāo)：如血常規(guī)，血凝，電解質(zhì)等。

2.5 體溫管理

患者于機(jī)械通氣后如持續(xù)發(fā)熱，考慮發(fā)熱與患者鎮(zhèn)靜后出現(xiàn)中樞性發(fā)熱的可能，體溫＞38.5℃，遵醫(yī)囑予以物理降溫，吲哚美辛栓，布洛芬等對癥處理，在發(fā)熱期間做好體溫的監(jiān)測4次/日，皮膚護(hù)理，物理降溫時防止凍傷，生命體征的監(jiān)測，因為快速降溫容易出現(xiàn)心律失常，做好相應(yīng)記錄。

2.6 飲食護(hù)理

鼻飼的護(hù)理 患者因氣管插管無法自主飲食和進(jìn)水，為了保證患者的營養(yǎng)，給予患者留置鼻飼管，（1）在進(jìn)行鼻飼前協(xié)助患者翻身以及吸凈口鼻中的各種分泌物，鼻飼結(jié)束的30min之內(nèi)不翻動患者，避免吸痰操作。（2）每班監(jiān)測鼻飼管的置入長度，確認(rèn)鼻飼管內(nèi)患者胃內(nèi)的位置。監(jiān)測胃殘余量，及時檢查患者胃部的內(nèi)容物，觀察內(nèi)容物的顏色和內(nèi)容物含量，檢查是否存在胃出血以及胃潴留現(xiàn)象。（3）給予患者高蛋白，高營養(yǎng)，高維生素的溫涼流質(zhì)飲食。

2.7 基礎(chǔ)護(hù)理

2.7.1 機(jī)械通氣期間做好基礎(chǔ)護(hù)理。（1）咯血期間不宜進(jìn)行翻身，拍背等操作，以免再次誘發(fā)出血，（2）做好口腔護(hù)理及尿管護(hù)理。（3）加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持皮膚表面清潔，按需涂抹皮膚保護(hù)劑，保持大便通暢，必要時予以通便措施。（4）及時修剪指甲和剃胡須，促進(jìn)患者的舒適度。保持床單位的整潔，及時更換床單衣被。（5）禁止在雙下肢穿刺及輸液，定時進(jìn)行雙下肢踝泵運(yùn)動。

2.7.2 心理護(hù)理在咯血期間告知患者不要恐懼，保持冷靜心態(tài)有助于止血，大咯血時避免屏氣和情緒緊張，以免加重出血，同時穩(wěn)定患者的情緒有利于患者更好的配合呼吸肌，適當(dāng)減輕插管后的不適，教育患者自行拔管的危險性，提高其治療的依從性，氣管插管影響了患者正常的溝通和交流能力，穩(wěn)定期可以利用筆或者肢體語言了解患者的需求。

2.8 撤機(jī)的護(hù)理

（1）撤機(jī)指征：出血停止，呼吸平穩(wěn)，精神狀態(tài)較好，無明顯呼吸困難，口唇無發(fā)紺，血?dú)夥治鼋Y(jié)果良好。

（2）拔管后會有咽部或氣道疼痛，干燥等不適感，應(yīng)做好解釋工作，保持口腔清潔，出現(xiàn)輕度喉部水腫時，可予以10%鹽水漱口，密切觀察患者呼吸情況，拔管后禁食2小時。

2.9 出院指導(dǎo)

預(yù)防呼吸道感染，避免到人多的地方，避免重體力勞動，注意休息，進(jìn)食高蛋白，高營養(yǎng)，高維生素的飲食，保持大便通暢，指導(dǎo)患者有效咳嗽，咳痰，如有咯血癥狀，應(yīng)立即臥床休息，大咯血時應(yīng)禁食絕對臥床休息，及時就診。

3.結(jié)果

經(jīng)過治療和護(hù)理，全部患者好轉(zhuǎn)出院，且一個月后隨訪，病情控制良好。

4.小結(jié)

肺部感染并發(fā)大咯血的病人，病情急進(jìn)性進(jìn)展，短時間內(nèi)即進(jìn)入危重狀態(tài)。嚴(yán)密觀察患者病情的變化并且及時的進(jìn)行處理，及時給予機(jī)械通氣，做好氣道護(hù)理，基礎(chǔ)護(hù)理等，針對患者的實際情況做好健康指導(dǎo)，通過精心護(hù)理可顯著緩解患者臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量。