趙黎虹 蘇連花 茍芳

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科 廣東 廣州 510080）

隨著我國(guó)社會(huì)老齡化的加快，近幾年老齡人的飲食結(jié)構(gòu)及生活方式發(fā)生了較大的改變，老年糖尿病的患病率隨之升高。糖尿病是誘發(fā)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的主要原因[1]，糖尿病患者病情發(fā)展，最終有30%的患者并發(fā)足病，而在70歲以上老年患者中其發(fā)病率更高老年趨勢(shì)、高截肢率和高死亡率高[2]。大部分的下肢動(dòng)脈硬化閉塞無法治愈，且會(huì)成為陪伴患者終身的疾病，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量[3]，高齡糖尿病患者由于自身臟器功能的衰退，合并內(nèi)科疾病種類繁多，并發(fā)癥多。這不僅在護(hù)理模式和護(hù)理觀念提出了更高的要求，還要求患者具有一部分的自我照顧能力。若能幫助患者養(yǎng)成良好的遵醫(yī)習(xí)慣，能夠改善患者的心理?xiàng)l件，提高自己的治療依從性和自己的自理能力[4]。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2016年7月—2018年7月我科收治的78例70歲以上糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者作為研究對(duì)象，其中男性48例，女性30例，年齡70歲～85歲，平均年齡78歲。累及左下肢患者24例、累及右下肢患者36例、累及雙下肢患者18例。患者主要的臨床表現(xiàn)有肢體麻木、皮溫降低、疼痛、出現(xiàn)間歇性跛行，乃至發(fā)生潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn)，經(jīng)過臨床的病史咨詢、體格檢查和相關(guān)特殊檢查等，經(jīng)確診為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥。

1.2 治療方法

所有研究對(duì)象都需進(jìn)行住院治療并且進(jìn)行全面檢查，確定患者血管病變的部位、病變嚴(yán)重程度、有無合并其他慢性疾病的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的全身情況，選擇合理的手術(shù)方式，按照手術(shù)操作流程實(shí)施動(dòng)脈介入手術(shù)治療，并密切觀察患者的生命體征變化情況。

1.3 測(cè)評(píng)分析

對(duì)研究對(duì)象的患者手術(shù)前后行踝肱指數(shù)（ABI）、趾肱指數(shù)（TBI）檢測(cè)，必要時(shí)行血管彩超或CTA評(píng)估手術(shù)治療的效果。

2.護(hù)理方法

2.1 常規(guī)護(hù)理

2.1.1 飲食護(hù)理 高齡糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者為保證營(yíng)養(yǎng)均衡，應(yīng)予優(yōu)質(zhì)蛋白，低脂肪、低鹽，高纖維等蔬菜為主的飲食，營(yíng)養(yǎng)治療是最基本和重要的措施，避免辛辣、油膩、高糖、高熱量的食物及富含高膽固醇的食物。飲食護(hù)理不僅可以控制糖尿病疾病，同時(shí)也可以避免下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥病情繼續(xù)發(fā)展和惡化。在日常生活中，可鼓勵(lì)患者多喝水，多吃蔬菜、水果適量，種類、顏色要多樣。遵醫(yī)囑予杜密克口服，以保證大便的順暢。必須禁煙禁酒，避免被動(dòng)吸煙，由于吸煙會(huì)導(dǎo)致血液黏度的升高，誘發(fā)血管痙攣，而且還會(huì)加重血管的動(dòng)脈粥樣硬化，對(duì)患者的康復(fù)極為不利；護(hù)理人員應(yīng)告知患者糖尿病飲食必要性，并爭(zhēng)取患者和家屬的理解和密切配合，并定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。

2.1.2 心理護(hù)理 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者的疾病時(shí)間較長(zhǎng)，由于持續(xù)疼痛的影響，限制到患者日?；顒?dòng)，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。極易產(chǎn)生負(fù)面的心理情緒，從而使患者失去治療康復(fù)的信心。因高齡患者獲取疾病方面的知識(shí)途徑非常有限，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)向患者及家屬講解糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的相關(guān)疾病知識(shí)，正確認(rèn)識(shí)疾病，樹立樂觀的態(tài)度，保持心情舒暢，避免憂郁悲憤，消除恐懼心理，從而增加機(jī)體抗病能力。

2.1.3 疼痛護(hù)理 下肢動(dòng)脈硬化閉塞病程較長(zhǎng)，該病經(jīng)久不愈，持續(xù)性的疼痛會(huì)誘發(fā)患者的負(fù)面情緒，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)安慰患者，并耐心的向患者講解病情和疼痛之間的關(guān)系，對(duì)于疼痛較輕患者，轉(zhuǎn)移患者的注意力，建議患者臥床休息時(shí)，可以采取“頭高腳底”臥床姿勢(shì)[5]，患肢下垂，增加供血，避免肢體的劇烈活動(dòng)；協(xié)助Q2h變換身體體位，避免長(zhǎng)期受壓引起血液循環(huán)不暢產(chǎn)生褥瘡。尤其避免患者骶尾部、足踝、足后跟的褥瘡，可使用泡沫敷料減壓保護(hù)皮膚。對(duì)劇烈疼痛且無法忍受的患者，準(zhǔn)確并及時(shí)評(píng)估疼痛評(píng)分，遵醫(yī)囑用止痛藥物，對(duì)于夜晚疼痛難寐的患者，可用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的藥物治療，保持病區(qū)安靜，創(chuàng)造睡眠環(huán)境。

2.2 術(shù)后的護(hù)理

2.2.1 穿刺部位護(hù)理 觀察局部穿剌口部位敷料有無滲血滲液，保持切口的清潔和干燥。穿刺傷口加壓包扎并制動(dòng)24小時(shí)，以足部皮膚顏色、溫度、色澤的改變，足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱情況來觀察病情的變化，并在護(hù)理記錄上體現(xiàn)，可記錄足背動(dòng)脈搏動(dòng)為無觸及、搏動(dòng)弱、觸及?？捎|及的足背動(dòng)脈搏動(dòng)可用用記號(hào)筆做好標(biāo)記，如有變化，若突然出現(xiàn)肢體皮膚蒼白、麻木、皮溫下降、劇烈的疼痛、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，應(yīng)警惕是否有新的血栓形成或急性動(dòng)脈栓塞，立即通知醫(yī)生處理。血運(yùn)重建后要密切關(guān)注足部缺血再灌注損傷導(dǎo)致的局部及全身并發(fā)癥。

2.2.2 患肢的護(hù)理 糖尿病患者的免疫功能會(huì)較差，因?yàn)橄轮珓?dòng)脈硬化閉塞癥引起血管狹窄以后，下肢的供血會(huì)出現(xiàn)影響，病人的皮膚會(huì)變得比較菲薄，也容易破損，任何較小的創(chuàng)傷都可能會(huì)引起感染，所以在日常生活中要保護(hù)好患者的肢體，避免不合腳的鞋子導(dǎo)致的摩擦、避免患肢受冷、受熱刺激，足部保溫，穿棉質(zhì)或羊毛質(zhì)的襪子，不要太緊或過松，避免熱水袋的燙傷及碰撞導(dǎo)致外傷而發(fā)生的感染，繼而加劇病情的發(fā)生。對(duì)于患者已存在的潰瘍指導(dǎo)患者保持下肢傷口的清潔，針對(duì)濕性壞疽或潰瘍的患肢，請(qǐng)醫(yī)護(hù)人員可用聚維酮碘外敷并用敷料包扎，若壞疽屬干性，保持干燥，并遵醫(yī)囑予抗生素進(jìn)行治療。而對(duì)于壞疽、缺血和潰瘍等較為嚴(yán)重的病患，請(qǐng)燒傷外科處理以促肉芽生長(zhǎng)，如肢體已壞疽、壞死，這個(gè)階段患者可面臨截趾、截肢。本組有7例患者截趾，2例截肢。康復(fù)后安裝義肢改善患者的生活質(zhì)量。

2.2.3 運(yùn)動(dòng)與體位 運(yùn)動(dòng)能減輕患者的癥狀，減輕缺血程度，有效增加側(cè)支循環(huán)，進(jìn)行一定量的鍛煉，可以加快和促進(jìn)患者的疾病康復(fù)，在患者疼痛可忍受時(shí)，臥床時(shí)指導(dǎo)進(jìn)行下肢抬高訓(xùn)練，每日2～3次，以能耐受、避免疼痛加劇為宜，可以促進(jìn)血液回流和循環(huán)。因下肢抬高時(shí)靜脈的血液回流依靠肌肉的收縮返流心臟，早期對(duì)足踝、膝蓋采取護(hù)理活動(dòng)，不僅能防止靜脈血液淤積在關(guān)節(jié)靜脈竇內(nèi)，還能產(chǎn)生類似于肌肉泵的功能。臥床時(shí)還可指導(dǎo)行踝泵運(yùn)動(dòng)：小動(dòng)作，大收益，是一種簡(jiǎn)單易行的下肢功能鍛煉，踝泵運(yùn)動(dòng)是在一定范圍內(nèi)的足踝外翻、內(nèi)翻、屈、伸活動(dòng)，可使局部血流增加20～25%。如患者可下地活動(dòng)，適量的步行鍛煉能使得閉塞動(dòng)脈遠(yuǎn)端的肌肉獲得最大血流量且改善肢體的血液循環(huán)，可促使側(cè)支循環(huán)的建立，是目前最為經(jīng)濟(jì)有效的鍛煉方法。定量運(yùn)動(dòng)是指在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下對(duì)患者進(jìn)行定量運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[6]。術(shù)后患者開始適當(dāng)?shù)牟叫绣憻?，從小?fù)荷運(yùn)動(dòng)量開始，逐漸適當(dāng)?shù)卦黾舆\(yùn)動(dòng)量，不要引起肢體的疼痛加重為宜?？梢灾笇?dǎo)患者使用助行器，留陪人1人，并做好相關(guān)防跌倒的措施。

2.2.4 造影劑腎病 泌尿系統(tǒng)的毒性反應(yīng)，高齡老年患者腎功能減退，術(shù)中造影劑腎病可造成循環(huán)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)的損害，嚴(yán)重者可發(fā)生急性腎衰竭，甚至危及患者的生命，也是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。水化促使藥物快速?gòu)捏w內(nèi)排出，因此除醫(yī)囑靜脈輸液外，可進(jìn)食者，可鼓勵(lì)患者多飲水。密切觀察并準(zhǔn)確記錄患者的尿量、有無血尿、膀胱刺激征等。及時(shí)堿化尿液，以避免尿液沉淀而產(chǎn)生尿酸結(jié)晶。

2.2.5 并發(fā)癥的護(hù)理 患者年齡較大，合并內(nèi)科疾病多，機(jī)體抵抗力下降，需要密切觀察生命體征變化情況，患者術(shù)后繼續(xù)予降壓、降脂及降糖控制血糖水平。并予抗凝祛聚?？扑幬镏委?。在用藥過程中，應(yīng)密切觀察患者口腔、鼻腔、牙齦、皮膚黏膜和切口穿刺處的出血情況，并定期復(fù)查患者的出凝血常規(guī)，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率及纖維蛋白原，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整患者的用藥和劑量，密切觀察用藥不良反應(yīng)[7]。本組研究對(duì)象有3例術(shù)后出現(xiàn)上消化道出血，2例術(shù)后出現(xiàn)心肌梗塞，1例術(shù)前出現(xiàn)心肌梗塞，經(jīng)過精心治療與護(hù)理均好轉(zhuǎn)。針對(duì)高齡老年患者心功能不全、消化道出血、可能出現(xiàn)的血壓不穩(wěn)定等可能的并發(fā)癥，予補(bǔ)液輸血等護(hù)理及血管活性藥物準(zhǔn)備，對(duì)于高齡糖尿病患者，要嚴(yán)格控制術(shù)后的血糖，每日按時(shí)血糖監(jiān)測(cè)，密切關(guān)注空腹和餐后血糖。糖化血紅蛋白≤6.5，預(yù)防高低血糖，使血糖水平控制在正常范圍內(nèi)。

2.3 出院指導(dǎo)

出院宣教，告知患者在出院后應(yīng)注重飲食控制、規(guī)律鍛煉、監(jiān)測(cè)血糖及高低血糖的預(yù)防及處理、足部護(hù)理、遵醫(yī)用藥，不可擅自停藥，禁止吸煙飲酒的自我管理，且定期回院復(fù)查，如有不適，及時(shí)就診。

3.結(jié)果

78例患者治療期間經(jīng)上述整體護(hù)理后，3例出現(xiàn)上消化道癥狀，3例出現(xiàn)心肌梗塞。經(jīng)整體護(hù)理后，均取得滿意的臨床治療和護(hù)理效果。

4.結(jié)論

高齡糖尿病性下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者應(yīng)重視多科綜合治療?；颊吣挲g大、內(nèi)科疾病多，心血管危險(xiǎn)因素多，并發(fā)癥多。但如不能有效地治療則會(huì)導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量甚至危及生命。介入手術(shù)治療創(chuàng)傷較小，做好術(shù)前及術(shù)后的整體護(hù)理，積極有效的預(yù)防并發(fā)癥，緩解患者的疾病癥狀，從而達(dá)到預(yù)期的治療效果，從而達(dá)到提升患者生存質(zhì)量的目的。