劉婉華 蘇連花 王小潔

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科 廣東 廣州 510080）

頸動脈體瘤（carotid body tumor，CBT）是一種來源于頸動脈體的化學(xué)感受器腫瘤，可局限于頸動脈分叉的外鞘內(nèi)，也可在頸動脈分叉處。目前認(rèn)為頸動脈體瘤發(fā)病明確的原因是慢性缺氧。好發(fā)于30～40歲的人群，女性發(fā)病率高于男性，大部分為良性。頸動脈體瘤一旦確認(rèn)，公認(rèn)有效的治療方法為頸動脈瘤體切除術(shù)[1]，但由于瘤體所處位置比較特殊，局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，可壓迫頸總動脈或頸內(nèi)動脈，血液循環(huán)豐富，又緊鄰迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)、舌下神經(jīng)。因此手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥常見。在2018年1月—2018年12月，我科收治12例頸動脈體瘤患者，建議治療方案均先行頸動脈體瘤栓塞，后行頸動脈體瘤切除術(shù)?，F(xiàn)將護(hù)理體驗報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收治患者共12例，1例未行手術(shù)治療出院，1例只行栓塞術(shù)未行體瘤切除術(shù)，排除2例。本組有效例數(shù)10例，其中男2例，女8例，年齡27～52歲。左側(cè)頸動脈體瘤有7例，右側(cè)頸動脈體瘤有3例。患者均為發(fā)現(xiàn)頸部腫物入院，其中1例伴持續(xù)性耳鳴，1例伴偶有頭暈。術(shù)前瘤體直徑最大7cm×5cm×5cm，最小 2.5cm×1.5cm×1.5cm。

1.2 治療方案

本組10例行數(shù)字減影血管造影確診為頸動脈體瘤。6例包饒頸內(nèi)動脈及頸外動脈，余4例有輕中度的黏連頸外動脈或（和）頸內(nèi)動脈。術(shù)中7例均行頸動脈體瘤切除，2例行頸動脈體瘤切除+頸動脈轉(zhuǎn)流術(shù)，1例頸動脈體瘤切除+頸內(nèi)動脈人工血管移植術(shù)。術(shù)中輸血1例，心臟驟停行心臟按壓后恢復(fù)心跳1例。術(shù)后1例聲音嘶啞，1例神舌偏左，4例飲水嗆咳，1例頭痛不適。經(jīng)過積極治療及護(hù)理，10例患者手術(shù)成功，均康復(fù)出院。

2.護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 頸總動脈壓迫試驗 為促使患側(cè)腦部側(cè)支循環(huán)的建立，提高患者對頸動脈阻塞的耐受能力，避免腦缺血而造成嚴(yán)重不良后果，在術(shù)前常規(guī)做進(jìn)行頸總動脈壓迫訓(xùn)練（Matas訓(xùn)練）。方法為：試驗前評估患者的一般情況：生命體征、既往心腦血管疾病史、病變部位、依從性及是否留有陪人。實施過程：（1）確定按壓部位。指導(dǎo)患者取平臥位，用健側(cè)手的食指中指，沿患側(cè)頸總動脈的走向，確定壓迫點，一般按壓點為第 6 頸椎橫突方向。然后用患側(cè)手食指觸摸患側(cè)顳淺動脈。（2）進(jìn)行按壓。健側(cè)手指用力按壓，使患側(cè)手指感受不到顳淺動脈搏動。最佳壓迫力度為顳淺動脈搏動不能再摸到[2]。（3）停止按壓。從按壓開始，詢問患者是否出現(xiàn)腦缺血癥狀，如頭暈、耳鳴、惡心、視物模糊、無力等，當(dāng)患者出現(xiàn)任何不適主訴后，立即停止壓迫訓(xùn)練。（4）重復(fù)訓(xùn)練。術(shù)前1～2周患者進(jìn)行頸總動脈試驗，每天5～6次，壓迫時間逐漸延長。最后持續(xù)時間達(dá)20～30min/次即可。管床護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)并監(jiān)督，設(shè)立床尾護(hù)囑單，記錄每次按壓時間。

2.1.2 頸動脈或全腦動脈造影的護(hù)理 術(shù)前行頸動脈造影，主要是了解頸部及腦部的血循環(huán)情況，明確頸動脈體瘤的供血動脈，行瘤體供血動脈栓塞術(shù)，以減少瘤體供血及術(shù)中出血情況。栓塞后返病房，做以下護(hù)理（1）局部觀察：穿刺口用彈力繃帶加壓包扎固定，重點觀察穿刺肢體末端血運。密切關(guān)注患肢皮溫溫度、顏色及足背動脈情況。同時要注意穿刺肢體要制動24小時，勿過度屈曲?？芍笇?dǎo)活動肢端關(guān)節(jié)，進(jìn)行床上活動，避免加重壓瘡形成。（2）傷口的觀察：密切觀察傷口敷料是否干燥潔凈，如出現(xiàn)滲血滲液，應(yīng)及時更換傷口敷料。觀察傷口周圍有無紅腫、瘙癢、血腫等。發(fā)現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)生，及時處理。（3）并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：使用造影后，對腎功能有一定損傷，鼓勵病人多喝水，促進(jìn)造影劑排出，同時注意有無造影劑過敏情況。注重患者主訴，觀察患者有無頭暈，頭痛，嘔吐，意識障礙，四肢無力等情況

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位 血管移植術(shù)后的患者，囑患者頭部活動輕柔緩慢，勿過度旋轉(zhuǎn)或搖晃，避免移植血管扭曲或者移位。

2.2.2 病情觀察 密切觀察生命體征、意識，同時注意意識及肢體肌力情況。頸動脈體瘤屬化學(xué)感受器腫瘤，化學(xué)感受器通過感應(yīng)血液中的PO2、PCO2、PH值的變化，調(diào)節(jié)人體體溫、血壓、呼吸等。因此術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)及吸氧，持續(xù)血壓、心率、血氧飽和度的監(jiān)測。與患者對答，指導(dǎo)患者主動活動四肢，了解有無腦細(xì)胞損傷或腦部缺血、神經(jīng)損傷的情況。

2.2.3 傷口的護(hù)理 保證傷口引流管固定通暢，保證呼吸道通暢。使用膠布固定應(yīng)注意固定平面盡量選擇平坦的鎖骨下方，間斷可擠壓管道或者微轉(zhuǎn)移管道位置，確定引流通暢。密切監(jiān)測引流液的顏色、性狀、量。觀察局部傷口情況，避免局部出血及炎癥反應(yīng)。局部出血觀察頸部有無腫脹、敷料有無滲血滲液，當(dāng)引流液快速增多，顏色為鮮紅色，需警惕出血的可能。炎癥反應(yīng)則要觀察局部有無紅腫熱痛。傷口在頸部一側(cè)以及術(shù)中麻醉方式的影響，術(shù)后患者痰液增多。因用力咳痰引起傷口疼痛，患者無法進(jìn)行有效咳痰咳嗽。本研究10組患者常規(guī)霧化吸入，有1例病例出現(xiàn)痰多，痰痂積聚，準(zhǔn)備床邊負(fù)壓吸引器，氣管切開包?；颊哂柝?fù)壓吸痰、霧化吸入處理后好轉(zhuǎn)。

2.3 并發(fā)癥的護(hù)理

2.3.1 缺血性腦卒中是CBT術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)中阻斷頸動脈使腦血管血流量減少，血流減慢，導(dǎo)致腦供血不足。有研究發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中發(fā)生與術(shù)前充分評估willis環(huán)情況，行matas壓頸試驗訓(xùn)練有關(guān)[3]，建議術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行壓迫訓(xùn)練[4]。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征、肌力及意識情況。檢查患者意識、人物識別、對答情況，檢查瞳孔大小，對光反射是否存在，檢查患者的肌力、四肢活動是否自如。當(dāng)出現(xiàn)言語不清、意識障礙或肢體肌力下降或偏癱等癥狀時，立即報告醫(yī)生并配合對癥處理。本組未發(fā)生缺血性卒中。

2.3.2 神經(jīng)損傷是頸動脈體瘤術(shù)后常見的并發(fā)癥，因病變周圍神經(jīng)豐富，分離腫瘤時容易牽扯。主要累及的神經(jīng)有：舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)主干、迷走神經(jīng)分支（如咽支、喉上神經(jīng)）、面神經(jīng)下頜緣支等[5]，患者會出現(xiàn)伸舌偏移、進(jìn)食嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞癥狀。本研究中，患者有出現(xiàn)伸舌偏左、聲音嘶啞、飲水嗆咳。術(shù)后均指導(dǎo)患者做損傷神經(jīng)康復(fù)鍛煉。累及舌下神經(jīng)患者做舌部運動，如伸舌、卷舌、左右活動等。該患者術(shù)后一個月隨訪，伸舌偏移癥狀消失。累及喉返神經(jīng)患者，出現(xiàn)飲水嗆咳，指導(dǎo)患者開始進(jìn)食時，選擇較為黏稠的軟食，進(jìn)食時細(xì)嚼慢咽，飲水時低頭將下頜盡量靠近胸骨，防止飲水嗆咳。患者出院時飲水嗆咳癥狀消失。

3.小結(jié)

頸動脈體瘤是手術(shù)難度較大，術(shù)后并發(fā)癥較多的疾病。如何成功完成手術(shù)，減少出血及降低術(shù)后腦血管和神經(jīng)損傷并發(fā)癥是醫(yī)護(hù)一直在努力的方向。護(hù)理層面來看，術(shù)前有效的頸總動脈壓迫訓(xùn)練，使患者盡早建立頭部側(cè)支循環(huán)是手術(shù)成功的關(guān)鍵，做好患者頸動脈或者全腦動脈造影的護(hù)理，是患者行頸動脈體瘤切除術(shù)的前提。術(shù)后應(yīng)密切觀察生命體征，注意引流管通暢，防止并發(fā)癥的發(fā)生。醫(yī)護(hù)要共同合作，圍繞著患者圍手術(shù)期展開精心的護(hù)理，從而使患者盡早痊愈。