黃慧

（陸軍特色醫(yī)學(xué)中心 重慶 渝中 400042）

1.臨床資料

患者女，50歲，因“車禍傷導(dǎo)致腰背部疼痛、雙足無力、麻木12h”收入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。入院行全脊柱CT和MRI檢查后，診斷為“腰1椎爆裂性骨折伴脊髓圓錐損傷”，給予激素沖擊、補(bǔ)液、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，并建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院手術(shù)治療。患者遂到我院救治，急診以“腰1椎爆裂性骨折伴脊髓圓錐損傷”收入我科。入院后查體表現(xiàn)為會(huì)陰部（鞍區(qū)）皮膚感覺缺失，括約肌功能喪失致大小便控制障礙，雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)功能正常。入院6d后行“腰椎骨折切開復(fù)位、椎管減壓、植骨融合內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后第1d傷口引流液為190ml，第2d為57ml，第3d為35ml。患者并于第3d拔除傷口引流管。

2.護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 正確搬運(yùn) 患者由于車禍傷導(dǎo)致腰椎爆裂性骨折伴脊髓圓錐損傷，當(dāng)患者需要搬運(yùn)時(shí)注意保護(hù)患者腰椎，避免由于錯(cuò)誤的搬運(yùn)法加重患者骨折及脊髓損傷，搬運(yùn)時(shí)使患者脊柱保持正常生理曲線，避免脊柱扭曲。重視搬運(yùn)過程中的安全護(hù)理，避免繼發(fā)損傷。

2.1.2 術(shù)前皮膚護(hù)理 術(shù)前皮膚護(hù)理避免壓力性損傷是順利進(jìn)行手術(shù)的基礎(chǔ)，指導(dǎo)患者家屬正確皮膚會(huì)理至關(guān)重要，腰椎骨折伴脊髓圓錐損傷的患者入院后我科為患者準(zhǔn)備了氣墊床護(hù)理保護(hù)皮膚，定時(shí)軸線翻身，以免壓瘡發(fā)生，順利保證手術(shù)盡早進(jìn)行，同時(shí)降低術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前患者皮膚完整無壓力性損傷發(fā)生。

2.1.3 特色積極心理治療與人文關(guān)懷 積極心理治療是以積極心理學(xué)為基礎(chǔ)的心理干預(yù)模式，旨在引導(dǎo)積極的情感、認(rèn)知和行為，進(jìn)而增加幸福感。護(hù)士主動(dòng)關(guān)心患者及家屬，以取得信任，鼓勵(lì)患者傾訴內(nèi)心想法，配合醫(yī)生向患者及家屬說明手術(shù)目的和手術(shù)方式，介紹以往積極成功病例，增強(qiáng)患者及家屬面對(duì)手術(shù)的信心。準(zhǔn)許患者及家屬參與診療小組的部分病例討論，鼓勵(lì)患者參與診療決策，使患者掌握治療情況。減輕患者心理負(fù)擔(dān)避免產(chǎn)生恐懼感。在進(jìn)行手術(shù)之前要充分掌握患者的基本情況，與患者家屬多溝通，手術(shù)流程和注意事項(xiàng)也要詳細(xì)告知患者及其家屬，了解患者需求，及時(shí)觀察記錄患者心理上的變化。適當(dāng)調(diào)整手術(shù)室的溫度和濕度，盡量給患者營造一個(gè)舒適溫馨的環(huán)境。護(hù)理人文關(guān)懷是“職業(yè)責(zé)任感”在護(hù)理中的體現(xiàn)。從入院開始，責(zé)任護(hù)士就堅(jiān)持了人文式的評(píng)估、人文式的確認(rèn)、關(guān)懷式的操作。在對(duì)患者隱私的保護(hù)，行動(dòng)之前征詢患者個(gè)人的觀點(diǎn)、看法和意見，接納患者感受以及陪伴恐懼。不僅給患者舒適上需求，而且還要關(guān)注患者情感上和人際溝通上的需求。車禍意外導(dǎo)致患者會(huì)陰部皮膚感覺缺失，大小便不能控制。讓患者茫然失措及病恥感，醫(yī)護(hù)人員結(jié)合以上心理積極干預(yù)治療與人文護(hù)理，使患者堅(jiān)定自信的積極面對(duì)疾病與恐懼。

2.1.4 排尿障礙的護(hù)理 脊髓圓錐部有膀胱中樞（S2-4），肛門直腸中樞（S3-5），性中樞（S2-4），故胸腰段骨折伴單純脊髓圓錐損傷往往表現(xiàn)膀胱、直腸和性功能方面的病變，如尿儲(chǔ)留、大小便功能障礙、肛門會(huì)陰部及鞍區(qū)感覺障礙、肛門反射減弱和消失、性功能障礙等，但是由于運(yùn)動(dòng)脊髓節(jié)段位于S2以上，故單純脊髓圓錐損傷者雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)及反射表現(xiàn)為正常。給予患者留置導(dǎo)尿并定時(shí)更換抗反流尿袋，保證會(huì)陰部的清潔。早期持續(xù)采取開放導(dǎo)尿，防止膀胱過度膨脹。指導(dǎo)患者建立合理的作息時(shí)間，進(jìn)行排尿行為訓(xùn)練，由于患者排尿感覺障礙，指導(dǎo)患者定時(shí)排尿，目標(biāo)是3～4h開放1次，鼓勵(lì)患者白天多飲水，盡可能延遲排尿，減少排尿次數(shù)，夜間定時(shí)放尿。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 合理疼痛管理 通常來講，骨科脊柱外科患者在手術(shù)之后的創(chuàng)傷是比較大的，而且風(fēng)險(xiǎn)性特別高，手術(shù)延續(xù)的時(shí)間特別長，由于此類特點(diǎn)的決定作用，使此類患者在手術(shù)之后的切口疼痛治療效果務(wù)必要引起廣泛的關(guān)注和足夠的重視。疼痛管理的目標(biāo)是要在保證鎮(zhèn)痛治療副作用最小的前提下，使患者達(dá)到最大舒適及最強(qiáng)功能。護(hù)士在患者的疼痛管理中扮演著核心角色，因此這就要求護(hù)士在疼痛管理的各個(gè)環(huán)節(jié)中都要表現(xiàn)出色，從而更加合理、有效地進(jìn)行疼痛管理。結(jié)合臨床疼痛評(píng)估要點(diǎn)與方法，為患者提供安靜舒適的病房環(huán)境，認(rèn)真傾聽患者主訴，給予患者情感上的支持，鼓勵(lì)和幫助患者樹立戰(zhàn)勝疼痛的信心，從而減輕患者焦慮和恐懼心理。鼓勵(lì)患者聽聽音樂轉(zhuǎn)移注意力。通過這一系列情感支持療法、音樂療法、轉(zhuǎn)移注意力療法，患者術(shù)后疼痛緩解，睡眠良好。

2.2.2 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)與治療 指導(dǎo)患者盡早進(jìn)行肛門功能鍛煉，肛周按摩刺激肛門括約肌收縮，指導(dǎo)家屬使用舒適的護(hù)理墊，勤于更換，避免出現(xiàn)異味使患者感到不舒適。有研究表明用高壓氧治療脊髓圓錐損傷后排尿功能障礙的臨場療效良好，可有效地促進(jìn)患者排尿功能的恢復(fù)。術(shù)后康復(fù)離不開有效的康復(fù)指導(dǎo)與康復(fù)治療，患者進(jìn)行1周高壓氧治療后，患者排尿排便功能有明顯效果。

2.2.3 出院指導(dǎo) 出院前全面評(píng)估患者排尿、排便以及四肢感覺活動(dòng)情況等居家護(hù)理措施掌握情況，由管床責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)全程隨訪，保證患者出院后的延續(xù)性醫(yī)療護(hù)理支持。囑患者3個(gè)月內(nèi)佩戴腰圍下床活動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁止重體力活動(dòng)，臥硬板床。提醒患者術(shù)后3個(gè)月門診復(fù)查，指導(dǎo)家屬觀察患者排尿和排便情況，如有異常，及時(shí)到醫(yī)院就診處理。

2.2.4 隨訪 隨訪期間，對(duì)于便秘者，用食療法，由責(zé)任護(hù)士介紹各種預(yù)防便秘的使用方法，如增加飲水量、食物中加果泥、增加纖維素量、腹部按摩、增加運(yùn)動(dòng)量、如廁訓(xùn)練等。如果無效，加用緩瀉劑治療，如果還是無效，用溫鹽水灌腸治療。評(píng)估患者排尿、排便情況，積極跟蹤評(píng)估與記錄，及時(shí)掌握患者預(yù)后情況。

3.小結(jié)

本科對(duì)這例腰椎骨折伴脊髓圓錐損傷患者進(jìn)行了精心護(hù)理。術(shù)前給予正確搬運(yùn)措施、皮膚護(hù)理、細(xì)致的特色的積極心理干預(yù)及人文關(guān)懷；術(shù)后進(jìn)行合理的疼痛管理、術(shù)后康復(fù)治療和指導(dǎo)、出院指導(dǎo)及隨訪。目前患者達(dá)到較為滿意的排便、排尿效果，預(yù)后良好。但由于患者為女性，對(duì)于生殖系統(tǒng)神經(jīng)功能的影響尚未可知，在未來的隨訪工作中，也需要聯(lián)合婦產(chǎn)科隨訪相關(guān)。