周佳偉

（嘉興市婦幼保健院 浙江 嘉興 314000）

輸卵管妊娠行保守手術(shù)后，殘留滋養(yǎng)細(xì)胞可能繼續(xù)生長，再次發(fā)生出血，引起腹痛等，稱為持續(xù)性異位妊娠（PEP）。隨著宮外孕保守手術(shù)率的提高，持續(xù)性宮外孕的發(fā)生率也逐漸增長。持續(xù)性宮外孕的病因主要是輸卵管妊娠行保守手術(shù)后，有活性的滋養(yǎng)細(xì)胞殘留腹腔并繼續(xù)生長，使絨毛膜促性腺激素（HCG）不下降或上升，患者常有不規(guī)則陰道流血，嚴(yán)重者可導(dǎo)致失血性休克再次手術(shù)可能。現(xiàn)對本院一例腹腔鏡術(shù)后持續(xù)性宮外孕進(jìn)行討論，為減少持續(xù)性宮外孕的發(fā)生提供幫助。

1.臨床病例

患者，女，26歲，未婚，0-0-2-0，因“停經(jīng)44天，檢查發(fā)現(xiàn)異常2天”于2016年3月21日入院。LMP 2016年2月7日，月經(jīng)史等無特殊處。查體：生命體征平穩(wěn)，婦科檢查示宮頸中糜，宮口閉，輕舉痛。子宮前位，飽滿，質(zhì)軟，無壓痛。雙附件區(qū)未及明顯包塊，無壓痛。輔助檢查：2016年3月18日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院HCG：16590U/L。2016年3月19日本院彩超示：子宮內(nèi)膜厚11mm，宮區(qū)回聲均勻。緊貼子宮左側(cè)見23×12mm混合性回聲，內(nèi)見4×2mm無回聲，彩色星點(diǎn)狀。前陷凹積液 22×13mm，后陷凹積液19×13mm。2016年3月22日我院β-HCG 23670.52U/L。2016年3月22日在全麻下行腹腔鏡下左輸卵管間質(zhì)部切開取胚術(shù)，術(shù)中見：子宮正常大，表面光滑，左宮角見一2*2.5cm包塊突出，呈紫藍(lán)色，位于圓韌帶外側(cè)，左輸卵管遠(yuǎn)端正常，右輸卵管及雙側(cè)卵巢外觀無殊。術(shù)中左宮角處注射MTX 70mg殺胚治療。2016年3月24日β-HCG 5716.49U/L，2016年3月26日β-HCG 6160.63U/L，HCG較前上升，考慮持續(xù)性宮外孕，予肌注MTX 80mg及口服中藥殺胚治療。2016年3月29日β-HCG 3730.44U/L，2016年3月31日β-HCG 2417.00U/L，HCG下降趨勢緩慢，再次予肌注MTX 75mg，2016年4月3日β-HCG 1272.14U/L，HCG下降趨勢尚可，患者要求出院，予簽字出院，囑門診嚴(yán)密隨訪。2016年4月6日β-HCG 769.77U/L；2016年4月7日門診再次肌注MTX 75mg殺胚治療。2016年4月10日β-HCG 298.35U/L；2016年4月13日β-HCG 193.70U/L；2016年4月16日β-HCG 122.55U/L；2016年4月26日β-HCG 47.83U/L；2016年5月2日β-HCG 41.55U/L；當(dāng)天門診再次肌注MTX 75mg；2016年5月9日β-HCG 24.68U/L；2016年5月16日β-HCG 14.59U/L；2016年5月24日β-HCG 11.22U/L；2016年6月3日β-HCG 5.39U/L。

2.討論

2.1 病因

宮外孕行保守手術(shù)是發(fā)生持續(xù)性宮外孕的常見病因，發(fā)生持續(xù)性宮外孕的相關(guān)因素有以下方面：（1）宮外孕早期，宮外孕胚胎組織包塊較小，與輸卵管壁分界不清，容易導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞殘留。（2）當(dāng)血β-HCG水平＞3000U/L，輸卵管鉗夾方式不當(dāng)，易導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞組織破碎，殘留在輸卵管腔，再次種植生長。（3）腹腔鏡手術(shù)中未使用取物袋取出標(biāo)本而直接取出，絨毛殘留于切口或腹腔。（4）輸卵管間質(zhì)部或?qū)m角妊娠時(shí)，由于該部位血運(yùn)豐富，滋養(yǎng)細(xì)胞活性強(qiáng)，術(shù)中易出血，造成視野模糊，導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞殘留并再次生長。（5）妊娠黃體是早孕期產(chǎn)生雌孕激素的主要組織，行輸卵管切開取胚術(shù)時(shí)，未將妊娠黃體剝除，未預(yù)防性使用MTX，發(fā)生持續(xù)性宮外孕的比例較高。本例持續(xù)性宮外孕患者，胚胎種植于左輸卵管間質(zhì)部，血供豐富，血HCG水平高，且手術(shù)方式為保守性的左輸卵管間質(zhì)部切開取胚術(shù)，術(shù)中絨毛組織可能殘留于間質(zhì)部或被擠壓入宮腔內(nèi)再次種植并生長。

2.2 診斷

持續(xù)性宮外孕尚無明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后常規(guī)監(jiān)測血HCG可幫助明確診斷。（1）術(shù)后密切監(jiān)測血HCG水平，若術(shù)后血HCG升高、術(shù)后1日血HCG下降＜50%，可診斷為持續(xù)性宮外孕。（2）術(shù)后宮外孕的癥狀及體征持續(xù)存在，如腹痛、盆腔包塊等，嚴(yán)重者有失血性休克的表現(xiàn)。本病例患者術(shù)后復(fù)查HCG未進(jìn)行性下降，而是下降后又再次上升，持續(xù)性宮外孕診斷明確。

2.3 治療

持續(xù)性宮外孕的治療方案包括期待治療、藥物治療及手術(shù)治療。治療方法的選擇應(yīng)根據(jù)患者病情個(gè)體化對待，但仍以藥物保守治療為主。（1）對無癥狀或癥狀輕微，血HCG較低或下降雖較慢，但能持續(xù)下降的患者，可給予期待觀察治療，期待治療期間應(yīng)密切監(jiān)測患者血HCG水平及癥狀體征，必要時(shí)更改治療方案。（2）如血HCG無下降或上升，則應(yīng)給予MTX（50mg/m2）肌內(nèi)注射或20mg肌內(nèi)注射，連用5天殺胚治療，藥物治療后每三天隨訪血HCG，同時(shí)也可輔助中藥殺胚治療。（3）如患者術(shù)后腹腔內(nèi)出血嚴(yán)重，出現(xiàn)持續(xù)腹痛，生命體征不穩(wěn)定等情況，應(yīng)及時(shí)果斷采取手術(shù)治療，必要時(shí)切除患側(cè)輸卵管，對輸卵管間質(zhì)部或?qū)m角妊娠，可行患側(cè)宮角楔形切除術(shù)，術(shù)中可聯(lián)合使用MTX注射殺胚治療。本例患者腹腔鏡術(shù)后復(fù)查血HCG下降后復(fù)升，生命體征平穩(wěn)，無明顯下腹痛及腹腔內(nèi)出血征象，多次給予MTX肌內(nèi)注射后，血HCG下降，保守治療有效。但因患者術(shù)后血HCG水平仍較高，共歷時(shí)2月余緩慢下降至正常范圍。

2.4 預(yù)防

持續(xù)性宮外孕的預(yù)防措施主要有手術(shù)方式的選擇、腹腔鏡手術(shù)技巧、預(yù)防性使用MTX及術(shù)后常規(guī)復(fù)查血HCG等方面。（1）除患者具有其他不孕高危因素需考慮保留患側(cè)輸卵管外，建議行患側(cè)輸卵管切除；對于宮外孕包塊＜5cm，輸卵管破壞不嚴(yán)重且要求保留生育功能的患者，可考慮行輸卵管切開取胚術(shù)。（2）術(shù)中如盆腹腔積血較多，因積血中可能含有滋養(yǎng)細(xì)胞組織，手術(shù)過程中，要先保持頭高位，使腹腔內(nèi)積血積聚于盆腔，吸凈積血，再改為頭低位方便排開腸管進(jìn)行手術(shù)操作。將妊娠組織用取物袋取出腹腔后再?zèng)_洗盆腹腔，防止滋養(yǎng)細(xì)胞擴(kuò)散。盡量將盆腹腔積血沖洗干凈，并仔細(xì)檢查腸間隙是否有血凝塊殘留，必要時(shí)術(shù)后腹腔放置負(fù)壓引流管引流盆腔積血。不宜術(shù)前沖洗，防止可能的游離滋養(yǎng)細(xì)胞組織擴(kuò)散并種植生長。術(shù)中需仔細(xì)探查，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)卵巢妊娠黃體則予剝除，使體內(nèi)孕激素水平迅速降低，預(yù)防持續(xù)性宮外孕的發(fā)生。（3）對于保守性的輸卵管切開取胚術(shù)，可常規(guī)于患側(cè)輸卵管系膜注射MTX殺胚治療。對于胚胎種植于輸卵管峽部或間質(zhì)部的患者，切除患側(cè)輸卵管后，也可向殘留的輸卵管間質(zhì)部注射MTX，預(yù)防持續(xù)性宮外孕。（4）術(shù)后常規(guī)監(jiān)測血HCG水平，及時(shí)發(fā)現(xiàn)持續(xù)性宮外孕的存在，早診斷早治療，盡可能避免再次手術(shù)。