夏驕

（云南省昆明市呈貢區(qū)人民醫(yī)院 云南 昆明 650000）

瘢痕子宮是患者經(jīng)子宮手術(shù)后留下的瘢痕，隨著近些年來(lái)人們生活水平提高，醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)過(guò)剖宮產(chǎn)分娩的患者數(shù)量不斷增加，同時(shí)瘢痕子宮患者數(shù)量也不斷增加，瘢痕子宮意外妊娠流產(chǎn)發(fā)生率不斷提高，瘢痕子宮妊娠屬于高危妊娠類型，終止妊娠手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，并且治療相對(duì)困難[1]。為了提高瘢痕子宮早孕終止妊娠方式的安全性，成為國(guó)內(nèi)外專家關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。本文對(duì)瘢痕子宮形成原因、不良妊娠結(jié)局及相關(guān)流產(chǎn)方法進(jìn)行綜述，為臨床安全有效地終止瘢痕子宮早期妊娠提供參考數(shù)據(jù)。

1.瘢痕子宮形成原因

瘢痕子宮形成的原因有很多主要分為以下三種：剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤及子宮發(fā)育異常。

1.1 剖宮產(chǎn)

剖宮產(chǎn)是形成瘢痕子宮的主要原因，隨著二胎政策放開(kāi)和人們生活水平的提高，使孕婦在孕期的體重得不到控制，導(dǎo)致高齡和超重孕婦數(shù)量不斷增加，妊娠期合并癥發(fā)生率增加，采用剖宮產(chǎn)形式分娩的產(chǎn)婦數(shù)量增多。另外受到社會(huì)環(huán)境因素影響，部分孕婦會(huì)選擇合適的剖宮產(chǎn)時(shí)機(jī)終止妊娠[2]。還有部分孕婦在發(fā)生分娩疼痛后因無(wú)法忍受鎮(zhèn)痛而選擇剖宮產(chǎn)分娩，導(dǎo)致基層醫(yī)院在進(jìn)行剖宮產(chǎn)分娩后瘢痕子宮例數(shù)增多，隨著患者再次妊娠瘢痕子宮妊娠情況增加。

1.2 子宮肌瘤

子宮肌瘤也是形成瘢痕子宮的常見(jiàn)盆腔良性腫瘤，臨床發(fā)病率在20～80%之間，近些年來(lái)隨著子宮肌瘤發(fā)病率不斷升高，并且患者呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，女性生育年齡時(shí)間推遲，導(dǎo)致未生育的女性發(fā)生子宮肌瘤的患者人數(shù)增多，子宮手術(shù)患者數(shù)量增加[3]。子宮肌瘤患者在受孕后，會(huì)發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，在妊娠前患者會(huì)選擇子宮手術(shù)去除肌瘤，在術(shù)后會(huì)形成子宮瘢痕。相關(guān)研究顯示，子宮肌瘤患者不管經(jīng)過(guò)腹腔鏡、宮腔鏡等子宮肌瘤剔除術(shù)均會(huì)發(fā)生子宮瘢痕。并且在子宮肌瘤剔除術(shù)中剔除的肌瘤數(shù)量越多，會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)粘連和子宮周圍組織粘連的發(fā)生率升高，降低了術(shù)后受孕的幾率。

1.3 子宮發(fā)育異常

子宮畸形也是子宮發(fā)育異常的常見(jiàn)因素，子宮異常多表現(xiàn)為雙子宮或不全縱膈子宮，也有部分患者會(huì)合并泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常，患者自然流產(chǎn)率較高[4]。子宮畸形患者在備孕前會(huì)進(jìn)行腹腔鏡子宮整形手術(shù)改善生殖預(yù)后，在術(shù)后會(huì)發(fā)生子宮瘢痕，子宮發(fā)育異?；颊咴趪诎l(fā)生流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的幾率高于正常人。

2.瘢痕子宮妊娠結(jié)局

2.1 瘢痕處妊娠會(huì)被誤診為宮內(nèi)妊娠、流產(chǎn)，指胚胎組織或孕囊在上一次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處著床而發(fā)生的異位妊娠情況，在行清宮術(shù)或人工流產(chǎn)術(shù)后會(huì)導(dǎo)致大出血，最終會(huì)切除子宮，對(duì)患者造成傷害。

2.2 患者在進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的發(fā)生率在4～9%之間，發(fā)病原因尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為與剖宮產(chǎn)的時(shí)機(jī)和手術(shù)位置有關(guān)，也可能與手術(shù)、縫合技巧、子宮切口內(nèi)膜異位癥、切口感染、多次剖宮產(chǎn)史有關(guān)系[5]?；颊吲R床表現(xiàn)為月經(jīng)淋漓不凈、不孕，經(jīng)期出現(xiàn)腹痛、下腹疼痛等，嚴(yán)重的患者會(huì)發(fā)生子宮破裂，危機(jī)孕婦和胎兒生命安全。

2.3 受精卵發(fā)育出現(xiàn)異常、胎盤種植部位的子宮內(nèi)膜存在異?；蛉睋p情況，會(huì)導(dǎo)致絨毛直接種植在子宮肌層處，使患者發(fā)生前置胎盤。對(duì)于子宮下段形成不佳、海綿層缺乏的脫膜、子宮內(nèi)膜病變、胎盤剝離、瘢痕子宮等均會(huì)成為前置胎盤的高危因素。

2.4 子宮肌瘤剔除出后瘢痕妊娠子宮破裂的發(fā)生幾率較高，相關(guān)學(xué)者認(rèn)為在腹腔鏡下進(jìn)行子宮剝離手術(shù)會(huì)升高發(fā)生瘢痕妊娠子宮破裂的幾率[6]。研究表明這可能與腹腔鏡手術(shù)在手術(shù)過(guò)程中會(huì)采用電凝止血導(dǎo)致子宮肌瘤包膜出現(xiàn)熱損傷，導(dǎo)致包膜中神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)和血管系統(tǒng)出現(xiàn)損傷，影響術(shù)后子宮瘢痕的愈合。另外手術(shù)過(guò)程中術(shù)者的手術(shù)及縫合技巧也與形成子宮瘢痕密切相關(guān)。

3.瘢痕子宮早孕終止妊娠方法

終止瘢痕子宮早孕方法可分為人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)及藥物流產(chǎn)聯(lián)合人工流產(chǎn)術(shù)。

3.1 人工流產(chǎn)

瘢痕子宮的主要病理表現(xiàn)為在術(shù)后遺留的子宮切口瘢痕與手術(shù)切口瘢痕相粘連，因子宮發(fā)生粘連導(dǎo)致子宮位置發(fā)生變化，子宮活動(dòng)受限影響子宮復(fù)位情況，瘢痕處子宮肌層較薄弱，缺乏一定彈性，在損傷后不能立刻收縮止血，增加瘢痕子宮終止妊娠的手術(shù)難度，在人工流產(chǎn)術(shù)中容易發(fā)生大出血、穿孔、感染、人流不全等相關(guān)并發(fā)癥。

3.2 藥物流產(chǎn)

藥物流產(chǎn)對(duì)于孕周時(shí)間小于7周的患者適用，能夠有效終止妊娠，對(duì)于不能進(jìn)行人工流產(chǎn)的高危患者更為適用，經(jīng)期剖宮產(chǎn)術(shù)、哺乳期女性、近期流產(chǎn)史、子宮嚴(yán)重前屈或后屈患者或?qū)θ斯ち鳟a(chǎn)極度恐懼患者。

3.3 藥物流產(chǎn)聯(lián)合人工流產(chǎn)術(shù)

藥物流產(chǎn)聯(lián)合人工流產(chǎn)的優(yōu)勢(shì)在于，藥物流產(chǎn)和人工流產(chǎn)均有利弊，藥物流產(chǎn)能夠促使胚胎組織自然脫落，但會(huì)發(fā)生脫落不全情況，導(dǎo)致陰道出血時(shí)間較長(zhǎng)，從而引發(fā)感染增加貧血的幾率。而人工流產(chǎn)也有很多缺點(diǎn)，會(huì)導(dǎo)致患者子宮內(nèi)膜損傷、子宮穿孔、宮頸撕裂傷等，并且在術(shù)后會(huì)發(fā)生人工流產(chǎn)綜合征。相關(guān)研究表明[7]，藥物流產(chǎn)聯(lián)合人工流產(chǎn)能夠有效克服兩種流產(chǎn)方法的缺陷，減少患者人工流產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥，能夠利于宮頸軟化，縮短患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)后出血量，利于患者恢復(fù)，減少患者術(shù)后出血天數(shù)及人工流產(chǎn)綜合征發(fā)病率，其臨床效果明顯優(yōu)于單純?nèi)斯ち鳟a(chǎn)或單純藥物流產(chǎn)。

4.小結(jié)

世界衛(wèi)生組織發(fā)布的生殖戰(zhàn)略中提出“提倡科學(xué)避孕，加強(qiáng)流產(chǎn)后計(jì)劃生育”成為有限關(guān)注領(lǐng)域。隨著我國(guó)剖宮產(chǎn)率的不斷增加，在剖宮產(chǎn)術(shù)后3～6個(gè)月才能上環(huán)開(kāi)展長(zhǎng)效避孕措施，導(dǎo)致避孕措施相對(duì)滯后，增加了女性意外妊娠的幾率。努力降低剖宮產(chǎn)率提高女性避孕相關(guān)知識(shí)的普及尤為重要，人工流產(chǎn)只能作為避孕失敗后的補(bǔ)救措施。優(yōu)質(zhì)的計(jì)劃生育服務(wù)才能改善女性生殖健康提高生活質(zhì)量的重要措施。