費(fèi)曉潔

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科 浙江 杭州 310003）

在胃癌外科治療之前，需進(jìn)行術(shù)前評估，并按照不同的分期來制定合理的治療方案，就Ⅰa和Ⅰb期而言，采用外科手術(shù)治療效果比較好，特別是部分轉(zhuǎn)移率較低的淋巴結(jié)，則可以采用局部切除的方式。對于Ⅱ和Ⅲa期而言，淋巴結(jié)具有較高的轉(zhuǎn)移性，需采用根治術(shù)來進(jìn)行治療。對于Ⅲb和Ⅳ期而言，就單純手術(shù)來講難以達(dá)到根治的效果，因此，可以采用新輔助化療而后進(jìn)行外科手術(shù)的治療方式。

1.微創(chuàng)治療方式

微創(chuàng)治療具備創(chuàng)傷小、安全性較高以及療效顯著等特點(diǎn)，目前微創(chuàng)技術(shù)在胃癌治療當(dāng)中屬于比較常規(guī)化的治療方法，就早期以及進(jìn)展期的胃癌病例，其中一部分可以采用這類方式，主要包括：內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）、內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)（ESD）、腹腔鏡下胃癌根治術(shù)、腹腔鏡下楔形切除術(shù)（LWR）以及腹腔鏡下胃內(nèi)黏膜切除術(shù)（IGMR）等。選取EMR和腹腔鏡下胃癌根治術(shù)進(jìn)行如下分析。

1.1 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)

在治療上，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）主要是對胃黏膜內(nèi)癌進(jìn)行治療，無論是大體型、分化型或者是無潰瘍型且形成小于2厘米的患者，且這類患者不存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，都可以采用此類手術(shù)治療方法。若手術(shù)之后胃癌腫瘤浸潤黏膜下淺層SM1小于0.5毫米，但是并沒有發(fā)生血管及淋巴管侵襲的情況時(shí)，需對患者進(jìn)行嚴(yán)密隨訪，又或者進(jìn)行胃切除手術(shù)的追加。若發(fā)生血管及淋巴管侵襲時(shí)，需采用胃癌D2根治術(shù)進(jìn)行治療。就EMR手術(shù)治療過程而言，需要面對的較大一個(gè)問題是在進(jìn)行手術(shù)前，如何確保病灶浸潤深度以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估的準(zhǔn)確性，使分期準(zhǔn)確率得以有效提高，這都是今后發(fā)展的關(guān)鍵。

1.2 腹腔鏡下胃癌根治術(shù)

這類手術(shù)通常是在進(jìn)行Ia期胃癌治療時(shí)比較標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方案，相關(guān)研究案例[1]，對進(jìn)展期胃癌63例患者采用隨機(jī)分組的方式分別進(jìn)行開腹及腹腔鏡手術(shù)的治療，結(jié)果顯示，腹腔鏡組在手術(shù)后較開腹組先進(jìn)食，住院的時(shí)間也比開腹組要短。在連續(xù)5年隨訪后，對比兩組的生存率分別為：腹腔鏡組59.8%，開腹組51.2%，再對比兩組的無病生存率：腹腔鏡組58.6%，開腹組49.8%，由此可看出腹腔鏡組治療效果更好，也表明該方法在技術(shù)上較為可行，且具有遠(yuǎn)期療效更為顯著的特點(diǎn)。

1.3 LWR和IGMR

LWR和IGMR與EMR相同，均屬于局部切除術(shù)，且手術(shù)中不需要對胃周淋巴結(jié)進(jìn)行切除，就適應(yīng)征方面：首先，黏膜內(nèi)癌隆起型直徑在25毫米或凹陷型直徑小于15毫米。其次，內(nèi)鏡下胃黏膜切除術(shù)難以治療黏膜內(nèi)癌。第三，位于胃內(nèi)以及前壁外的黏膜內(nèi)癌，可以采用IGMR來進(jìn)行治療，而位于后壁外的黏膜內(nèi)癌可以采用LWR來實(shí)施治療。第四，在進(jìn)行局部切除手術(shù)時(shí)，通常面臨的問題是患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面難以進(jìn)行準(zhǔn)確的檢測，據(jù)相關(guān)研究顯示[2]，在前哨淋巴結(jié)（SN）導(dǎo)航下對T1N0患者采取LWR進(jìn)行治療，若手術(shù)中SN顯示陽性，就應(yīng)該立即改變治療方式，采用腹腔鏡下D2根治術(shù)來進(jìn)行治療。若術(shù)后發(fā)生邊緣陽性且癌細(xì)胞浸潤淋巴系統(tǒng)以及靜脈系統(tǒng)的患者，同樣應(yīng)實(shí)施D2根治術(shù)。

2.擴(kuò)大根治術(shù)治療方式

2.1 PD手術(shù)

針對進(jìn)展期部分胃癌患者，若發(fā)生十二指腸以及進(jìn)展期侵及胰頭的患者，則可以采用胃癌根治術(shù)加上胰十二指腸切除術(shù)，方可達(dá)到更好的根治效果，對于術(shù)后生存率的提高具有很大促進(jìn)作用。

2.2 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清除術(shù)

由于T3以上進(jìn)展期胃癌腹主動(dòng)脈旁的旁淋巴結(jié)非常容易轉(zhuǎn)移，且轉(zhuǎn)移率在30%左右，特別是賁門癌和侵及食管胃癌方面，極容易引發(fā)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。目前這項(xiàng)手術(shù)在國內(nèi)外已得到廣泛的實(shí)施。按照目的性的不同，可將該類手術(shù)分為預(yù)防性清除和治療性清除兩類。預(yù)防性清除法主要是用于診斷術(shù)前和術(shù)中出淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的患者，而治療性清除則適用在診斷術(shù)前及術(shù)中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比較明顯的患者。根據(jù)手術(shù)結(jié)果顯示，在實(shí)施D2根治術(shù)加腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清除術(shù)后，并發(fā)癥以及手術(shù)死亡率得以有效控制，且對于5年后的生存率具有明顯的改善作用。

3.新輔助化療法

當(dāng)前對于進(jìn)展期的胃癌患者，在臨床上采用D2手術(shù)來作為標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式。但對于晚期的患者而言，腫瘤擴(kuò)散而不再是局部的問題。在這一情況下，單純使用外科手術(shù)或者是擴(kuò)大切除術(shù)進(jìn)行治療，也不能達(dá)到很好的根治效果，且對胃癌患者在術(shù)后化療方面難以耐受，還可能導(dǎo)致各類并發(fā)癥，而延遲化療。因此，在手術(shù)治療方法上需改變以往傳統(tǒng)的單一手術(shù)治療模式，發(fā)展圍術(shù)期的新輔助化療（NACT）聯(lián)合規(guī)范手術(shù)新模式。NACT是指：在進(jìn)行胃癌局部手術(shù)或者放療之前，進(jìn)行全身或者局部的化療。這種治療方式是在乳腺、前列腺以及膀胱等實(shí)體腫瘤成功案例的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。其不僅可以提高手術(shù)切除率，改善預(yù)后，增強(qiáng)患者化療耐受性及減輕毒副作用，還可以使手術(shù)的死亡率以及并發(fā)癥得以有效控制。但在未來的發(fā)展過程中仍然存在一些問題，如 NACT治療方法會讓患者在住院時(shí)間上有所延長，給患者加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?；熕幬飳撬栌幸种谱饔?，對手術(shù)難度以及術(shù)后恢復(fù)都有一定的影響。另外，NACT在患者和家屬的接受程度受到一定的影響[3]。

4.結(jié)語

綜上所述，外科手術(shù)是目前唯一可能根治胃癌的腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，較傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有術(shù)后康復(fù)快，患者疼痛輕的優(yōu)點(diǎn)。但對手術(shù)安全性以及術(shù)后腹腔內(nèi)腫瘤的轉(zhuǎn)移等方面還需進(jìn)行繼續(xù)關(guān)注和研究。擴(kuò)大根治術(shù)目前發(fā)展比較規(guī)范，手術(shù)類型和概念等方面也得到了相應(yīng)的完善。而新輔助化療法屬于一種新型的輔助治療方法，對其存在的問題有待進(jìn)一步研究。