黃潔鴻 李惠璐 黃文瑤 徐輝明 單福蘭 舒崖清 邱偉 龍友明

自身免疫性星形細(xì)胞病(autoimmune astrocytopathy)是近年來提出一個(gè)新概念，目前主要包括了視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD)和膠質(zhì)纖維酸性蛋白星形細(xì)胞病(glial fibrillary acidic protein astrocytopathy，GFAP-A)兩種類型。GFAP-A是一組累及腦膜、腦、脊髓和視神經(jīng)的神經(jīng)綜合征，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、腦病、脊髓炎、視力異常，其特異性診斷標(biāo)記物為GFAP抗體[1-10]。

自1991年開始即有關(guān)于“激素反應(yīng)敏感的自身免疫性腦膜腦炎”的臨床報(bào)道，該類疾病在研究的早期被稱為“慢性或亞急性激素反應(yīng)性非血管炎性自身免疫炎癥性腦膜腦炎”(chronic or subacute cortico steroid-responsive nonvasculitic autoimmune inflammatory meningoencephalitis)。隨后的一些相關(guān)病例均以“非血管炎性自身免疫炎癥性腦膜腦炎(nonvasculitic autoimmune inflammatory meningoencephalitis)”進(jìn)行了報(bào)道[8]。2016年美國梅奧醫(yī)院的Lennon團(tuán)隊(duì)[2]首次報(bào)道了該疾病，確認(rèn)了GFAP-A是不同于MS和NMOSD的獨(dú)立疾病，并指出特異性GFAP抗體是該類疾病的生物學(xué)標(biāo)志物。先前對犬類的研究報(bào)道了類似的疾病，即犬腦膜腦炎(canine meningoencephalitis，ME)，ME的報(bào)道遠(yuǎn)早于人類GFAP-A的報(bào)道，ME按病理進(jìn)行分型[11]，包括肉芽腫性腦膜腦脊髓炎(granulomatous meningoencephalomyelitis，GME)、壞死性腦膜腦炎(necrotizing meningoencephalitis，NME)和壞死性腦白質(zhì)腦炎(necrotizing leuko-encephalitis，NLE)。其中GFAP抗體亦是GME和NME的生物標(biāo)志物[12]。目前認(rèn)為犬NME或GME與人GFAP-A可能是一種人畜共患的自身免疫性疾病[2，10]。迄今為止，已經(jīng)有不同的研究者報(bào)道了GFAP-A[1-6，9-10]。本文作者團(tuán)隊(duì)自2013年始對GFAP-A進(jìn)行相關(guān)研究，對多例GFAP-A患者進(jìn)行長期隨訪研究，并對其病理學(xué)特征進(jìn)行報(bào)道。GFAP-A的確切病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不明確?；谏鲜銮闆r，本文就GFAP抗體檢測方法，GFAP-A發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在提高臨床醫(yī)師對GFAP-A的認(rèn)識(shí)，并對GFAP-A的基礎(chǔ)和臨床研究提供新思路。

1 GFAP抗體檢測

GFAP是胞內(nèi)表達(dá)的中間絲蛋白，目前GFAP抗體的檢測方法較為有限，包括基于組織法(tissue-based assay，TBA)、基于細(xì)胞法(cell-based assay，CBA)和免疫印跡法?，F(xiàn)有研究表明，基于鼠的海馬、腦干和小腦冰凍切片能夠觀察到抗體結(jié)合于星形細(xì)胞上的情況，顯示出典型的星形細(xì)胞形態(tài)；TBA顯示GFAP抗體在小腦分子層上呈放射狀分布的結(jié)合模式，其明顯有別于AQP4抗體的結(jié)合模式。TBA檢測GFAP抗體的靈敏度高，但特異性相對于CBA較差，可能與其檢測出和GFAP共表達(dá)于星形細(xì)胞的其他蛋白抗體有關(guān)，如谷氨酰胺轉(zhuǎn)氨酶-6(transglutaminase-6)[13]可與GFAP共表達(dá)，TBA檢測時(shí)若觀察不細(xì)致或經(jīng)驗(yàn)不足會(huì)造成假陽性。CBA是推薦用于檢測AQP4抗體的首選方法，也是目前檢測GFAP抗體的主要方法之一。由于GFAP蛋白至少有8種異構(gòu)體，通過CBA來檢測全部異構(gòu)體的難度大，可行性較小，目前主要檢測α、ε異構(gòu)體。此外，GFAP是胞內(nèi)蛋白，CBA檢測胞內(nèi)蛋白抗體也存在一定的不足，細(xì)胞膜可以阻礙GFAP抗體進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)與GFAP結(jié)合，導(dǎo)致靈敏度與特異度的下降。免疫印跡法目前只適用確證實(shí)驗(yàn)，是否適用于臨床大規(guī)模的檢測還需進(jìn)一步評(píng)估。本文作者建議在TBA的基礎(chǔ)上，選用CBA和/或免疫印跡進(jìn)行GFAP抗體的確證，應(yīng)用TBA以提高抗體檢測的靈敏度；應(yīng)用CBA或免疫印跡，以進(jìn)一步明確GFAP抗體是否存在，從而提高檢測的特異性。通過聯(lián)合應(yīng)用不同檢測方法，優(yōu)勢互補(bǔ)，以彌補(bǔ)單一方法的局限性，并提高GFAP抗體的檢出率。

2 病因

迄今GFAP-A病因尚不明確，目前的觀察研究顯示，類似于自身免疫性腦炎，GFAP-A可能與腫瘤、病毒感染相關(guān)。Lennon等[1-2]的研究結(jié)果顯示34%(35例/102例)患者出現(xiàn)腫瘤，其中66%(23例/35例)腫瘤于GFAP-A發(fā)病后2年內(nèi)出現(xiàn)，22例患者在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后發(fā)現(xiàn)腫瘤。Iorio等[5]的研究結(jié)果顯示，14%(3例/21例)患者有腫瘤病史。本文作者團(tuán)隊(duì)的研究[14]中目前發(fā)現(xiàn)了5例可疑良性腫瘤患者中的GFAP抗體，其中2例確診腦膜瘤，另外3例可疑腫瘤分別為甲狀腺結(jié)節(jié)、肺部小結(jié)節(jié)和可疑嗜酸性肉芽腫各1例。若臨床確診為GFAP-A且血清和CSF呈現(xiàn)GFAP抗體陽性的患者，在疾病發(fā)作之前和之后被證實(shí)患有腫瘤，則可能是副腫瘤性。此外，Lennon等[1]的結(jié)果顯示，29%(11例/38例)的GFAP-A患者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀前有前驅(qū)流感癥狀。Iorio等[5]的結(jié)果顯示，27%的患者(6例/22例)有前驅(qū)感染史。龍友明等[4，15]報(bào)道的2例患者起病時(shí)有單純皰疹感染證據(jù)。

3 病理特點(diǎn)

Iorio等[5]報(bào)道了1例GFAP-A患者的腦膜活檢情況，其組織學(xué)顯示局部組織炎性改變，CD8+T細(xì)胞、吞噬細(xì)胞和一些多核巨細(xì)胞浸潤。美國梅奧醫(yī)院的研究[1，2]亦粗略描述了GFAP-A患者腦內(nèi)存在慢性炎性反應(yīng)，小膠質(zhì)細(xì)胞活化，但不存在血管炎的病理特點(diǎn)。目前中國報(bào)道的5例患者腦活檢病理[4，10]均表現(xiàn)為T、B淋巴細(xì)胞浸潤的小血管周圍炎，其中2例存在嚴(yán)重AQP4和GFAP脫失。本文作者團(tuán)隊(duì)的一項(xiàng)研究[16]發(fā)現(xiàn)，與NMOSD相類似，急性期GFAP-A患者組的腦脊液GFAP水平明顯高于MOG腦脊髓炎、多發(fā)性硬化、自身免疫性腦炎和“其他炎性神經(jīng)疾病”患者組(均P<0.0001)，結(jié)合患者腦活檢存在GFAP脫失，可表明星形膠質(zhì)細(xì)胞存在受損 。由于樣本量小，不同研究中心所報(bào)道的病理特點(diǎn)存在差異，因此導(dǎo)致臨床活檢異質(zhì)性的存在。這提示進(jìn)一步研究尚需要增加患者病理活檢的樣本量。同時(shí)，臨床活檢異質(zhì)性的原因也考慮與以下有關(guān)：(1)星形細(xì)胞損傷是一種繼發(fā)現(xiàn)象，與炎性反應(yīng)的輕重程度有關(guān)；(2)立體定向活檢的局限性導(dǎo)致病理學(xué)表現(xiàn)差異；(3)活檢選擇的時(shí)期：由于GFAP-A對糖皮質(zhì)激素治療敏感，經(jīng)治療后的活檢組織星形細(xì)胞可能已修復(fù)。

犬類動(dòng)物ME的研究中，GME、NME和NLE三種類型的臨床表現(xiàn)與病理學(xué)特征存在一定的差異[11]。美國梅奧醫(yī)院[2]認(rèn)為NME無疑是等同于GFAP-A，盡管NME的臨床病程和神經(jīng)病理學(xué)表現(xiàn)更為嚴(yán)重。NME的患犬表現(xiàn)為嚴(yán)重抑郁和共濟(jì)失調(diào)的全身性癲癇發(fā)作，發(fā)作后數(shù)月內(nèi)死亡，同時(shí)存在明顯的淋巴細(xì)胞炎性反應(yīng)和腦皮質(zhì)壞死，MRI顯示18例犬中有9例軟腦膜增強(qiáng)[17-19]。本文作者團(tuán)隊(duì)[10，15]則認(rèn)為GME可能更類似于人類的GFAP-A，因?yàn)樵谂R床表現(xiàn)方面，GME累及廣泛的大腦、小腦、腦干、視神經(jīng)和脊髓，腦脊液白細(xì)胞和蛋白水平顯著升高，影像學(xué)顯示出廣泛的腦白質(zhì)異常；而在病理學(xué)上，GME表現(xiàn)為血管周圍的T淋巴細(xì)胞(CD3+)、B淋巴細(xì)胞(CD20)聚集，伴隨漿細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞浸潤，偶可見中性粒細(xì)胞和肉芽腫形成。

4 GFAP-A的發(fā)病機(jī)制

由于研究資料的相對匱乏，到目前為止，GFAP-A的發(fā)病機(jī)制尚未明確。動(dòng)物模型研究提示，GFAP特異性T細(xì)胞可能參與了GFAP-A發(fā)病[20]。用大鼠大腦勻漿液皮下注射可誘發(fā)模型鼠大腦皮質(zhì)空泡或軟化改變，CD3+T細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞在病變周圍活化并浸潤，血清中可檢測到抗GFAP的自身抗體。大鼠模型的病理特征與犬NME的病理特征相一致。這些結(jié)果均提示特異性T細(xì)胞免疫在GFAP-A發(fā)病中可能發(fā)揮了一定作用。但不同于AQP4-IgG介導(dǎo)的NMOSD，GFAP-A患者活檢病例中均未見明顯的免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積，推測其原因可能為，GFAP是不同于AQP4的胞內(nèi)蛋白，星形膠質(zhì)細(xì)胞表面不表達(dá)GFAP，因此GFAP抗體可能不像抗AQP4-IgG那樣與細(xì)胞表面的抗原結(jié)合從而發(fā)揮直接的致病作用，而是作為一種潛在的細(xì)胞毒性T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫反應(yīng)的替代標(biāo)記[5，16]。

5 臨床表現(xiàn)

GFAP-A起病中位年齡在40歲以上，女性稍多于男性。絕大部分呈急性起病或亞急性起病，少部分慢性起病，表現(xiàn)為進(jìn)行性加重或復(fù)發(fā)緩解。臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、頭痛、不自主運(yùn)動(dòng)、脊髓炎、視神經(jīng)異常、共濟(jì)失調(diào)、精神情緒異常、癲癇、自主神經(jīng)功能異常和其他腦膜-腦炎的癥狀與體征[2，4-5]。Lennon等[1]報(bào)道最常見的臨床表現(xiàn)為腦炎和腦膜腦炎〔54.5%；(56例/102例)〕，脊髓炎〔10.5%；(11例/102例)〕和腦脊髓炎〔8%；(8例/102例)〕，其次為視神經(jīng)病、腦膜炎以及共濟(jì)失調(diào)，而癲癇、癡呆和自主神經(jīng)功能障礙較為少見。Iorio等[5]報(bào)道45%(10例/45例)的患者表現(xiàn)為腦炎和腦膜腦炎，其他癥狀包括共濟(jì)失調(diào)、舞蹈癥、脊髓炎、視神經(jīng)炎、癲癇和運(yùn)動(dòng)障礙。本文作者團(tuán)隊(duì)研究顯示，國內(nèi)GFAP-A患者多表現(xiàn)為視神經(jīng)炎〔63.2%；(12例/19例)〕與脊髓炎〔68.4%；(13例/19例)〕，尤其以長節(jié)段脊髓炎最為常見[4]。由于目前已知的GFAP-A患者的數(shù)量較少，因此中西方GFAP-A患者是否在臨床表現(xiàn)方面存在一定的差異尚未可知，仍需進(jìn)一步的研究。

6 腦脊液與影像學(xué)特點(diǎn)

GFAP-A的腦脊液檢測顯示白細(xì)胞明顯增多，可高達(dá)50×106/L，增多的白細(xì)胞包括淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和多核細(xì)胞；腦脊液中蛋白水平升高，嚴(yán)重者>1 g/L；腦脊液中GFAP抗體陽性率和滴度均明顯高于血清[1-2]。目前認(rèn)為，GFAP抗體腦脊液陽性較血清陽性，在敏感性和特異性方面對GFAP-A的診斷均具有更大臨床意義。Fang等[1]對102例確診GFAP-A患者中的49例進(jìn)行了血清和腦脊液檢測，發(fā)現(xiàn)腦脊液中GFAP-IgG陽性45例(92%)，血清GFAP-IgG陽性22例(45%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)。這表明在GFAP-A患者中，腦脊液中GFAP抗體檢測與血清GFAP抗體檢測比較，可能具有更高的特異性和敏感性。GFAP-A患者的血清和腦脊液中常重疊其他自身免疫疾病相關(guān)的抗體，如NMDAR抗體，AQP4抗體以及MOG抗體等[10]。

GFAP-A患者腦磁共振成像(MRI)顯示為多發(fā)病灶，所累及的部位包括大腦白質(zhì)、基底節(jié)、下丘腦、腦干、小腦、腦膜、腦室甚至顱骨，其最具特異性的MRI改變是垂直于腦室的腦白質(zhì)“血管樣放射強(qiáng)化”，可見于約40%～50%的患者，治療后該強(qiáng)化很容易消失[3]。GFAP-A患者病理學(xué)所顯示的腦膜炎與小血管周圍炎，提示其強(qiáng)化是增強(qiáng)劑從破壞的血腦屏障滲出的結(jié)果，隨著治療的好轉(zhuǎn)，血腦屏障迅速修復(fù)，強(qiáng)化亦迅速消失。

7 診斷

目前，GFAP-A的診斷尚未見有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合上述臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)以及GFAP抗體檢測陽性是當(dāng)下診斷GFAP-A的主要模式。通常情況下，若患者表現(xiàn)為以下情況又不能用其他疾病解釋的情況下需要考慮GFAP-A：(1)臨床表現(xiàn)為腦膜腦炎、腦炎、腦膜炎、腦膜腦脊髓炎、脊髓炎；(2)MRI顯示特征性的血管樣增強(qiáng)。進(jìn)一步確診需要行腰椎穿刺檢查，檢測腦脊液GFAP抗體陽性。

目前，診斷標(biāo)準(zhǔn)未確定困擾著眾多臨床醫(yī)生，亟待盡早解決。將來制定診斷標(biāo)準(zhǔn)需要解決下列幾個(gè)問題：(1)非上述臨床表現(xiàn)的患者伴有腦脊液GFAP抗體陽性如何歸類或診斷；(2)典型的腦膜腦炎或腦膜腦脊髓炎，不能用其他疾病解釋，對糖皮質(zhì)激素治療敏感，但GFAP抗體陰性的患者，能否診斷為“抗體陰性的GFAP-A”；(3)抗體重疊在GFAP-A中普遍存在，如何正確地對自身抗體重疊綜合征患者進(jìn)行診斷分類。

8 治療與預(yù)后

目前，GFAP-A的標(biāo)準(zhǔn)治療方案尚未制定，大部分治療屬于臨床經(jīng)驗(yàn)性治療。在急性期可采用大劑量的甲潑尼龍沖擊治療、丙種球蛋白沖擊治療和血漿置換。長期治療包括口服糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑。Yang等[3]通過小樣本的長期隨訪(≥1年)研究發(fā)現(xiàn)，7例患者均接受靜脈注射甲潑尼龍，然后口服糖皮質(zhì)激素并逐漸減量，其中有6位接受了靜脈注射免疫球蛋白，其中5例對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，部分患者對治療的反應(yīng)欠佳，且容易復(fù)發(fā)，遺留不同程度的功能殘障甚至死亡。但到目前為止，有6例患者預(yù)后不良，癥狀未有改善，同時(shí)都有嚴(yán)重的殘疾，其中2例在隨訪期間死亡，原因不明。這表明，表現(xiàn)為重度腦病伴廣泛腦部病灶或廣泛的脊髓病灶伴腦脊液高滴度GFAP抗體的患者對單純的糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白治療效果欠佳。由于GFAP-A患者顱內(nèi)病變傾向于體液免疫反應(yīng)，除了口服糖皮質(zhì)激素外，部分患者長期應(yīng)用免疫抑制劑較為適當(dāng)，但是需要適當(dāng)?shù)呐R床觀察研究來評(píng)估。另外，1例女性患者在接受靜脈注射丙種球蛋白以及靜脈注射甲潑尼龍治療無效后，采用血漿置換和口服霉酚酸酯治療后好轉(zhuǎn)，這或許提示早期實(shí)行血漿置換或免疫抑制劑治療更可能獲益[3]。

綜上所述，GFAP-A是一種新型的神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫疾病，中西方患者在患病率、臨床表現(xiàn)、預(yù)后方面仍需要多角度的比較。在發(fā)病機(jī)制方面，由于病理活檢病例數(shù)匱乏以及相關(guān)動(dòng)物模型研究的缺少，GFAP-A的發(fā)病機(jī)制以及GFAP抗體在免疫應(yīng)答中所扮演的角色尚不清楚，仍需應(yīng)進(jìn)一步開展如動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)、體外細(xì)胞培養(yǎng)、臨床患者開顱活檢甚至尸檢等的病理學(xué)研究，從而為免疫機(jī)制的研究提供更詳細(xì)的病理學(xué)資料。在診斷方面，如何確定GFAP-A的診斷標(biāo)準(zhǔn)將會(huì)是近年需要解決的臨床難題，尤其在自身抗體重疊綜合征的處理上需要更多的關(guān)注。目前治療主要靠臨床經(jīng)驗(yàn)，迫切需要一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。