劉晚笛 鄧宇 姜淑敏 齊媛 張大啟 楊麗

長(zhǎng)節(jié)段橫貫性脊髓炎(longitudinally extensive transverse myelitis，LETM)是橫貫性脊髓炎的一種特殊類型，脊髓受累節(jié)段多連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上椎體，位于脊髓中心，大多數(shù)由自身免疫介導(dǎo)[1-2]，臨床癥狀可包括偏癱或四肢癱、感覺障礙、步態(tài)、膀胱、腸道和/或性功能障礙。視神經(jīng)脊髓炎(NMO)是LETM最常見病因。抵抗素在人體內(nèi)由Retn基因編碼，巨噬細(xì)胞/單核細(xì)胞等免疫細(xì)胞表達(dá)，其介導(dǎo)多種炎性因子如腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細(xì)胞介素6(interleukin-6，IL-6)水平的升高，提示其可能參與自身免疫疾病的發(fā)病[3-4]，但迄今研究?jī)烧咧g關(guān)系的報(bào)道尚少。本研究擬通過ELISA法檢測(cè)比較LETM患者和健康對(duì)照者的血清抵抗素水平，探討LETM與抵抗素之間的關(guān)系及其臨床意義，期望為L(zhǎng)ETM的診療提供新思路。

1 對(duì)象和方法

1.1 觀察對(duì)象選取2010年1月至2015年12月于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的31例LETM患者(病例組)。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明顯運(yùn)動(dòng)感覺缺失和二便障礙；(2)影像學(xué)檢查顯示椎體有3個(gè)或3個(gè)以上節(jié)段受累；(3)發(fā)病未表現(xiàn)出明顯的視神經(jīng)和顱內(nèi)臨床體征，并且既往無視神經(jīng)及顱內(nèi)受累的病史。(4)除外神經(jīng)科其他相關(guān)疾病(脊髓血管病、壓迫性、代謝性、腫瘤性等)。(5)無糖尿病、高脂血癥、心腦血管疾病等基礎(chǔ)疾病。

健康對(duì)照組(對(duì)照組)血標(biāo)本均來自該院體檢中心與LETM組患者年齡和性別相匹配的31名健康人，所有健康對(duì)照均無感染、過敏及其他自身免疫性疾病。所有入組成員已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1樣本收集：31例患者均于發(fā)病后7 d內(nèi)采集血清樣本，未接受免疫抑制治療，不會(huì)對(duì)血清樣本產(chǎn)生影響。并收錄LETM患者采血同時(shí)的年齡、性別、病程、發(fā)病年齡、復(fù)發(fā)次數(shù)、脊髓受累節(jié)段等臨床資料。另外采集31份健康樣本作為對(duì)照，所有受試者血清樣本均-80℃ 冰箱低溫保存。

1.2.2血液指標(biāo)檢測(cè)：采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)檢測(cè)血清抵抗素水平。AQP4 Ab通過細(xì)胞熒光染色法(cell based immunofluorescence assay，CBA)檢測(cè)?？崭寡?、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)血清水平由作者醫(yī)院檢驗(yàn)科采用免疫比濁法全自動(dòng)生化儀測(cè)定，所用試劑購于羅氏公司。

1.2.3觀察分析指標(biāo)： (1)比較LETM患者與對(duì)照組、AQP4-Ab陽性與陰性患者血清抵抗素水平。(2)因血脂、血糖等代謝指標(biāo)與抵抗素之間可能存在相互影響。綜合《中國成人血脂異常防治指南》(2016年版)和WHO 、NCEP ATPⅢ、IDF等對(duì)代謝綜合征的定義[5]，將血糖> 5.6 mmol/L、三酰甘油>1.7 mmol/L、總膽固醇>5.2 mmol/L定義為高水平。將空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、LDL、HDL血清水平作為協(xié)變量加入?yún)f(xié)方差分析以調(diào)整其對(duì)抵抗素水平檢測(cè)結(jié)果的影響。(3)對(duì)血清抵抗素水平與LETM患者臨床特點(diǎn)進(jìn)行相關(guān)性分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用率表示，構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布者采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)分析組間差異；非正態(tài)分布者采用Mann-WitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行組間差異比較。血清抵抗素水平與LETM患者臨床特點(diǎn)的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。另外，將空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、LDL、HDL血清水平作為協(xié)變量加入?yún)f(xié)方差分析以調(diào)整以上數(shù)據(jù)對(duì)結(jié)果的影響。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組間一般資料及疾病特征性指標(biāo)比較LETM患者男5例、女26例，年齡21～77歲，平均(53.7±12.9)歲，發(fā)病年齡15～68歲，平均(47.7±12.9)歲，病程1～35年，平均(6.2±4.0)年，復(fù)發(fā)次數(shù)1～12次，平均(4.2±2.4)次，脊髓受累節(jié)段數(shù)3～16節(jié)，平均(6.5±2.4)節(jié)，年復(fù)發(fā)率(0.8±0.3)%，AQP4 Ab 陽性22例(71%)。對(duì)照組男7名、女24名，年齡23～68歲，平均(48.9±11.5)歲。兩組之間性別構(gòu)成(χ2=0.979，P=0.323)、年齡(F=1.52，P=0.132)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組間代謝性因素比較及分析兩組間血糖、總膽固醇、總?cè)８视透哐逅交颊弑壤町惥哂薪y(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表1)。Spearman相關(guān)分析顯示，血清中血糖(r=0.308，P=0.015)、總膽固醇(r=0.289，P=0.023)、總?cè)８视退?r=0.386，P=0.002)與抵抗素之間有相關(guān)性。

表1 病例組和對(duì)照組血清中不同血糖、總膽固醇、三酰甘油水平患者分布(n=31，例)

注：H：高血清水平；N：正常血清水平；本研究中高血清水平的定義：血糖> 5.6 mmol/L 、三酰甘油>17 mmol/L、總膽固醇>5.2 mmol/L

2.3 抵抗素與LETM之間關(guān)系的混雜因素處理使用協(xié)方差分析來探究。根據(jù)空腹血糖、HDL、LDL、三酰甘油、總膽固醇調(diào)整后，對(duì)照組抵抗素水平平均值為3.51 μg/L(95%CI：2.37～ 4.65 μg/L)，LETM組患者抵抗素水平平均值為8.06 μg/L(95%CI：6.91～9.20 μg/L)。LETM組抵抗素水平高于對(duì)照組(F=21.615，P=0.000)。

2.4 不同分組中血清抵抗素水平比較LETM組血清抵抗素水平明顯高于對(duì)照組〔(7.7±3.1)μg/L 比(4.0±1.2)μg/L，P<0.001〕；AQP4 Ab陽性組與陰性組血清抵抗素水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔(7.4±3.3)μg/L 比(7.9±3.0)μg/L，P>0.05〕。

2.5 抵抗素水平與LETM臨床特征之間的相關(guān)性分析Spearman相關(guān)分析顯示，血清抵抗素水平與脊髓受累節(jié)段數(shù)之間正相關(guān)(r=0.403，P=0.025)，與發(fā)病年齡(r=0.115，P=0.538)、病程(r=0.003，P=0.986)、年復(fù)發(fā)率(r=0.225，P=0.223)等指標(biāo)無相關(guān)性。

3 討論

LETM是橫貫性脊髓炎的一種特殊類型，脊髓受累節(jié)段多連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上椎體[1-2]，通常最常見于視神經(jīng)脊髓炎(NMO)，其次是脊髓梗死和感染引起的脊髓炎，但也有許多疾病與LETM有關(guān)[6]。LETM的炎性致病機(jī)制目前仍不明確。近年研究發(fā)現(xiàn)抵抗素在人體內(nèi)由巨噬細(xì)胞/單核細(xì)胞分泌，可能在各種炎性反應(yīng)中扮演著重要角色[3-4]。本研究旨在揭示LETM患者血清抵抗素水平與疾病之間的關(guān)系。

抵抗素作為促炎因子在部分自身免疫性疾病中發(fā)揮作用。有報(bào)道證實(shí)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清和滑膜液抵抗素水平均高于骨關(guān)節(jié)炎患者，同時(shí)發(fā)現(xiàn)抵抗素水平與放射性關(guān)節(jié)損害顯著相關(guān)[7]。全身型重癥肌無力患者血清抵抗素水平高于眼肌型，合并胸腺瘤患者高于無胸腺瘤患者。同時(shí)，全身型重癥肌無力或重癥肌無力合并胸腺瘤患者抵抗素水平與MG-ADL評(píng)分之間存在顯著相關(guān)性[8]。以上研究提示在部分自身免疫性疾病中抵抗素水評(píng)與炎性反應(yīng)相關(guān)，并可能提示癥狀嚴(yán)重程度的有效標(biāo)記物。

抵抗素最初是作為參與胰島素抵抗的一種因子被認(rèn)識(shí)的，作為參與代謝綜合征發(fā)生發(fā)展的重要因子，抵抗素水平可能與血脂、血糖水平相互影響，其中高血糖還可上調(diào)Retn基因在單核細(xì)胞的表達(dá)和抵抗素的血清水平[5]。本研究中，經(jīng)過相關(guān)分析，同時(shí)將血脂、血糖作為混雜因素使用協(xié)方差分析進(jìn)行調(diào)整，結(jié)果顯示經(jīng)過調(diào)整后血清抵抗素水平對(duì)疾病的仍有影響。LETM患者血清中抵抗素水平高于對(duì)照組，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)相關(guān)分析表明血清抵抗素水平與患者脊髓受累節(jié)段數(shù)正相關(guān)。既往研究發(fā)現(xiàn)IL-6的腦脊液水平在橫貫性脊髓炎(transverse myelitis，TM)患者中有顯著升高，且其腦脊液水平與患者的脊髓受累和最終殘疾程度有關(guān)[9]，這與本研究結(jié)果相一致，提示抵抗素可能是通過引起IL-6、TNFα等促炎因子的升高而參與LETM的致病進(jìn)程，并對(duì)疾病嚴(yán)重程度有所提示。

水通道蛋白(AQP4)作為NMO-IgG的特異性靶抗原，主要表達(dá)于血腦屏障、軟膜下和室管膜下區(qū)的星形細(xì)胞足突。與星形膠質(zhì)細(xì)胞的發(fā)育、功能和完整性相關(guān)，并起到調(diào)節(jié)水通量的作用[6]。AQP4抗體特異性結(jié)合星形膠質(zhì)細(xì)胞的足部，抗體-抗原復(fù)合物激活補(bǔ)體系統(tǒng)，引起炎性反應(yīng)、粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤，而這些炎性反應(yīng)又產(chǎn)生繼發(fā)性少突膠質(zhì)細(xì)胞損傷、脫髓鞘和神經(jīng)元死亡。抵抗素作為促炎因子，其致病過程是否與AQP4相關(guān)，需要通過實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步論證。同時(shí)，有文獻(xiàn)報(bào)道，抵抗素在病理狀態(tài)下通過介導(dǎo)TLR4和CD36抑制星形膠質(zhì)細(xì)胞功能，導(dǎo)致血腦屏障破壞[10]。本研究中AQP4 Ab陽性組和陰性組之間血清抵抗素水平并無差異，因此，抵抗素的致病機(jī)制可能與AQP4不相關(guān)。

抵抗素是作為一種促炎作用的因子，可能通過以下幾種機(jī)制發(fā)揮作用：(1)當(dāng)與TLR4結(jié)合時(shí)，可以通過IL-10的誘導(dǎo)，間接促進(jìn)NFκB通路(促炎)向TRIF/TBK-1和STAT3通路(抗炎)的轉(zhuǎn)變，起到抑制LPS與細(xì)胞的結(jié)合和預(yù)防致命性的內(nèi)毒素休克的作用。這種作用通常在細(xì)菌感染時(shí)表現(xiàn)[11-12]；(2)通過與單個(gè)核細(xì)胞的胞內(nèi)受體CAP1結(jié)合，提高cAMP水平，進(jìn)而增強(qiáng)NF-κB和PKA通路，導(dǎo)致一系列炎性因子如IL-6、TNFα、IL1-β水平的增高[3-4]。抵抗素在LETM中的致病機(jī)制目前鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。此外，有研究表明NMOSD患者經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后血清抵抗素水平降低，提示抵抗素可能是治療NMOSD的潛在靶點(diǎn)[13]，由此推測(cè)于NMOSD急性期靶向治療降低抵抗素水平很可能有利于改善患者預(yù)后。在未來研究中，可以對(duì)抵抗素在LETM中作用靶點(diǎn)以及靶向降低抵抗素水平進(jìn)行深入探索。

總之，LETM患者血清中抵抗素水平增高，且與脊髓受累節(jié)段數(shù)相關(guān)，提示抵抗素可能參與LETM致病過程，但抵抗素是否引發(fā)LETM，根據(jù)目前研究結(jié)果尚不能確定，后續(xù)研究中可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行抵抗素與LETM臨床特點(diǎn)及深入

炎性機(jī)制的研究，將更有助于探究疾病的發(fā)病機(jī)制，有利于尋找預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展及預(yù)后的指標(biāo)。