周曉坤 張眾一 鄭彤 董玲

顳葉癲癇是難治性癲癇的最常見類型，約占藥物難治性癲癇的60%～80%[1]。許多研究報道，外科手術(shù)治療顳葉癲癇可取得較好的效果[2]。隨機試驗研究也證實了手術(shù)的有效性和安全性[3]。在這些研究的基礎(chǔ)上，前顳葉及選擇性海馬杏仁核切除術(shù)成為顳葉手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

海馬硬化（HS）是顳葉內(nèi)側(cè)癲癇最常見的病理類型，占顳葉內(nèi)側(cè)癲癇外科手術(shù)的65%～70%[4]。除了海馬硬化，顳葉內(nèi)側(cè)其它病變?nèi)缇植磕X皮質(zhì)發(fā)育不良（FCD）、胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤（DNT）及節(jié)細胞膠質(zhì)瘤等混合性神經(jīng)膠質(zhì)腫瘤（MNGTs）也是發(fā)生顳葉內(nèi)側(cè)癲癇的常見原因[5]。至今對除海馬硬化以外的顳葉內(nèi)側(cè)癲癇病變的研究較少。研究發(fā)現(xiàn)這些病變（特別是腫瘤）如果能全切病灶，即使相對于標(biāo)準(zhǔn)的顳葉癲癇手術(shù)范圍要局限，仍然可以取得滿意的效果[6]。而且偏癱、偏盲、心理障礙并發(fā)癥較標(biāo)準(zhǔn)顳葉癲癇手術(shù)更少[7]。隨著顯微外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)可以選擇性進入顳葉內(nèi)側(cè)深部，同時保護顳葉外側(cè)部分。影像導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用也提高了手術(shù)安全性。而FCD患者需要更大范圍的切除，因為其實際致癇區(qū)往往較磁共振上顯示的病變區(qū)范圍更大。另外，術(shù)前通過立體定向腦電圖等有創(chuàng)檢查確定范圍也非常有必要。然而，即使應(yīng)用高分辨率磁共振在內(nèi)的影像模式，鑒別FCD和腫瘤仍然不容易。術(shù)前如何明確診斷，確定手術(shù)范圍，制定個性化手術(shù)方案仍然是一個挑戰(zhàn)。

1 術(shù)前評估

診斷技術(shù)的進步提高了我們在外科手術(shù)中精確定位致癇區(qū)的能力，因此外科手術(shù)成為難治性癲癇患者的另一種治療方式。這對于磁共振檢查未見明顯致癇灶的患者和磁共振檢查提示彌漫性病變但卻不能確定致癇灶（例如結(jié)節(jié)性硬化癥、腦裂或多小腦回，其中只有一個致癇灶或彌漫性病變的一部分是致癇的）的患者是至關(guān)重要的[8]。

視頻腦電圖和高分辨率磁共振是癲癇外科必不可少的檢查手段，它們有助于對病變進行定性、定位。此外，正電子發(fā)射計算機斷層掃描（PET）、單光子發(fā)射計算機斷層掃描（SPECT）、神經(jīng)心理測試等檢查也有必要。腦磁圖和Wada實驗有時也可以提供一些有意義的信息[9]。同時，還要考慮上述多種病理性質(zhì)病變同時存在的可能[10]。整個顳葉皮層需要全面評估，通過頭皮腦電圖或有創(chuàng)性立體定向腦電圖進一步確認致癇區(qū)。

18F-脫氧葡萄糖PET是一種常用方法，它能觀察到癲癇發(fā)作期病變區(qū)域高代謝。但它不能鑒別病變的病理性質(zhì)。11C-蛋氨酸PET有助于區(qū)分病變性質(zhì)。相較于FCD，DNT和節(jié)細胞膠質(zhì)瘤等表現(xiàn)出對11C-蛋氨酸更多熱攝取。

許多FCD病例的組織學(xué)邊界并不清晰。實際致癇灶要比MRI觀察到的病變范圍更大，有賴于立體定向腦電圖進一步確定其切除范圍。然而，相比之下MNGTs邊界更清晰，且腫瘤全切與癲癇控制密切相關(guān)[11]。FCD術(shù)后癲癇控制率約50%，而腫瘤切除術(shù)后癲癇控制率達80%[11]。由此可見，顳葉內(nèi)側(cè)病變相關(guān)性癲癇病例，術(shù)前區(qū)分病變性質(zhì)有助于確定手術(shù)切除范圍，以及判斷預(yù)后。

癲癇外科的最終目標(biāo)就是在不造成神經(jīng)功能障礙的基礎(chǔ)上，最大程度控制癲癇。這個原則也適用于顳葉內(nèi)側(cè)病變相關(guān)性癲癇。腫瘤病例單純切除病變可有效控制癲癇。而FCD患者單純切除影像上可見病變，難以取得良好的效果。因此，術(shù)前全面評估，決定是否單純切除病變或在SEEG基礎(chǔ)上更廣泛的切除致癇區(qū)域相當(dāng)有必要。這需要從事癲癇專業(yè)的多學(xué)科專家進一步廣泛地討論。

2 手術(shù)方法

顳葉內(nèi)側(cè)病變相關(guān)性癲癇的常見手術(shù)方式包括四種。

2.1 顳葉切除術(shù)顳葉切除術(shù)是一個常被誤用的術(shù)語，其定義為包括內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)在內(nèi)的整個顳葉的切除。目前很少有完全切除顳葉的手術(shù)方式。對顳葉切除術(shù)的描述應(yīng)該是只有在特殊情況下才會切除整個顳葉。標(biāo)準(zhǔn)的腦顳葉切除術(shù)最好被描述為前顳葉切除術(shù)或者海馬杏仁核切除術(shù)，這更準(zhǔn)確地描述了被切除的解剖結(jié)構(gòu)。

2.2 皮質(zhì)-海馬杏仁核切除術(shù)這是大多數(shù)癲癇中心常用的標(biāo)準(zhǔn)顳葉切除術(shù)。它基本上相當(dāng)于前顳葉皮質(zhì)切除和顳部內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的切除。這種手術(shù)方式變化已被很詳細標(biāo)準(zhǔn)化，包括解剖標(biāo)準(zhǔn)化切除以及為患者制定個性化手術(shù)方式。解剖切除入路包括，在顯性半球沿顳上回切除至中央前溝水平，距離顳極約3.5～4.0cm。此外，在非優(yōu)勢半球，顳上回被距離顳極約4.0～4.5cm的中央溝向后勾畫出來。首先，側(cè)副溝的皮質(zhì)和白質(zhì)外側(cè)被作為標(biāo)本整體切除。接下來，打開顳角以確定內(nèi)側(cè)顳骨結(jié)構(gòu)，將結(jié)構(gòu)分離并切除。

2.3 皮質(zhì)-杏仁核切除術(shù)皮質(zhì)-杏仁核切除術(shù)的切除范圍包括前顳葉切除及杏仁核和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。海馬結(jié)構(gòu)旁海馬體及內(nèi)鼻皮質(zhì)都可保留。皮層-杏仁核切除術(shù)側(cè)副溝限制了皮層切除，因此保留了海馬旁和內(nèi)鼻皮質(zhì)。打開前顳角是為了識別腦室內(nèi)的標(biāo)志，以確認海馬體和鄰近的旁海馬回是否完好無損。打開腦室可促進杏仁核的移除和軟膜下排空。這種手術(shù)方法最適用于那些由于去除海馬復(fù)合體而導(dǎo)致功能性記憶力下降，或者未能通過記憶檢查的患者。通過手術(shù)前后的神經(jīng)功能學(xué)測試，Kim等[12]認為由于海馬體保留了顯著的記憶功能，所以這種手術(shù)方法避免了記憶力衰退，同時也減輕了顳葉相關(guān)性癲癇患者的癲癇癥狀。

2.4 選擇性海馬杏仁核切除術(shù)選擇性海馬杏仁核切除術(shù)的手術(shù)理念為顳葉癲癇發(fā)作灶局限于顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，只需切除原發(fā)性病灶，保護周邊腦組織。Hughlings Jackson是第一位提出這種概念的人，他描述了一位患有精神運動性癲癇發(fā)作的患者（他稱之為癲癇夢幻狀態(tài)），這是首次描述顳葉結(jié)構(gòu)在癲癇中的作用機制[12]。也有實驗研究確定了內(nèi)側(cè)顳葉結(jié)構(gòu)在動物和人體顳葉癲癇癥中的關(guān)鍵作用[13，14]。此外，許多行選擇性海馬杏仁核切除術(shù)治療內(nèi)側(cè)腦顳葉癲癇癥的患者獲得了較好的治療效果，證實了內(nèi)側(cè)顳葉和邊緣結(jié)構(gòu)是導(dǎo)致內(nèi)側(cè)顳葉癲癇癥的主要因素[15]。選擇性海馬杏仁核切除術(shù)最早由巴西神經(jīng)外科醫(yī)生Paolo Niemeyer在20世紀50年代率先開展，用于治療由內(nèi)側(cè)顳葉結(jié)構(gòu)引起癲癇的患者，并于1957年的國際腦顳葉癲癇癥學(xué)術(shù)會議上推廣了該術(shù)式。在該術(shù)式中顯露顳下回和顳中回后段，切開顳下溝和枕顳溝表面蛛網(wǎng)膜釋放腦脊液，輕抬顳葉底部，開放顳底池，進一步釋放腦脊液，使腦組織松弛。經(jīng)梭狀回造瘺進入側(cè)腦室顳角，分塊切除杏仁核、內(nèi)嗅皮質(zhì)、海馬與海馬旁回簇。該術(shù)式可保留顳葉外側(cè)皮層，盡可能的保留功能。然而，由于手術(shù)需要分開外側(cè)裂或顳上溝，操作相對復(fù)雜，且由于顳葉外側(cè)皮層的阻擋，手術(shù)視野相對狹小。切除部分海馬后解剖標(biāo)識難以辨認，所以海馬不能完全切除，否則影響術(shù)后療效。

選擇合適的手術(shù)方法切除深部病變，又能避免損傷顳葉外側(cè)至關(guān)重要。進入顳葉內(nèi)側(cè)的途徑包括經(jīng)側(cè)裂、經(jīng)皮質(zhì)及顳下入路等采取傳統(tǒng)的翼點入路開顱，半圓形切開硬腦膜，基底部翻向蝶骨側(cè)，暴露外側(cè)裂后從前方顯微分離，開放分離視交叉池和頸動脈池，釋放腦脊液，有助于向側(cè)方牽拉顳極前部。在腳間池可觀察到頸內(nèi)動脈和大腦前動脈A1段及中間的視神經(jīng)和側(cè)方的動眼神經(jīng)。分離外側(cè)裂，亦可充分暴露大腦中動脈M1及M2段。在深部可觀察到動眼神經(jīng)穿過蛛網(wǎng)膜。暴露環(huán)池，顯示大腦后動脈P1段后，病變可暴露分離切除。通過這個入路可充分暴露切除顳葉內(nèi)側(cè)區(qū)域如杏仁核、海馬、海馬旁回內(nèi)的病變。

選擇性切除局灶病變的優(yōu)勢在于最大程度地保護腦功能。偏癱、語言和記憶障礙、神經(jīng)心理問題、視野缺損是顳葉癲癇手術(shù)密切相關(guān)的并發(fā)癥，發(fā)生率約4%～9%[7，16]。雖然以往的研究已證實顳葉癲癇手術(shù)的效果，但由于以上并發(fā)癥的發(fā)生，一定程度上仍限制顳葉癲癇手術(shù)的廣泛應(yīng)用[17，18]。另外，許多顳葉內(nèi)側(cè)病變并發(fā)癲癇患者并沒有明確的神經(jīng)功能障礙，外科醫(yī)生需要努力避免這些并發(fā)癥的發(fā)生。所以，治療時應(yīng)盡可能切除局部病變以保護正常區(qū)域。前顳葉切除術(shù)后，神經(jīng)功能損害發(fā)生率為13.3%，而選擇性海馬杏仁核切除術(shù)后為7.1%[7]。癲癇外科一個重要的關(guān)注點就是術(shù)后癲癇的控制情況。選擇性海馬杏仁核切除術(shù)后癲癇控制狀況并不亞于前顳葉切除[7，19]。然而，最近一篇meta分析表明，前顳葉切除手術(shù)優(yōu)于選擇性海馬杏仁核切除[20]。盡管如此，選擇性切除病灶仍然是一個良好的選擇。因為相比其它顳葉癲癇患者，單純顳葉內(nèi)側(cè)病變，術(shù)后可取得較好的癲癇控制效果[21]。而且腫瘤全切是預(yù)測術(shù)后癲癇控制效果良好的重要因素。因此，術(shù)前有必要評估病灶全切是否可行。目前關(guān)于顳葉內(nèi)側(cè)病變性癲癇的研究仍然較少，需要更多的證據(jù)來判斷術(shù)后癲癇的控制率、并發(fā)癥發(fā)生率及相關(guān)影響因素。

3 結(jié)論

病情越來越復(fù)雜的癲癇患者采取手術(shù)治療，總體結(jié)果仍然非常有效，不僅在癲癇發(fā)作頻率方面，而且在生活質(zhì)量方面也有所改善。研究表明，手術(shù)治療后患者在焦慮、抑郁和其他不良行為共病方面有所改善，而沒有接受手術(shù)治療的耐藥性癲癇患者在這些方面往往更加糟糕[22]。手術(shù)治療可以降低難治性癲癇患者的死亡率，適用于那些手術(shù)治療癲癇發(fā)作癥狀已經(jīng)消失的患者，手術(shù)治療也可以降低全身性強直陣攣發(fā)作頻率，降低死亡率[23]。Kerezoudis等[24]的一項歷經(jīng)8年的研究得出，顳葉相關(guān)性癲癇行手術(shù)治療的死亡率僅為1.4%，主要并發(fā)癥發(fā)生率為6.5%，再入院率為11%。一般來說，大約一半的手術(shù)并發(fā)癥都是暫時的。

綜上所述，顳葉內(nèi)側(cè)病變相關(guān)性癲癇患者采取手術(shù)治療是個好的選擇。高分辨率MRI和11C-蛋氨酸PET檢查有助于區(qū)分腫瘤和FCD等非腫瘤病變。通過術(shù)前評估，決定是否單純切除病變或擴大切除范圍十分重要。在FCD中，實際病變要比影像觀察到的范圍廣，需要擴大切除。對于顳葉內(nèi)側(cè)腫瘤，如腫瘤全切可行，單純切除腫瘤仍然是可取的。但需要考慮不同病理結(jié)構(gòu)同時存在的情況。腫瘤全切直接關(guān)系到術(shù)后癲癇的控制程度。選擇經(jīng)側(cè)裂經(jīng)腦池入路進入顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，可有效暴露及切除局部病灶。