房孝蓮 張杰 劉冰 陳敏 張亞梅

國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心(北京100045)

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(北京100045)

兒童耳鼻咽喉頭頸外科疾病北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(北京100045)

兒童眩暈不同于成人，不僅體現(xiàn)在病因鑒別診斷上，更體現(xiàn)于治療效果上，兒童的治療效果更明顯，恢復(fù)更快[1]。兒童眩暈的研究歷來(lái)已久，早在1968 年Claux 首次對(duì)一例兒童中耳炎后眩暈進(jìn)行報(bào)道[2]，1973年Bystrzanowska 發(fā)現(xiàn)一例兒童精神性眩暈[3]，1980 年Fried 從2088 名住院患兒中發(fā)現(xiàn)了238例人與平衡障礙有關(guān)，14例出現(xiàn)明顯眩暈癥狀[4]。近年兒童眩暈的研究開展越來(lái)越多，但因?yàn)檠炆婕岸鄬W(xué)科，對(duì)于兒科醫(yī)生、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生及耳鼻喉科醫(yī)生兒童眩暈準(zhǔn)確診斷及時(shí)鑒別困難。

兒童眩暈與成人相比有三大不同：第一，家長(zhǎng)通常忽略一些兒童眩暈的表現(xiàn)，而認(rèn)為是不愿意配合或調(diào)皮等故意為之。第二，兒童描述眩暈癥狀準(zhǔn)確度差，醫(yī)生對(duì)疾病的診斷通常需要更多的依靠臨床檢查和化驗(yàn)結(jié)果。第三，盡管成人常見的眩暈疾病兒童也會(huì)出現(xiàn)，但出現(xiàn)頻率是大大不同的[5,6]。比如成人最常見的眩暈疾病——良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）在兒童卻非常少見；兒童最常見的疾病如良性陣發(fā)性眩暈卻是兒童特有的[7,8]。

1 流行病學(xué)及好發(fā)特點(diǎn)

受兒童表達(dá)能力等的限制，傳統(tǒng)上認(rèn)為兒童眩暈是很少見的，而多項(xiàng)研究顯示兒童發(fā)病率不低，癥狀嚴(yán)重者甚至?xí)绊懭粘Ｉ睢?999年蘇格蘭的一項(xiàng)流行率調(diào)查顯示學(xué)齡期兒童中18%有過(guò)至少一次眩暈發(fā)作，5%超過(guò)三次[9]。2006年芬蘭一項(xiàng)對(duì)1-15 歲學(xué)校和福利院939 例正常兒童的問(wèn)卷調(diào)查顯示，8%的兒童出現(xiàn)過(guò)眩暈癥狀，1.8%癥狀較重不能自主活動(dòng)[10]。2011 年英國(guó)一項(xiàng)研究通過(guò)6965例10歲正常兒童問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)5.7%兒童既往有過(guò)眩暈發(fā)作[11]。2016 年美國(guó)關(guān)于兒童頭暈和平衡問(wèn)題在全國(guó)的流行情況調(diào)查顯示10954 例兒童中頭暈、平衡問(wèn)題患病率達(dá)到5.3%(330 萬(wàn))，其中18.6%(60萬(wàn))的癥狀被評(píng)為中重度[12]。

一項(xiàng)包括553 例眩暈就診患兒的統(tǒng)計(jì)顯示男性多于女性，而發(fā)病季節(jié)則無(wú)明顯差異[13]。但兒童眩暈癥狀可在各個(gè)年齡階段出現(xiàn)，且各個(gè)年齡階段引起眩暈癥狀的主要原因不同。學(xué)齡前期以良性陣發(fā)性眩暈最多見，其次是前庭性偏頭痛（vestibular migraine,VM），而前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大出現(xiàn)的眩暈可以出現(xiàn)在小年齡患兒；學(xué)齡期兒童常見病因是良性陣發(fā)性眩暈、前庭性偏頭痛和前庭神經(jīng)炎，偶見精神性眩暈、位置性眩暈；青少年期則以前庭神經(jīng)炎最為常見，以及一些在成人出現(xiàn)較多的梅尼埃病、精神性眩暈、位置性眩暈也常見到[14]。部分眩暈發(fā)作可以找到明確的誘發(fā)因素，如疲勞、發(fā)熱、應(yīng)激反應(yīng)、玩蹺蹺板、轉(zhuǎn)圈等就會(huì)觸發(fā)良性陣發(fā)性眩暈。感染因素可能誘發(fā)前庭神經(jīng)炎。學(xué)?；蛏鐣?huì)環(huán)境中的壓力因素等可誘發(fā)兒童精神性眩暈。外周性前庭功能障礙常伴有聽力下降，出現(xiàn)頭痛癥狀更常與中樞性神經(jīng)功能有關(guān)，暈厥更常與原因不明的頭暈有關(guān)[15]。

2 臨床表現(xiàn)

兒童眩暈以外周性眩暈為主,主要特點(diǎn)為眩暈持續(xù)時(shí)間短，易反復(fù)出現(xiàn),可伴有聽力損失、耳鳴和植物神經(jīng)癥狀，但一般不出現(xiàn)意識(shí)障礙。不同病因臨床表現(xiàn)差異也很大：良性陣發(fā)性眩暈表現(xiàn)為持續(xù)幾秒到幾分鐘的陣發(fā)性眩暈，一般伴有惡心和嘔吐癥狀；前庭性偏頭痛伴有頭痛和（或）畏光及畏聲；前庭神經(jīng)炎則主要表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)天的旋轉(zhuǎn)性眩暈、身體失衡容易倒向患側(cè)、振動(dòng)幻視、惡心及嘔吐癥狀等。

3 前庭功能檢查及問(wèn)卷

因兒童表述能力有限，輔助檢查尤為重要，也是診斷的證據(jù)基礎(chǔ)。其中最重要的就是前庭功能檢查。兒童視器及前庭感受器的神經(jīng)元回路在1歲內(nèi)開就始發(fā)育了，4歲之前前庭功能檢查一般可以穩(wěn)定檢測(cè)[16]。根據(jù)前庭系統(tǒng)的解剖和神經(jīng)分布特點(diǎn)，不同病因眩暈類型可能會(huì)引起不同部位受累，此外不同病因影響不同頻率的耳石器，因此前庭功能檢查應(yīng)囊括對(duì)不同部位及不同頻率的檢查。雖然對(duì)于成年人似乎是簡(jiǎn)單的測(cè)試，而對(duì)于兒童卻是有一定難度的[15]。關(guān)于前庭功能檢查的選擇，一般情況下3歲以下嬰幼兒可接受帶有遠(yuǎn)程系統(tǒng)的視頻頭脈沖試驗(yàn)（video head impulse test，vHIT）檢查。3 到5 歲兒童轉(zhuǎn)椅、vHIT 及前庭誘發(fā)肌源性電位（Vestibular Evoked Myogenic Potential，VEMP）一般可完成。5歲以上兒童可行冷熱試驗(yàn)、vHIT及VEMP檢查[17]。

眩暈問(wèn)卷有助于量化兒童眩暈的嚴(yán)重程度及影響，因患兒表達(dá)能力有限，眩暈相關(guān)的主觀癥狀可通過(guò)問(wèn)卷進(jìn)行很好的收集和評(píng)估。目前兒童眩暈相關(guān)問(wèn)卷較多，例如，兒童前庭癥狀問(wèn)卷(PVSQ)是兒童填寫的11 項(xiàng)問(wèn)題問(wèn)卷，要求兒童量化其前庭癥狀的嚴(yán)重程度（例如，在過(guò)去的一個(gè)月里，你感覺(jué)周圍物體在旋轉(zhuǎn)或移動(dòng)的頻率有多高？）[18]。兒童視覺(jué)誘發(fā)性眩暈問(wèn)卷(PVID)旨在量化視覺(jué)誘發(fā)性眩暈的存在程度和嚴(yán)重程度，即兒童的視覺(jué)運(yùn)動(dòng)刺激(包括人群和電腦屏幕的滾動(dòng))導(dǎo)致的癥狀[19]。家長(zhǎng)和護(hù)理人員的眩暈障礙調(diào)查問(wèn)卷(DHI-pc)是一個(gè)包括25 個(gè)問(wèn)題的調(diào)查問(wèn)卷，要求家長(zhǎng)或護(hù)理人員量化孩子可能遇到的與眩暈有關(guān)的困難，是一項(xiàng)針對(duì)兒童心理、眩暈、殘疾/殘障結(jié)局測(cè)量方法的問(wèn)卷（例如，您感覺(jué)孩子的問(wèn)題是否讓他/她感到疲倦?）[20]。

4 兒童眩暈常見疾病的臨床特點(diǎn)及治療

4.1 良性陣發(fā)性眩暈（Benign Paroxysmal Vertigo of children，BPV）

BPV 是兒童眩暈最常見的疾病。BPV 表現(xiàn)為突然發(fā)作的眩暈，持續(xù)幾分鐘，部分會(huì)持續(xù)幾個(gè)小時(shí)甚至長(zhǎng)達(dá)兩天。其他癥狀包括共濟(jì)失調(diào)、蒼白、出汗、嘔吐和眼球震顫，無(wú)意識(shí)障礙。多見于6 歲以下兒童，呈周期性發(fā)作，從一周幾次到一年一次不等，通常在幾個(gè)月后或幾年之后就會(huì)自然停止[21]。其病因尚不清楚，可能與血管痙攣影響后腦循環(huán)，前庭核的繼發(fā)性紊亂等有關(guān)，也被認(rèn)為是偏頭痛的一種變體，兩者患病人群中暈車家族史均高于正常人群[22-26]。一項(xiàng)對(duì)于BPV 患者隨訪15 年結(jié)果顯示BPV 患者的偏頭痛患病率高于一般人群[27]。另一項(xiàng)BPV 患者10 年的隨訪中，觀察到并不是所有患兒均自愈，而部分患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)性前庭癥狀或先兆性偏頭痛[28]。另外BPV發(fā)病與頭位無(wú)關(guān)，此點(diǎn)可與良性陣發(fā)性位置性眩暈（Benign positional paroxysmal vertigo,BPPV）相鑒別。BPPV 是頭部運(yùn)動(dòng)到某一特定位置時(shí)誘發(fā)的短暫的眩暈，是一種具有自限性的周圍性前庭疾病[29]。在兒童較為少見。對(duì)于BPV目前未發(fā)現(xiàn)特異性藥物治療。一般處理措施是觀察、對(duì)癥治療（如惡心和嘔吐）和前庭康復(fù)訓(xùn)練。

4.2 前庭性偏頭痛（vestibular migraine,VM）

VM 也是兒童眩暈常見疾病。前庭性偏頭痛典型的臨床特征是突然發(fā)作性天旋地轉(zhuǎn)或者持續(xù)幾秒到幾小時(shí)的眩暈，可能伴有頭痛和畏光、畏聲。但對(duì)于兒童患者臨床表現(xiàn)不典型且差異很大。在VM 中，眩暈可以發(fā)生在偏頭痛之前、期間或之后，受影響的兒童可能對(duì)光和噪音表現(xiàn)出敏感性[30]。2018 年ICHD-3 將2012 年Bárány學(xué)會(huì)和國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)發(fā)布的VM 診斷標(biāo)準(zhǔn)中明確的VM 診斷標(biāo)準(zhǔn)納入到附錄中，這項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)同樣適用于兒童[31,32]。一項(xiàng)最新的包括2726 例患兒的綜述統(tǒng)計(jì)顯示VM占兒童眩暈的24%[33]。然而，VM是年齡較大兒童的疾病，在10歲以下兒童中少見。VM的病理生理機(jī)制尚不清楚，偏頭痛發(fā)作時(shí)三叉神經(jīng)系統(tǒng)和前庭神經(jīng)系統(tǒng)被激活可能存在一定聯(lián)系[34]。

關(guān)于兒童偏頭痛性眩暈的臨床治療方面研究尚無(wú)定論。VM 的治療是參照偏頭痛和成人人群的研究得來(lái)的。目前還沒(méi)有針對(duì)兒童進(jìn)行的研究，甚至在成年人中，開放的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也很少。曲坦類藥物和鈣通道阻滯劑已用于VM 的治療和預(yù)防，結(jié)果滿意[35-37]。一項(xiàng)關(guān)于托吡酯預(yù)防治療兒童基底型偏頭痛的雙盲試驗(yàn)初步研究結(jié)果顯示大于9歲明確診斷偏頭痛患兒托吡酯25mg/d和100mg/d的劑量下，偏頭痛發(fā)作頻率均有下降[38]。而Maayan[39]等強(qiáng)調(diào)兒童偏頭痛耳鼻喉科藥物治療效果差，需要對(duì)這些患者進(jìn)行積極主動(dòng)的跨學(xué)科診治尤其是神經(jīng)內(nèi)科就診，以避免治療不足和生活質(zhì)量下降。目前，兒童的首選治療方法是非藥物治療。前庭康復(fù)、鍛煉、補(bǔ)水、行為引導(dǎo)、睡眠衛(wèi)生、平衡飲食、避免觸發(fā)食品、認(rèn)知行為治療被發(fā)現(xiàn)不僅可作為一線治療，而且有助于預(yù)防兒童偏頭痛和VM[37,40]。

4.3 前庭神經(jīng)炎（Vestibular neuritis，VN）

是兒童眩暈常見疾病之一，占到兒童眩暈的8.47%[33]。VN是一種典型的急性炎癥過(guò)程，導(dǎo)致急性、單側(cè)、外周前庭損失。臨床表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)天到一周的重度旋轉(zhuǎn)性眩暈、身體失衡容易倒向患側(cè)、振動(dòng)幻視、惡心及嘔吐癥狀?？沙霈F(xiàn)突發(fā)偏向健側(cè)的水平相眼震，頭脈沖偏向患側(cè)，冷熱試驗(yàn)提示水平半規(guī)管功能減退或喪失[41]。VN的具體病因仍有爭(zhēng)議，盡管多數(shù)研究支持與單純皰疹病毒感染有關(guān)[42-44]，兒童VN中上呼吸道感染也是常見原因[45,46]，其他如腮腺炎，風(fēng)疹，巨細(xì)胞病毒和EB病毒均可能與這種疾病有關(guān)。也有腸道病毒感染之后出現(xiàn)VN的報(bào)道，支持腸病毒在前庭神經(jīng)炎病因?qū)W中的作用[44,47,48]。兒童VN 被認(rèn)為比成人更能有效地從急性前庭損失中恢復(fù)，但VN后的不完全恢復(fù)在整個(gè)兒童年齡范圍內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)尚不清楚[41,46]。

VN 的治療原則是根據(jù)病因及對(duì)癥治療，急性期可以使用小于3 天的前庭抑制劑（如茶苯海明1-2mg/kg）[30]，糖皮質(zhì)激素、抗病毒治療及康復(fù)治療均為標(biāo)準(zhǔn)療法，盡早下床活動(dòng)以利于中樞代償[39]。

4.4 分泌性中耳炎

分泌性中耳炎是兒童常見的臨床癥狀之一。中耳積液不僅會(huì)導(dǎo)致漸進(jìn)性傳導(dǎo)性聽力喪失，還會(huì)影響到內(nèi)耳，可能導(dǎo)致前庭系統(tǒng)功能障礙[49]。136名4-9 歲的分泌性中耳炎兒童與74 名正常兒童行前庭功能檢查結(jié)果顯示中耳積液患兒中58%前庭異常，正常兒童僅4%異常，而中耳置管后96%的兒童前庭功能恢復(fù)正常[50]。中耳炎引起眩暈的原因可能是中耳積液刺激到中耳與內(nèi)耳分隔處，即卵圓窗和圓窗。故鼓室積液排出后眩暈癥狀立即改善。也可能是中耳炎癥并發(fā)迷路炎，炎癥或者菌素可能穿過(guò)圓窗膜進(jìn)入內(nèi)耳引起眩暈。另外，內(nèi)耳的炎癥也可能通過(guò)前庭腦水管進(jìn)入腦脊液引起腦膜炎或腦炎[51,52]。急性期抗炎治療及慢性期手術(shù)干預(yù)均是重要的治療方案。

4.5 外傷

兒童頭部外傷時(shí)有發(fā)生，外傷后出現(xiàn)頭暈/眩暈也是很常見的癥狀[53]。對(duì)199名兒童顱腦鈍傷患者進(jìn)行檢查，46%在外傷后立即觀察到自發(fā)性/體位性眼球震顫，20%于外傷后6-12 個(gè)月(平均10.2 個(gè)月)、18%在2-8 年(平均4.7 年)后觀察到眼震，而1.5%的患兒在外傷后6個(gè)月以上出現(xiàn)眩暈[54]。如果創(chuàng)傷引起骨折，通常伴有感音神經(jīng)性聽力下降。單純的迷路震蕩一般僅表現(xiàn)為眩暈，伴有眼球震顫和惡心，與BPV臨床表現(xiàn)相似。患兒通常在外傷幾天后出現(xiàn)眩暈和平衡功能障礙，冷熱試驗(yàn)表現(xiàn)為患側(cè)陽(yáng)性，也可能由于迷路震蕩出現(xiàn)短期耳鳴。矯正頭圈可以減少不適，也能減少眩暈感[55]?？傊?，外傷后前庭功能恢復(fù)的預(yù)后是可變的和不可預(yù)測(cè)的。

4.6 中樞性前庭疾病

在兒童相對(duì)少見，是指發(fā)生于腦干和小腦的病變，而小腦幕上病變很少引起旋轉(zhuǎn)性眩暈，但可能出現(xiàn)頭暈或者主觀垂直錯(cuò)覺(jué)。眼動(dòng)系統(tǒng)臨床檢查可以對(duì)中樞性前庭部位進(jìn)行定位診斷，眼動(dòng)檢查提示中樞性問(wèn)題時(shí)應(yīng)及時(shí)行MRI 檢查。治療首先是病因治療如解除血管、炎癥、退行性及腫瘤因素。其次，對(duì)癥治療也有助于減少振動(dòng)幻視和姿勢(shì)失衡。

4.7 其他疾病

其他兒童眩暈少見的疾病包括梅尼埃、良性陣發(fā)性位置性眩暈、軀體性眩暈、體位性低血壓、家族性發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)及Cogan 綜合癥等均可能引起眩暈癥狀[56-59]。在臨床中應(yīng)該注意鑒別診斷。

5 總結(jié)

兒童眩暈因具有自身特異性，如病史采集困難、部分前庭功能檢查難以配合等，而疾病的現(xiàn)病史對(duì)于臨床診斷和治療非常重要。通常病史采集后對(duì)病情有大體的判斷。眩暈伴短暫性意識(shí)喪失或行為改變應(yīng)考慮癲癇；伴惡心、嘔吐的旋轉(zhuǎn)性眩暈，一般考慮外周性前庭系統(tǒng)疾?。黄胶夤δ苷系K越嚴(yán)重越可能是系統(tǒng)性疾?。ㄈ缧难芗膊　?nèi)分泌系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)或者神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?，平衡功能障礙超過(guò)12 小時(shí)更應(yīng)考慮中樞神經(jīng)問(wèn)題；白天或者睜眼行走困難一般是小腦問(wèn)題。兒童眩暈對(duì)于所有的醫(yī)生都是一個(gè)難題。首診病人在進(jìn)行病史詢問(wèn)和臨床檢查后就應(yīng)做出大體判斷，通過(guò)多學(xué)科會(huì)診達(dá)成一個(gè)最合適的診斷并制定恰當(dāng)?shù)闹委煷胧?。兒童眩暈的常見病因?yīng)當(dāng)熟知以便于鑒別診斷，減少不必要的儀器檢查。多數(shù)的治療是對(duì)癥治療和觀察等待，藥物主要用于緩解急性期癥狀。對(duì)眩暈患兒治療的基本原則是消除病因、緩解眩暈和其他伴隨癥狀，以及平衡鍛煉。