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(南華大學附屬第一醫(yī)院美容整形外科，湖南 衡陽421001)

脫發(fā)性疾病是臨床上常見的疾病。各種類型的病理性脫發(fā)可能會導致患者出現(xiàn)內向、抑郁和焦慮等心理問題，從而影響人際交往，降低個人的生活質量。雄激素源性脫發(fā)(Androgenetic Alopecia,AGA)是臨床中最多見的病理性類型，它的特點是漸進性脫發(fā)，隨著年齡的增長而加劇。目前對脫發(fā)的病因和發(fā)病機制尚不完全清楚，在大多數(shù)情況下，促進毛發(fā)再生的藥物具有一定的副作用，且治療效果并不理想。當前富血小板血漿用于毛發(fā)再生的研究已經(jīng)成為熱點，為研究毛囊疾病的治療效果帶來了新的希望。

1 PRP的制備和激活

富血小板血漿(Platelet-rich Plasma，PRP)是一種高濃度血小板的血漿，擁有多種生長因子，是經(jīng)過自身靜脈血離心得到的。PRP的制備原理是依據(jù)血液中各組分的比重不同而進行分層制備，離心后將血液分為下層、中層和上層，下層深紅色液體為紅細胞層，上層淡黃色液體為血漿層，二者之間一薄層白色不透明液體即富血小板血漿。目前對PRP的制備有很多種方法，不同的離心力、離心時間以及離心次數(shù)所制備成的 PRP,其血小板濃度和各種生長因子的數(shù)量與狀態(tài)各不相同。其中Yin等[1]提供制備PRP的方法能保持血小板生物活性最大化的同時使血小板富集最大化，能夠顯著促進細胞的增殖和遷移，有利于組織的再生，因此是比較理想的制作方法。它是使用兩次離心法制作的PRP，第1次以160 g的離心力離心l0 min，吸取上清液至交界面下3 mm，將吸取液移至另一離心管中，第2次再以250 g的離心力離心15 min，棄掉約75%的上清液，留取少量的上清液稀釋高濃度的血小板，即為PRP。兩次離心法制取的 PRP 質量最高，其在臨床上的應用也最廣。

大量研究證明，分離的PRP，須進一步激活成血小板凝膠[2]，以便血小板緩慢釋放它們的生長因子，發(fā)揮組織修復作用。PRP的激活是a顆粒與血小板膜融合的脫顆粒過程，血小板通過脫顆粒作用才能釋放高質量分數(shù)的各類生長因子，促進組織的傷口愈合，所以PRP的激活通常使用氯化鈣，牛凝血酶、膠原蛋白和凍融來進行血小板的活化。

2 PRP的作用機制

PRP對細胞的分化、血管增生和細胞的增殖起著促進作用，主要是通過濃縮血小板的a顆粒分泌釋放多種生長因子,其高濃度的生長因子可增強組織修復過程，如血小板源生長因子(platelet-derived growth factor，PDGF)、胰島素樣生長因子(insulin-like growth factor，IGF)、血管內皮生長因子(vascular endothel ial growth factor，VEGF)、表皮生長因子(epidermal growth factor，EGF)、轉化生長因子β(transforming growth factor，TGF-β)和成纖維細胞生長因子(Fibroblast growth factor，F(xiàn)GF)等[3]。這些生長因子在細胞的遷移、增殖、存活以及傷口愈合的各個階段都具有重要的調節(jié)作用。PDGF、FGF和TGF-β能夠增加膠原蛋白的含量，加快傷口早期愈合的速度，有助于慢性傷口和糖尿病性潰瘍的愈合，同時可促進細胞的招募、增殖和分化，從而達到增強組織的修復作用[4]。EGF在傷口愈合中能夠促進肉芽組織的增生、增加傷口的拉伸程度、縮短愈合時間和加速上皮化的過程[4]。FGF、EGF和VEGF可通過調節(jié)內皮細胞增殖和遷移來刺激血管生成[4]。PRP通過增加VEGF和PDGF水平來增加滋養(yǎng)毛囊的血管叢，并增加了血管生成的潛力，大量新生血管的形成為細胞提供豐富的營養(yǎng)，可促進組織的修復[5]。 PDGF[6]是生長因子中最重要的一種，它可以誘導和維持毛發(fā)的生長期，參與毛發(fā)的形成。因為激活后的PRP能釋放多種生長因子，所以具有促進傷口愈合與組織生長的作用，更能在止血和凝血過程中發(fā)揮著重要的作用，從而在臨床上得到了越來越廣泛的應用。

3 PRP在毛發(fā)再生中的應用

近年來，醫(yī)學界越來越重視生長因子對毛發(fā)生長的調控作用，生長因子可調控皮膚表皮細胞對毛囊細胞分裂增殖的影響，且與毛發(fā)生長周期有密切關系，毛囊的生長和周期循環(huán)依賴于皮膚中上皮成分和真皮毛乳頭間的相互作用，需要多種生長因子的協(xié)同作用，如血小板源性生長因子、轉化生長因子β和血管內皮細胞生長因子等，他們對毛乳頭細胞(dermal papilla cells，DPCs)的分化、增殖、促進血管生成和細胞外基質重塑等均有著非常重要的作用[7]。PRP中所含有的多種生長因子可刺激內皮細胞和干細胞的生長，而且有利于促進創(chuàng)面愈合、毛發(fā)的再生。

PRP具有促進毛發(fā)成活、增加毛發(fā)密度和促進毛囊重建的作用。Khatu等[8]報道，AGA患者注射PRP一次后，脫發(fā)顯著減少。在這項研究中，頭發(fā)數(shù)量從平均71個毛囊單位增加到93個毛囊單位。因此，相比每平方厘米增長22個毛囊單位。Takikawa等[9]也研究了26名頭發(fā)稀疏的患者，對其注射PRP治療，每次注射3 mL,平均隨訪12周。治療3個月后，頭發(fā)密度改善范圍從基線測量值的13%增加至31%。注射部位的膠原蛋白和膠原纖維明顯增生，以及纖維母細胞和毛囊周圍的血管明顯增加。另有研究表明[10]用激活后的自體PRP注射治療6個月后，頭發(fā)密度測量顯示比基線值提高了56%。PRP對于頭發(fā)稀疏的患者來說是一個很有前景的治療選擇。

目前，PRP已被用于毛發(fā)移植手術，在毛發(fā)移植手術中能夠增加毛囊存活率。Uebel等[11]證明了在毛發(fā)移植的患者中注射PRP可以提高移植毛囊的存活率，改善頭發(fā)密度，促進移植毛囊的生長。這種效應被認為是由于血小板釋放的生長因子作用于毛囊干細胞的靶點，干細胞與基質細胞相互作用，刺激新毛囊的發(fā)育和促進新血管的形成，從而激活毛發(fā)的增殖階段。用PRP預處理的AGA患者顯示每平方厘米毛囊密度由16.7增加至18.7個單位，毛囊密度相比增加15.1%。由于臨床上樣本量相對較小，以及隨訪期間缺乏標準化的測試因素和測量儀器，導致PRP改善頭發(fā)密度的準確程度難以從個體研究結果中獲取。同時PRP的制備過程也直接影響其對AGA的療效。然而，最近的一項Meta分析[12]認為PRP治療ACA效果可靠，無明顯副作用，PRP可作為治療AGA的有效方法，值得臨床推廣應用。

PRP不僅對AGA患者有較好的療效，最近研究顯示對斑禿(Alopecia Areata，AA)患者也有較好的療效。Shumez等[13]研究了74例AA患者，其中對照組用曲安奈德注射液(Triamcinolone Acetonide Injection，TAC)(2.5 mg/mL)，實驗組注射PRP。在AA患者注射PRP治療6周后，52.8%的患者毛發(fā)密度和質量整體得到改善，而TAC組患者的癥狀改善率為35.4%。Singh[14]研究了29例慢性AA患者的PRP治療效果，這些患者每4周給予注射6次PRP，在治療6個月后，據(jù)隨訪結果顯示PRP改善效果明顯，僅有一例患者報告有復發(fā)。

在不同程度的AA亞型中使用PRP治療，臨床應用效果顯著，患者滿意度高。2015年的一個病例報告[15]描述了一位患有皮質類固醇耐藥匍行性脫發(fā)AA的患者，該患者注射PRP后，毛發(fā)在第1個月逐漸再生，在第3個月時可觀察到毛發(fā)明顯再生。匍行性脫發(fā)AA患者往往更難以治療，這一報告顯示了該人群中使用PRP治療的可能性。另一篇病例報道[16]描述了一種慢性彌漫性AA患者，曾局部使用過皮質類固醇，米諾地爾和蒽林等多種治療方式均治療無效。她的頭皮右側用TAC注射(2.5 mg/mL，總共4mL)和PRP治療，而左側僅接受TAC注射。

PRP處理組的毛發(fā)密度相比基線值增加16%，而用TAC組僅增加12%。然而，在用PRP處理的實驗組，毛干直徑增加了35%，而另一組的毛干直徑減少了4%。PRP可增加毛發(fā)密度和毛發(fā)直徑，從而改善患者癥狀，但對于難治性的AA患者可被用作新的輔助治療方法。

不同表型的PRP制劑治療脫發(fā)疾病也有良好的改善效果。如Kang等[17]報告了注射CD34+細胞的PRP制劑對男性和女性脫發(fā)的臨床療效。其實驗設計了兩個組別，其中一組中男性和女性患者都使用注射CD34+細胞的PRP制劑治療脫發(fā)，而另一組則用胞間胎盤提取物注射治療。兩個治療組頭發(fā)厚度和頭發(fā)的數(shù)量都有一定的改善，但CD34+細胞的PRP治療比胎盤提取治療有更好的改善效果。研究表明，自體CD34+細胞的PRP制劑的胞外注射對男性和女性的脫發(fā)有積極的治療作用，沒有明顯的副作用。

PRP的不同制備過程產(chǎn)生不同濃度的血小板生長因子，會直接影響其對脫發(fā)疾病的療效。Shah[18]的研究中用于制備PRP的方法可以產(chǎn)生約血液中血小板含量的3倍，PRP治療6個月后，觀察到毛發(fā)密度顯著增加。然而需要進一步研究比較PRP在不同濃度下毛發(fā)再生中的功效，以了解實現(xiàn)毛發(fā)再生所需的血小板生長因子的最佳濃度。MIAO等[19]能夠證明裸鼠經(jīng)PRP處理后，可縮短毛囊重建的時間，增加毛囊重建的數(shù)量，顯著提高毛囊存活率。PRP可促進毛乳頭細胞的增殖，促進毛發(fā)生長終期向毛發(fā)生長初期的轉化，加速了頭發(fā)形成的時間，在體內和體外可誘導毛發(fā)接近完全再生。PRP對毛發(fā)長度增長和毛囊數(shù)量增加有積極作用，可作為治療脫發(fā)疾病的有效治療手段。

4 當前存在的問題及展望

存在的問題：PRP在促進毛發(fā)再生中的應用與機制方面還不是很清楚，PRP的應用因個體差異而導致治療效果不同,PRP應用的長期療效尚需追蹤，因此，PRP促進毛發(fā)再生的效果及機制需要更多的研究和證據(jù)來證明。

PRP來源于自體血液，含有多種高濃度的生長因子、白細胞及纖維蛋白等成分，可以促進趨化、細胞黏附、有絲分裂、增殖和血管生成，PRP還具有消炎及止痛作用，同時可為細胞生長提供豐富的營養(yǎng)物質，可以促進細胞增殖和組織的修復。PRP中各生長因子比例合理，可以發(fā)揮更好的協(xié)同作用，為其提供最佳的生長環(huán)境，無外源性生長因子的免疫排斥和傳播疾病的風險，使其在創(chuàng)面愈合、組織修復、醫(yī)學美容等領域中展現(xiàn)出其獨特的優(yōu)勢，隨著研究的進一步深入以及制備技術的進一步改善，PRP作為脫發(fā)疾病中的替代療法具有廣闊的應用前景。