石玉丹 陳 辰 陳 丹

“火郁發(fā)之”首見于《素問·六元正紀大論》，后世醫(yī)家對此多有發(fā)揮。《赤水玄珠·郁證門》曰：“夫郁者，結(jié)滯而不通暢之謂，當(dāng)升而不得升，當(dāng)降而不得降，當(dāng)變化而不得變化，所以為郁?！蓖飧辛?，內(nèi)滯氣、血、痰、飲、食等阻礙氣機，郁久化火，皆可成“火郁”之證。治療上，但凡順其病機，因勢利導(dǎo)，發(fā)其郁滯者皆屬于“發(fā)”的范疇，誠如張景岳所言：“發(fā)，發(fā)越也，故當(dāng)因勢而解之，散之，升之，揚之，如開其窗，如揭其被，皆謂之發(fā)?！被鹩舭l(fā)病甚廣，內(nèi)外婦兒盡皆有之，婦女因“經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳”的特殊生理，加之“婦人善懷而多郁”，因此更易發(fā)生“火郁”之證。臨證施治，唯有辨證求因，審因論之，方可使郁解火散，邪去正安。茲列舉驗案如下。

1 經(jīng)行痤瘡

潘某某，女，29 歲，2018 年2 月12 日初診。因顏面部紅丘疹6 個月余就診。6 個月前人工流產(chǎn)后，顏面部紅丘疹漸起，月經(jīng)前加重，經(jīng)行則緩。平素月經(jīng)量少，無痛經(jīng)或經(jīng)血夾血塊。刻診：月經(jīng)第12 天，顏面部可見較多紅丘疹，以唇周及鼻部明顯，伴有瘙癢，部分有膿頭，自覺手心發(fā)燙，口干，胃納欠佳，時有腹脹，大便黏膩不成形，帶下偏黃，舌紅苔薄根黃膩，脈滑數(shù)。診斷：痤瘡，證屬氣虛下陷，陰火上沖，治宜益氣清熱散火。擬方：黃芪20g，防風(fēng)6g，赤芍15g，枇杷葉20g，羌活、荊芥、柴胡、升麻、獨活、川芎各10g，枳殼8g，連翹15g，生曬參3g，甘草5g。水煎服，7劑后復(fù)診，顏面無明顯新發(fā)紅丘疹，手心發(fā)燙緩解，大便成形。治之有效，隨癥加減，調(diào)理1 個月而愈。

按：李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》謂：“是熱也，非表傷寒邪皮毛間發(fā)熱也，乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖……”，“飲食勞倦，傷及脾胃，元氣不足，火乘土位，火與元氣不兩立，一勝則一負，氣虛則火旺，火勝則乘其脾土，脾虛元氣下陷則陰火上升……”，“脾胃之氣不足，而反下行，極則沖脈之火逆而上，是無形質(zhì)之元氣受病也。”患者流產(chǎn)后調(diào)養(yǎng)失當(dāng)，氣血虧虛，脾虛下陷，沖脈火逆，上蒸顏面故見痤瘡。月事將至，沖脈充盈，伏火更甚，火不得透達，則痤瘡加重；經(jīng)血一下，無形之陰火隨有形之陰血而去，則痤瘡減輕。然郁遏之火雖隨經(jīng)血減輕，但因脾氣未健，氣機未暢，故仍會隨月經(jīng)周期而死灰復(fù)燃。本證脾虛氣陷為其本，陰火上炎為其標，治病求本，故用黃芪益氣兼能托毒排膿，生曬參、甘草補脾胃之不足，荊芥、防風(fēng)、柴胡、升麻、羌獨活升發(fā)陽氣、開腠理，使郁遏之陰火得以舒展發(fā)泄，是“以諸風(fēng)藥，升發(fā)陽氣……使火發(fā)散于陽分，而令走九竅也”（《脾胃論》），枇杷葉既可透發(fā)郁陽亦可清肺衛(wèi)之熱；連翹清熱解毒；少佐川芎、枳殼行氣活血，樞轉(zhuǎn)脾虛阻滯之氣機。脾氣得升，陰火得降，故郁火自散，痤瘡消退。

2 帶下病

高某，女，27 歲，2017 年11 月15 日初診。因帶下量多、質(zhì)稠、色黃1 年余就診?；颊? 年余前因“卵巢囊腫”行手術(shù)治療，術(shù)后帶下逐漸增多，伴質(zhì)稠、色黃，時有腰酸腰痛。平素情緒善變，急躁易怒，經(jīng)前雙乳脹痛，經(jīng)行腹痛?？淘\：月經(jīng)2017 年11 月2 日來潮7 日凈，經(jīng)凈2 天后即黃帶連綿，夾有咖啡色帶下，有穢臭味，腰及下腹隱痛，納便調(diào)，舌紅苔薄黃，脈數(shù)。診斷：帶下病，證屬腎氣虧虛，肝經(jīng)火郁。急則治標，予行氣散火止帶。擬方：川芎6g，米仁、敗醬草各30g，紅藤20g，制沒藥、香附、蒼術(shù)、黑梔子、附子、赤芍、皂角刺各10g，柴胡6g，甘草5g。水煎服5 劑后復(fù)診：黑帶止，黃帶轉(zhuǎn)白帶，腰、腹痛較前減輕，乏力明顯。郁火漸去，酌加補腎之劑以治本。擬方：黃芪20g，淮山藥30g，山茱萸15g，菟絲子、香附、黑山梔、蒼術(shù)各10g，川芎6g，酒芍12g，茯苓20g，炙甘草5g，紅藤20g，黨參12g。水煎服，7 劑。次月復(fù)診，訴帶下漸趨正常，痛經(jīng)亦緩解。

按：患者術(shù)后腎氣虧虛，固攝無力，故見帶下量多，腰酸腰痛；又因肝氣郁滯，平素性情急躁，氣機不暢，日久化火蒸腐，以致帶下色黃；郁火甚則灼傷血絡(luò)，外溢之血被火蒸灼成咖啡色?！陡登嘀髋啤分^：“夫黑帶者乃火熱之極也?！薄盎鹗⒅畷r，猶如救火之焚，稍一遲緩，則火熱蔓延，癥必難醫(yī)?！惫食踉\時以行氣散火為重，以越鞠丸發(fā)越鞠郁之肝氣，氣機升降恢復(fù)，則火郁自解。并以治腸癰之附子薏苡敗醬散除熱毒敗濁，尤在涇解釋說：“附子則假其辛熱以行郁滯耳?！辈窈訌娦袣饨庥?，加沒藥行氣活血、祛腐生新，紅藤、皂角刺、赤芍清熱解毒。二診時，正虛之象因氣機恢復(fù)而外顯，加黨參、茯苓、黃芪、淮山、山茱萸、菟絲子補腎固澀。

3 惡露不絕

黃某某，女，28 歲，2018 年3 月20 日初診。因“惡露淋漓不盡1 個月余”就診?；颊? 個月前因“胎停”行人流手術(shù)，術(shù)后思慮心痛胎兒，心情日益煩躁，惡露亦淋漓不盡，西醫(yī)行止血治療后效果不明顯而轉(zhuǎn)來求診中醫(yī)。刻診：惡露色暗量少，時下時止，少腹墜痛，乏力，口干，納可，二便調(diào)，舌尖紅苔薄黃，脈細弦數(shù)。B 超提示：宮腔積液（15mm×10mm×25mm）。診斷：惡露不絕，辨證：氣血虧虛，肝經(jīng)火郁。方用宣郁通經(jīng)湯合補中益氣湯加減：炙升麻、炙柴胡各6g，黨參、黃芪各20g，香附、當(dāng)歸、酒芍、烏藥、丹皮、蒲黃、郁金各10g，炙甘草5g。5 劑后復(fù)診，血性惡露消失，腰酸、腹痛好轉(zhuǎn)，仍有口干、乏力。復(fù)查B 超：宮腔少量積液（4.4mm×5mm），繼予固奇經(jīng)、補氣血進服數(shù)劑，諸癥好轉(zhuǎn)。

按：《胎產(chǎn)心法》曰：“產(chǎn)后惡露不止……由于產(chǎn)時損其氣血，虛損不足，不能收攝，或惡血不盡，則好血難安，相并而下，日久不止?！被颊呷肆餍g(shù)后，氣血虧虛，統(tǒng)攝無力，加之憂慮抑郁，氣機阻滯不暢，漸成氣虛血瘀之證，肝郁日久化火，更迫血妄行，故見惡露不止。故此時不可輕用固澀之劑，當(dāng)以宣郁散火，調(diào)整氣機升降出入為要，補益氣血為輔。方中炙升柴升清宣郁散火，丹皮、郁金清熱涼血，散血中伏火；香附、烏藥、當(dāng)歸、酒芍行氣活血，黨參、黃芪益氣，促進胞宮復(fù)原，增強固攝能力；殘瘀不去，新血不能歸經(jīng)，所以加蒲黃行血祛瘀；諸藥合用，氣暢、瘀散、火熄而血自安。

4 乳 癰

楊某某，女，39 歲，2014 年8 月19 日初診。因雙乳脹痛伴發(fā)熱3 天就診。產(chǎn)后25 天，因擔(dān)心西藥治療后影響哺乳而求診中醫(yī)?；颊咂剿匦郧榧痹辍？淘\：T：38.6℃，雙乳脹痛，右乳外上象限可及一直徑5cm 左右腫塊，色紅，膚溫升高，觸痛明顯。惡露未盡，晨起口苦，大便干結(jié)2 日未解，舌紅苔薄黃，脈數(shù)。診斷：乳癰。辨證：肝郁火旺，治擬疏肝解郁，散火消腫。方用丹梔逍遙散合仙方活命飲加減：柴胡6g，赤芍、丹皮各10g，黑山梔6g，炙草5g，桃仁10g，蒲公英30g，金銀花20g，白芷10g，皂角刺15g，防風(fēng)6g，制乳沒各10g，上好黃酒100mL 水煎服。并予手法通乳。服藥5 劑后復(fù)診，訴服2 劑后即熱退，腫痛減輕，大便通暢，但仍有煩躁，復(fù)前法去桃仁，加環(huán)留行10g，服藥5 劑后愈。

按：《丹溪治法心要》云：“乳房陽明所經(jīng)，乳頭厥陰所屬，乳子之母，或厚味，或忿怒，以致氣不流行，而竅不得通，汁不得出，陽明之血，熱而化膿……氣通自可消散?！被颊咝郧榧痹辏夼瓊?，氣滯而結(jié)腫，郁久而化火，遂成乳癰。郁火傷津，則口苦，大便干結(jié)。治以柴胡疏散郁遏之氣，透達肝經(jīng)郁火；更用辛散之白芷、防風(fēng)通滯消腫，與柴胡合用，使郁積之火，得熱性以助行散，從外透解；赤芍、制乳沒行氣活血通絡(luò)；茯苓、白術(shù)實土御木；丹皮、黑山梔、蒲公英、銀花清熱涼血、解毒散火，桃仁通便、活血，角刺通行經(jīng)絡(luò)，透膿潰堅。諸藥合用，氣機宣展，肝之疏泄功能恢復(fù)，癰瘍腫毒自散。

5 結(jié)語

婦女因其特殊的生理特點，更易罹患火郁之證，一旦氣機郁遏，升降出入廢息，則陽氣不能循行宣發(fā)，便化而為火。臨證所見，實火之火郁多見，虛火之火郁亦多見。因此，在治療過程中，不能一見火，便苦寒降泄，如此則易冰伏氣機，反致內(nèi)火熾盛，唯有“祛其壅塞，展布氣機”，方能使郁閉之火熱透達于外而解。