范優(yōu) 蘇連花 劉婉華

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科 廣東 廣州 510080）

下肢深靜脈血栓形成后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）是急性下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）最常見的一種長(zhǎng)期慢性并發(fā)癥[1]，為深靜脈瓣膜破壞后下肢靜脈高壓引起的一組臨床綜合征。DVT是臨床上常見的周圍血管疾病[2]，對(duì)DVT患者給予經(jīng)腘靜脈置管溶栓進(jìn)行治療，可以取得良好的治療效果，快速的消除血栓[3]。但如果治療不及時(shí)或治療不當(dāng)，血栓進(jìn)入慢性期，可以導(dǎo)致下肢靜脈瓣膜功能不全性疾病[4]，表現(xiàn)為下肢疼痛、沉重感、色素沉著、淺靜脈擴(kuò)張、靜脈性潰瘍等，具有活動(dòng)、站立時(shí)加重，休息、平臥時(shí)緩解的特點(diǎn)[5]，影響患者的生活質(zhì)量。近兩年來(lái)我科共收治下肢深靜脈血栓形成后綜合征患者25例，21例患者進(jìn)行髂靜脈球囊擴(kuò)張+支架植入手術(shù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與治療方法

1.1 一般資料

25例患者均有下肢深靜脈血栓形成病史，其中5例患者有不同程度潰瘍，在本科室行下肢靜脈彩超及D-二聚體檢測(cè)確診為下肢深靜脈血栓形成后綜合征。其中男15例，女10例，年齡最小40歲，最大77歲，平均年齡55歲，病程1～20年，平均病程6年。20例為左側(cè)肢體，5例為右側(cè)肢體。

1.2 治療方法

15例患者直接進(jìn)行髂靜脈球囊擴(kuò)張+支架植入手術(shù)，6例患者行置管溶栓術(shù)后再行髂靜脈球囊擴(kuò)張+支架植入手術(shù)，2例患者行下肢靜脈造影后導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)髂靜脈，2例患者因其他原因未行手術(shù)治療。無(wú)法放置支架及未行手術(shù)治療患者予口服抗凝藥物治療，術(shù)后患者服用拜瑞妥抗凝治療，定期復(fù)查下肢靜脈彩超、出凝血常規(guī)及D二聚體檢測(cè)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整藥量，部分病人需要終身抗凝，并建議患者長(zhǎng)期穿彈力襪，潰瘍傷口按時(shí)換藥。

2.療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)后患肢腫脹消退，無(wú)疼痛，B超及造影顯示深靜脈通暢，患者均未發(fā)生并發(fā)癥。

3.護(hù)理方法

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 一般護(hù)理 觀察患肢腫脹程度、皮膚顏色、溫度、色澤及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。評(píng)估患肢疼痛情況，用NRS評(píng)分，記錄好疼痛持續(xù)時(shí)間及處理方法。囑患者避免長(zhǎng)時(shí)間行走和站立，臥床時(shí)予專用腳墊抬高患肢約20°～30°，促進(jìn)靜脈血液回流。離床活動(dòng)時(shí)穿彈力襪。

3.1.2 飲食護(hù)理 忌煙酒，向患者介紹煙酒的成分及其對(duì)血管造成的危害，做好戒煙戒酒的術(shù)前準(zhǔn)備。囑患者進(jìn)食低鹽低脂、清淡、易消化及富含纖維素的食物，如蔬菜、水果等，避免辛辣、刺激及油炸食物，多飲水，降低血液粘滯度，保持大便通暢，必要時(shí)可使用乳果糖等大便軟化劑。

3.1.3 治療護(hù)理 完善相關(guān)術(shù)前檢查，遵醫(yī)囑執(zhí)行抗凝、祛聚、溶栓、改善循環(huán)等治療。及時(shí)提醒及協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行潰瘍傷口的換藥，指導(dǎo)患者保持潰瘍部位清潔、干燥，必要時(shí)請(qǐng)慢性造口師或燒傷科醫(yī)生協(xié)助處理。

3.1.4 心理護(hù)理 PTS病程較長(zhǎng)，患者心理壓力大。與患者做好有效溝通，向患者講解手術(shù)過(guò)程，安慰患者，消除顧慮，使之積極配合，25例患者在住院期間無(wú)出現(xiàn)心理問(wèn)題。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 一般護(hù)理 患者術(shù)后返病房后給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度，做好記錄并及時(shí)向醫(yī)生了解術(shù)中情況。囑患者臥床休息，患肢制動(dòng)24h，穿刺點(diǎn)用繃帶加壓包扎，指導(dǎo)患者患肢運(yùn)動(dòng)，觀察患肢皮膚溫度、顏色、感覺、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。術(shù)中應(yīng)用造影劑，鼓勵(lì)患者多飲用溫開水，以加速造影劑的排泄來(lái)保護(hù)腎臟功能，飲食仍應(yīng)清淡，多吃粗糧、蔬菜、水果，保持大便通暢。

3.2.2 穿刺處的護(hù)理 穿刺口一般為患側(cè)腘靜脈，觀察穿刺口敷料情況，保持穿刺口周圍皮膚清潔干燥，防止感染，若有滲血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)更換敷料，出血較多時(shí)及時(shí)抽血監(jiān)測(cè)凝血功能和血常規(guī)，如有異常，及時(shí)調(diào)整抗凝藥劑量。

3.2.3 使用溶栓藥物的護(hù)理 本組有6例患者先行置管溶栓治療后再行髂靜脈球囊擴(kuò)張+支架植入手術(shù)，在進(jìn)行置管溶栓治療時(shí)，導(dǎo)管、鞘管應(yīng)做好標(biāo)識(shí)并保持固定通暢，正確掌握尿激酶及肝素的劑量、給藥途徑、時(shí)間及速度，尿激酶半衰期短要做到現(xiàn)配現(xiàn)用。Q6h或者Q8h監(jiān)測(cè)出凝血常規(guī)，每天復(fù)查D二聚體及血常規(guī)，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整溶栓藥物的劑量。

3.2.4 出血觀察 出血是抗凝治療中易發(fā)生的并發(fā)癥。觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血，有無(wú)血尿、黑便、牙齦出血、鼻腔出血、皮膚瘀斑等癥狀，有無(wú)頭痛頭暈、惡心嘔吐及神志瞳孔變化，警惕腦出血的發(fā)生。指導(dǎo)患者使用軟毛牙刷輕輕刷牙，避免摳鼻及使用牙簽剔牙，輸液、采血等穿刺后按壓5～10min，定時(shí)監(jiān)測(cè)出凝血常規(guī)及D二聚體各項(xiàng)指標(biāo)的變化。

3.2.5 潰瘍傷口的護(hù)理 有潰瘍的患者應(yīng)協(xié)助醫(yī)生及時(shí)換藥，保持傷口敷料清潔干燥，也可請(qǐng)慢性造口師或者燒傷科醫(yī)生協(xié)助處理，潰瘍創(chuàng)面難以愈合或反復(fù)潰瘍者可轉(zhuǎn)入燒傷科進(jìn)行局部植皮手術(shù)，本組有3例患者轉(zhuǎn)入燒傷科進(jìn)一步治療潰瘍創(chuàng)面。

3.3 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者加強(qiáng)患肢功能鍛煉，避免長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)，出院后穿戴彈力襪，同時(shí)要介紹彈力襪的穿脫方法及注意事項(xiàng)，根據(jù)自己的尺寸購(gòu)買醫(yī)用彈力襪，術(shù)后患肢腫脹逐漸消退，彈力襪也應(yīng)適當(dāng)更換尺寸，以確保達(dá)到最好的效果。指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑定時(shí)定量口服拜瑞妥，不能隨意漏服或停服。按時(shí)復(fù)查出凝血常規(guī)、D二聚體和下肢血管彩超，按時(shí)復(fù)診，教會(huì)患者自我觀察和護(hù)理，如出現(xiàn)血尿、黑便、牙齦出血、皮下出血等癥狀應(yīng)及時(shí)就診。有潰瘍的患者，囑其定期至門診換藥，若潰瘍創(chuàng)面經(jīng)久不愈應(yīng)至燒傷科復(fù)診。

4.結(jié)果

15例患者直接進(jìn)行髂靜脈球囊擴(kuò)張+支架植入手術(shù)，6例患者行置管溶栓術(shù)后再行髂靜脈球囊擴(kuò)張+支架植入手術(shù)，2例患者行下肢靜脈造影后導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)髂靜脈，2例患者因其他原因未行手術(shù)治療，21例手術(shù)患者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，且術(shù)后患肢癥狀得到明顯緩解。

5.小結(jié)

下肢深靜脈血栓形成后綜合征是血管外科的常見疾病，隨著DVT發(fā)病率的逐年上升，PTS的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)。PTS可引起患肢長(zhǎng)期腫脹、疼痛、色素沉著，下肢長(zhǎng)期潰瘍，嚴(yán)重影響患者工作和生活，甚至致殘[6]。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)治療越來(lái)越受到人們重視， 因其具有微創(chuàng)的特點(diǎn)， 更易得到患者的認(rèn)可。近年來(lái)在治療PTS方面取得顯著療效，患者在長(zhǎng)時(shí)間站立或行走后患肢基本無(wú)腫脹，能恢復(fù)患者勞動(dòng)力。本組21例患者經(jīng)手術(shù)治療后，配合優(yōu)質(zhì)護(hù)理，臨床癥狀減輕，提高了患者的生活質(zhì)量。