劉全輝，Sah Murli Manohar，戴 祝

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，湖南 衡陽(yáng) 421001)

凍結(jié)肩又稱為凝肩，或粘連性關(guān)節(jié)囊炎，主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛及主被動(dòng)活動(dòng)受限。據(jù)統(tǒng)計(jì)凍結(jié)肩在普通人群中有2%～5%的發(fā)病率，在糖尿病患者中更是達(dá)到20%[1-3]。按病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性凍結(jié)肩(肩袖撕裂、肩部外傷等)。凍結(jié)肩通常分為三期：疼痛期：主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛及逐漸加重的活動(dòng)受限，持續(xù)2～9月；僵硬期：主要表現(xiàn)為持久性的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，但疼痛較前緩解，持續(xù)4～12月；緩解期：疼痛逐漸減輕及活動(dòng)度逐漸改善，持續(xù)12～42月[1-3]。盡管凍結(jié)肩是一種自限性疾病，肩關(guān)節(jié)功能有可能在2-3年內(nèi)恢復(fù)，但仍有超過40%的患者殘留疼痛及活動(dòng)受限，約7%～15%的患者存在不同程度的肩關(guān)節(jié)功能永久性喪失[4]。

針對(duì)凍結(jié)肩的治療主要是減輕疼痛、恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能。疼痛期及緩解期凍結(jié)肩以保守治療為主，僵硬期凍結(jié)肩可以保守治療，也可以手術(shù)治療。凍結(jié)肩的保守治療包括口服非甾體抗炎藥、物理療法、傳統(tǒng)中藥治療、針灸、推拿、肩關(guān)節(jié)注射等,手術(shù)治療包括全麻下手法松解及肩關(guān)節(jié)鏡下松解[5]。凍結(jié)肩有多種治療方法可供選擇，可以采用單一治療手段，也可以聯(lián)合多種措施，目前尚無(wú)證據(jù)表明聯(lián)合使用幾種治療手段療效更好[6]。

肩關(guān)節(jié)注射治療是指將配伍藥物注射到肩關(guān)節(jié)特定部位，因操作簡(jiǎn)單、療效好、費(fèi)用低且易被患者接受而被廣泛應(yīng)用[7-8]。按注射部位不同可分為盂肱關(guān)節(jié)腔外注射和盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，盂肱關(guān)節(jié)腔外注射又包括肩袖間隙、肩峰下、喙突下和痛點(diǎn)注射。肩關(guān)節(jié)注射藥物配伍方法有很多種，以糖皮質(zhì)激素為主，輔以局麻藥物、生理鹽水、玻璃酸鈉等。常用的糖皮質(zhì)激素有：復(fù)方倍他米松、曲安奈德、醋酸甲潑尼龍等；局麻藥物通常用羅哌卡因或者利多卡因；還可以加入不同量的生理鹽水，達(dá)到關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張的效果；注射次數(shù)可以單次也可以多次。由于凍結(jié)肩的病理特征是關(guān)節(jié)囊的炎癥及纖維化，有研究表明早期行肩關(guān)節(jié)注射治療能減輕炎癥、限制關(guān)節(jié)囊纖維粘連及改變凍結(jié)肩的自然病程[7-8]。

近年來肩關(guān)節(jié)注射治療的研究較多，且有較多高質(zhì)量前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。本文就近年肩關(guān)節(jié)注射治療的進(jìn)展作一綜述，涉及肩關(guān)節(jié)注射治療與其他治療方法的比較，肩關(guān)節(jié)注射治療不同注射部位、不同藥物劑量、不同注射方式、安全性等。

1 肩關(guān)節(jié)注射治療的方式

1.1 糖皮質(zhì)激素肩關(guān)節(jié)注射治療

凍結(jié)肩疼痛期的病理學(xué)特點(diǎn)為廣泛的無(wú)菌性炎癥，疼痛是最明顯的癥狀，因疼痛影響肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)，而糖皮質(zhì)激素是目前最有效的消除炎癥的藥物，早期注射糖皮質(zhì)激素能迅速、有效緩解疼痛，改善功能。目前，Roh YH等[7]報(bào)道，在糖尿病合并凍結(jié)肩患者中，關(guān)節(jié)腔注射40 mg曲安奈德在4周時(shí)疼痛評(píng)分顯著優(yōu)于空白對(duì)照組，12周時(shí)，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，但24周時(shí)，兩組無(wú)顯著性差異。Bal A[8]比較糖皮質(zhì)激素(40 mg 醋酸甲潑尼龍)與安慰劑(生理鹽水)關(guān)節(jié)腔注射治療凍結(jié)肩的療效，2周時(shí)糖皮質(zhì)激素組肩關(guān)節(jié)外展、Shoulder Pain and Disability Index(SPADI)總分和SPADI疼痛評(píng)分、UCLA評(píng)分顯著高于安慰劑組。但12周時(shí)，兩組以上評(píng)分無(wú)顯著性差異。該研究中對(duì)照組生理鹽水用量與糖皮質(zhì)激素注射劑量相同，表明起主要作用的是糖皮質(zhì)激素，而不是注射的液體擴(kuò)張作用。

1.2 液體擴(kuò)張治療

液體擴(kuò)張治療是通過向關(guān)節(jié)腔注射液體，增加關(guān)節(jié)腔壓力，牽張關(guān)節(jié)囊，增加關(guān)節(jié)腔容積，改善肩關(guān)節(jié)疼痛及功能。該方法治療凍結(jié)肩已有近50年歷史，有研究表明，液體擴(kuò)張療法安全、有效，較手法松解能更好的緩解疼痛、改善功能[9]。但是，也有學(xué)者認(rèn)為，液體擴(kuò)張療法療效并不優(yōu)于其他治療方法，僅有較小、沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的優(yōu)勢(shì)[10]。Haughton DN等[11]認(rèn)為調(diào)整液體注射的量至關(guān)節(jié)囊破裂，能增加液體擴(kuò)張的療效。使用生理鹽水加糖皮質(zhì)激素行液體擴(kuò)張能顯著改善疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，但是較單純糖皮質(zhì)激素注射無(wú)顯著性差異[12]。

1.3 玻璃酸鈉注射治療

玻璃酸鈉有保護(hù)和潤(rùn)滑關(guān)節(jié)軟骨的作用，有研究認(rèn)為玻璃酸鈉能減輕凍結(jié)肩滑膜炎癥[13]。有研究證明，關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射能短期改善凍結(jié)肩患者的疼痛和活動(dòng)，但對(duì)凍結(jié)肩的預(yù)后無(wú)明顯影響[14]。Lim TK等[15]比較了關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉與糖皮質(zhì)激素的療效，兩者早期改善活動(dòng)度及功能評(píng)分方面無(wú)明顯差異。Park KD等[16]比較40 mg曲安奈德+4 mL利多卡因關(guān)節(jié)腔注射(單純注射)與20 mg玻璃酸鈉+18 mL利多卡因(液體擴(kuò)張)注射治療凍結(jié)肩的療效，每2周注射一次，共注射3次。結(jié)果表明兩組患者在2周和6周時(shí)SPADI評(píng)分、VNS評(píng)分和被動(dòng)ROM均有明顯改善。兩組間SPADI、VNS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，玻璃酸鈉加液體擴(kuò)張組肩關(guān)節(jié)被動(dòng)外旋優(yōu)于單純糖皮質(zhì)激素注射組。但也有部分學(xué)者認(rèn)為，玻璃酸鈉注射療效不比傳統(tǒng)治療方法好，與傳統(tǒng)治療方法聯(lián)用不能增加其療效[17]。

2 糖皮質(zhì)激素注射與其他治療方法的比較

2.1 糖皮質(zhì)激素注射治療與物理治療的比較

早在1984年，Bulgen DY等[18]報(bào)道關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素治療凍結(jié)肩，疼痛及活動(dòng)度的改善較理療、冷療以及不做特殊處理更快，但是6周后各組無(wú)明顯差別。van der Windt DA等[19]報(bào)道關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射1-3次40 mg曲安奈德在疼痛緩解和功能評(píng)分方面均優(yōu)于連續(xù)6周每周2次的物理治療。

2.2 糖皮質(zhì)激素注射治療與口服非甾體抗炎藥的比較

有兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究比較了肩關(guān)節(jié)注射治療與口服非甾體抗炎藥的療效，Ranalletta M[20]比較單次盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射倍他米松與口服非甾體抗炎藥治療僵硬期凍結(jié)肩的療效，結(jié)果表明隨訪3個(gè)月時(shí)，兩組The American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES)肩關(guān)節(jié)評(píng)分，Constant-Murley 評(píng)分，The Abbreviated Disabilities of the Arm,Shoulder and Hand (QuickDASH)評(píng)分及活動(dòng)度較治療前顯著提高但兩組無(wú)顯著差異，但前8周倍他米松治療組疼痛緩解、各項(xiàng)功能評(píng)分及大部分運(yùn)動(dòng)參數(shù)改善速度均優(yōu)于口服非甾體抗炎藥組。Dehghan A等[21]比較了盂肱關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素與口服非甾體抗炎藥治療糖尿病合并凍結(jié)肩的療效，治療后2周到24周，兩組患者疼痛和活動(dòng)度均較治療前有顯著改善但兩組間無(wú)顯著性差異?？紤]到糖尿病患者可能存在并發(fā)癥(如腎病或高血壓)，并考慮到非甾體類抗炎藥的潛在副作用(如消化道出血)，他們認(rèn)為注射糖皮質(zhì)激素凍結(jié)肩可能是比長(zhǎng)期使用非甾體類抗炎藥更好的治療選擇。但是，也有研究認(rèn)為，盡管在凍結(jié)肩早期就開始服用非甾體抗炎藥物，與安慰劑相比但并沒有顯示改善疼痛或恢復(fù)功能的效果[3]。

2.3 肩關(guān)節(jié)注射治療與口服糖皮質(zhì)激素的比較

Lorbach O等[22]比較了規(guī)律口服糖皮質(zhì)激素與3次關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素治療凍結(jié)肩的療效，隨訪4、8、12周及6月、12月，兩組患者所有時(shí)間點(diǎn)Constant-Murley評(píng)分、Simple Shoulder Test(SST)評(píng)分、VAS評(píng)分及活動(dòng)度均較治療前有顯著改善，注射組Constant-Murley評(píng)分、SST評(píng)分、活動(dòng)度及滿意度更高，兩組VAS評(píng)分無(wú)顯著性差異。

2.4 糖皮質(zhì)激素注射治療與關(guān)節(jié)鏡下松解的比較

De Carli A等[23]比較了肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔糖皮質(zhì)激素注射與關(guān)節(jié)鏡下松解的臨床療效，兩組最終隨訪時(shí)，Constant-Murley評(píng)分，ASES評(píng)分，UCLA評(píng)分以及Simple Shoulder Test (SST)評(píng)分均顯著提高，關(guān)節(jié)鏡松解組肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍平均外展從60°增加至154°，平均外旋從20°增加至40°，平均前伸從75°增加至174°；肩關(guān)節(jié)注射組平均外展由76°增加至145°，平均外旋從20°增加至35°，平均前伸從115°增加至164°。兩組最終結(jié)果且無(wú)顯著性差異，但是關(guān)節(jié)鏡松解組在治療6周時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)已有明顯改善，而肩關(guān)節(jié)注射組12周時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)才有明顯改善。Gallacher S[24]比較了關(guān)節(jié)鏡下松解與肩關(guān)節(jié)注射及液體擴(kuò)張治療嚴(yán)重原發(fā)性凍結(jié)肩的療效，結(jié)果表明，治療6月后，兩組Oxford Shoulder Score (OSS)評(píng)分均較治療前顯著改善，且75% OSS改善發(fā)生在治療后前6周，最終結(jié)果關(guān)節(jié)鏡松解組優(yōu)于肩關(guān)節(jié)注射及液體擴(kuò)張組。關(guān)節(jié)鏡下松解使患者早期活動(dòng)度改善，但對(duì)疼痛的緩解不如注射治療組。關(guān)節(jié)鏡下松解適用于關(guān)節(jié)囊粘連較重的中晚期凍結(jié)肩患者，所以對(duì)于以疼痛為主要癥狀的早期患者可優(yōu)先選擇注射治療。

3 糖皮質(zhì)激素不同注射方式之間的比較

3.1 不同劑量糖皮質(zhì)激素注射治療的比較

三項(xiàng)研究比較了使用不同劑量糖皮質(zhì)激素注射治療的臨床療效。Kim YS[25]比較40 mg曲安奈德與20 mg曲安奈德關(guān)節(jié)腔注射治療凍結(jié)肩的療效，兩組在各隨訪時(shí)間點(diǎn)活動(dòng)范圍、ASES評(píng)分、VAS評(píng)分、SST評(píng)分均無(wú)顯著性差異，在最后一次隨訪中，兩組患者的活動(dòng)和各項(xiàng)功能評(píng)分均較治療前有顯著改善。其中部分糖尿病患者的血糖、果糖胺和糖化血紅蛋白與注射前相比均無(wú)明顯升高。但是6周時(shí)，40 mg組血糖水平明顯高于20 mg組。該研究表明，糖尿病患者，血糖控制穩(wěn)定情況下，肩關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素是安全有效的。Kim KH[26]比較40 mg曲安奈德+4 mL利多卡因(高劑量)與20 mg曲安奈德+4 mL利多卡因(低劑量)盂肱關(guān)節(jié)腔注射的療效，3周時(shí)NRS評(píng)分、SPADI評(píng)分、被動(dòng)外展、上舉、內(nèi)旋、外旋均較治療前顯著改善，但兩組之間各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)顯著性差異。Yoon SH等[27]發(fā)現(xiàn)，單次關(guān)節(jié)腔注射40 mg曲安奈德、20 mg曲安奈德VAS評(píng)分、SPADI評(píng)分、肩關(guān)節(jié)上舉、外展和內(nèi)旋活動(dòng)均高于空白對(duì)照組，但40 mg組和20 mg組無(wú)顯著性差異。Yoon SH等推薦20 mg曲安奈德作為初始劑量，以盡可能降低局部和全身并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 不同注射部位的比較

Sun Y等[28]分別將40 mg曲安奈德+2 mL利多卡因注射到肩袖間隙、盂肱關(guān)節(jié)腔及肩峰下，比較三個(gè)部位注射后的臨床療效，結(jié)果表明從第4周開始，肩袖間隙組疼痛VAS評(píng)分、被動(dòng)ROM、Constant-Murley評(píng)分和DASH評(píng)分均有明顯改善，其次是關(guān)節(jié)腔組，肩峰下組被動(dòng)ROM，DASH評(píng)分無(wú)明顯變化，但疼痛VAS評(píng)分和Constant-Murley評(píng)分有明顯改善。因此，他們推薦肩袖間隙單次注射。Cho CH等[29]分別在在肩峰下、盂肱關(guān)節(jié)腔和肩峰下+盂肱關(guān)節(jié)腔注射曲安奈德，各組注射總量為40 mg。12周內(nèi)各組ASES評(píng)分、VAS 評(píng)分、SSV 評(píng)分和內(nèi)旋較治療前均有顯著性改善；組間比較關(guān)節(jié)腔組和關(guān)節(jié)腔+肩峰下組較單純肩峰下組改善更明顯；關(guān)節(jié)腔+肩峰下組內(nèi)旋改善較單純關(guān)節(jié)腔組更明顯。Pushpasekaran N等[30]的研究表明三部位注射(關(guān)節(jié)腔+肩峰下+喙突)與單純關(guān)節(jié)腔注射相同劑量的糖皮質(zhì)激素2次后肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)均有改善，但是三部位注射組疼痛減輕更明顯，早期日?；顒?dòng)改善更明顯。三部位組患者在6個(gè)月后恢復(fù)到接近正常的水平，單部位組約43%不能達(dá)到接近正常水平，并有部分復(fù)發(fā)。這些研究表明多部位聯(lián)合注射較單純肩峰下或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，對(duì)疼痛減輕和功能的恢復(fù)更明顯，而關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射較肩峰下注射療效更好。

3.3 引導(dǎo)下注射與體表標(biāo)志參照注射的比較

肩關(guān)節(jié)注射可以由?？漆t(yī)師參照體表標(biāo)志注射，目前也有部分報(bào)道采用超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔注射或者造影引導(dǎo)下注射。Gyftopoulos S等[31]認(rèn)為，超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔注射是成本-效益比最高的方法，其次是體表標(biāo)志參照法、造影引導(dǎo)法。Raeissadat SA等[32]認(rèn)為超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔注射較參照體表標(biāo)志注射準(zhǔn)確性更高，患者疼痛緩解、活動(dòng)度改善及功能更好，缺點(diǎn)是費(fèi)用更高，耗時(shí)更多。Aly AR等[33]的Meta分析認(rèn)為：超聲引導(dǎo)較參照體表標(biāo)志注射準(zhǔn)確性在肩峰下間隙分別是65%和70%，肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘分別是86.7%和26.7%，盂肱關(guān)節(jié)腔分別是92.5%和72.5%。超聲引導(dǎo)下注射疼痛緩解和功能改善方面均優(yōu)于參照體表標(biāo)志。

4 注射治療的安全有效性分析

目前關(guān)于肩關(guān)節(jié)注射治療凍結(jié)肩的報(bào)道，平均起病時(shí)間從12.2周到8月不等，這階段正處于凍結(jié)肩疼痛期或僵硬期，炎癥反應(yīng)較重，糖皮質(zhì)激素注射治療是早期凍結(jié)肩最有效的治療手段[34]。凍結(jié)肩早期疼痛嚴(yán)重，很多患者難以接受運(yùn)動(dòng)鍛煉，注射糖皮質(zhì)激素后能有效快速緩解疼痛，可以盡早進(jìn)行物理治療干預(yù)以促進(jìn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和功能的恢復(fù)，凍結(jié)肩的病程可能縮短。大多數(shù)報(bào)道單次糖皮質(zhì)激素注射，也有少部分報(bào)道多次注射，但目前沒有單次注射和多次注射的對(duì)照研究，一般認(rèn)為注射次數(shù)不超過6次[3]。以上大部分研究在長(zhǎng)期隨訪中觀察到各治療組及安慰劑組之間最終隨訪無(wú)論疼痛緩解、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善及功能評(píng)分之間均無(wú)顯著性差異，可能是由于凍結(jié)肩具有自限性，隨時(shí)間推移，凍結(jié)肩癥狀可自然緩解。

糖皮質(zhì)激素注射是目前最有效的凍結(jié)肩保守治療手段。Shah等[35]報(bào)道糖皮質(zhì)注射后的不良反應(yīng)包括：疼痛增加(10%～44%)，面部潮紅(12.5%～20%)，皮疹(4%)和月經(jīng)不規(guī)則出血(10.5%)另外，一些研究也報(bào)道了糖皮質(zhì)激素注射的不良反應(yīng)：注射后疼痛(29.8%)、面部潮紅(12.3%)和月經(jīng)不規(guī)律(10.1%)。沒有發(fā)生肌腱斷裂的報(bào)道[36]。此外，糖皮質(zhì)激素注射也有感染的風(fēng)險(xiǎn)，特別是糖尿病及老年患者。而糖尿病患者凍結(jié)肩發(fā)病率較普通人群高，研究表明，血糖控制穩(wěn)定的情況下，糖皮質(zhì)激素注射是安全有效的[25]。

5 總結(jié)與展望

通過比較肩關(guān)節(jié)注射治療與其他常用治療方法以及注射治療的不同方式在疼痛緩解、活動(dòng)度及功能改善等方面的療效及安全性，結(jié)果表明糖皮質(zhì)激素注射治療較安慰劑、口服非甾體抗炎藥、物理治療短期療效更好，關(guān)節(jié)鏡下松解較注射治療能早期改善活動(dòng)度,液體擴(kuò)張療法和玻璃酸鈉注射的療效尚不確切。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射優(yōu)于其它部位注射，40 mg劑量與20 mg劑量曲安奈德比較無(wú)明顯差異，肩關(guān)節(jié)多部位注射較單獨(dú)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射短期效果明顯，超聲引導(dǎo)下注射較參照體表標(biāo)志注射更準(zhǔn)確。目前的凍結(jié)肩的許多研究中多采用單一的治療手段，如果聯(lián)用多種方法，可以結(jié)合各種不同方法的優(yōu)點(diǎn)，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。此外，我們還有很多傳統(tǒng)的中醫(yī)治療手段比如：針灸、推拿、砭石等，這些方法與注射治療的療效比較以及是否能聯(lián)合應(yīng)用，都值得研究。