陳余妍 指導(dǎo)老師：唐金模

廈門市中醫(yī)院禾山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (福建 廈門， 361009)

1 病史資料

患者男，38歲，初診時(shí)間2018年10月10日。因“反復(fù)右脅肋脹悶1月余”就診。1月前患者無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)右脅肋脹悶，時(shí)發(fā)時(shí)止，進(jìn)食油膩后明顯加重，每次持續(xù)0.5～2.0 h，可自行緩解。刻下癥見(jiàn)：脅肋脹悶，神疲乏力，四肢困重，形體肥胖，大便溏薄，舌質(zhì)淡紅，苔白厚膩，脈象弦滑。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)病毒性肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。個(gè)人史：已婚，育有1女，24歲開(kāi)始抽煙，20支/d，無(wú)酗酒史。家族史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等家族史。體格檢查：身高1.7 m， 體重87 kg ，BMI 30.10，腰圍109 cm，臀圍105 cm，WHR 1.04。血壓139/87 mmHg，心率79次/min，心肺(-)，腹軟，全腹無(wú)壓痛無(wú)反跳痛，墨菲征(-)，麥?zhǔn)宵c(diǎn)(-)，肝脾肋下未觸及。輔助檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶124 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶84 U/L,γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶104 U/L,甘油三酯3.12 mmol/L,總膽固醇6.15 mmol/L,高密度脂蛋白1.12 mmol/L,低密度脂蛋白3.82 mmol/L,尿酸435 mmol/L,血糖5.41 mmol/L；血常規(guī)、尿常規(guī)、糖化血紅蛋白、腫瘤標(biāo)志物、乙肝兩對(duì)半均未見(jiàn)異常。腹部彩超：中度脂肪肝。Fibroscan檢測(cè)：CAP312 dB/m，肝硬度5.6 kPa。中醫(yī)診斷：肝癖(濕濁內(nèi)停證)；西醫(yī)診斷：①非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝炎？②高脂血癥;③高尿酸血癥。

2 中醫(yī)辨證思維

患者中年男性，IT程序員，常食外賣，嗜食肥甘厚味，易釀濕生痰，又起居無(wú)常，久坐不動(dòng)，脾胃運(yùn)化不及，則痰濕停聚，久而久之，則見(jiàn)形體肥胖；肝主疏泄，痰濕停聚則氣機(jī)不暢，肝失疏泄，肝脈又布于脅肋，故見(jiàn)脅肋脹悶；脾主運(yùn)化，痰濕停聚則脾失健運(yùn)，故見(jiàn)大便溏??；脾主肌肉，濕性重濁，故見(jiàn)乏力困重；苔白厚膩，脈象弦滑亦為濕濁內(nèi)停之癥。痰濕又名痰濁、濕濁，各種原因?qū)е缕⑹Ы∵\(yùn)、肝失疏泄，則氣血津液代謝失常，體內(nèi)痰濕停聚，其性黏滯重濁，隨氣流行，無(wú)處不到，它既是病理產(chǎn)物，又可以成為致病因素。中醫(yī)經(jīng)典中也多有記載：《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》：“甘肥貴人，則膏粱之疾也。”《素問(wèn)·異法方宜論》：“其民華食而脂肥?！薄兜は姆ā罚骸胺拾兹硕嗵禎瘛！薄毒霸廊珪罚骸坝幸蚍矢蔬^(guò)度者, 有因酒濕傷脾者, 皆能生痰?！薄督饏T要略心典》：“食積太陰, 敦阜之氣抑遏肝氣，故病在脅下”。這說(shuō)明嗜食肥甘厚味，易釀濕生痰，痰濕運(yùn)化不及則引起肥胖，導(dǎo)致脂肪肝。

3 診療經(jīng)過(guò)

2018年10月10日初診，予以祛濕化濁之法，方選胃苓湯加味，處方：蒼術(shù)、陳皮、澤瀉、豬苓、茯苓、白術(shù)各15 g，厚樸、甘草各9 g，桂枝6 g，絞股藍(lán)12 g。共7劑，日1劑，水煎分兩服。另自擬降脂茶：山楂、荷葉、玉米須各10 g，大棗2枚，日一劑代茶飲。囑清淡飲食，三餐不宜過(guò)飽，禁食夜宵，避免熬夜，規(guī)律運(yùn)動(dòng)。

2018年10月17日二診：血壓137/85 mmHg，心率：78次/min，BMI 29.93，WHR 1.04。刻下癥：神清，形體肥胖，右脅肋脹悶緩解，乏力困重略有減輕，大便較前成形，舌質(zhì)淡紅苔白膩，脈弦滑?；颊卟贿m癥狀較前略有減輕，患者仍有熬夜，常在凌晨1點(diǎn)入睡，偶有夜宵，運(yùn)動(dòng)量不足，再三叮囑務(wù)須改變不良生活習(xí)慣，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，原方繼服7天。

2018年10月24日三診：血壓131/82 mmHg，心率75次/min，BMI 29.52，WHR 1.02?；颊哂颐{肋脹悶已除，乏力困重明顯減輕，大便成形，舌質(zhì)淡紅，苔薄白膩，脈弦滑。守方繼服14天。

2018年11月10日四診：血壓127/79 mmHg，心率76次/min,BMI 29.10，WHR 1.0?；颊咭褵o(wú)明顯不適，原方繼服14天。

2018年12月3日五診：血壓128/78 mmHg，心率79次/min，BMI 28.41，WHR 0.97。輔助檢查：生化全套：谷丙轉(zhuǎn)氨酶78 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶64 U/L，γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶77 U/L，甘油三酯2.41 mmol/L，總膽固醇5.53 mmol/L，高密度脂蛋白1.24 mmol/L，低密度脂蛋白3.52 mmol/L，尿酸378 mmol/L。腹部彩超：輕度脂肪肝。Fibroscan檢測(cè)CAP值293 dB/m，肝硬度值4.3 kPa?；颊咭褵o(wú)明顯不適，嫌服中藥麻煩，故停服中藥，繼續(xù)代茶飲，規(guī)律作息，控制飲食，規(guī)律運(yùn)動(dòng)。

2019年1月15日六診：血壓128/79 mmHg，心率72次/min，BMI 27.09，WHR 0.93。輔助檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶59 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶47U/L，γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶55U/L，甘油三酯1.90 mmol/L，總膽固醇4.13 mmol/L，高密度脂蛋白1.38 mmol/L，低密度脂蛋白3.32 mmol/L，尿酸358 mmol/L。腹部彩超：輕度脂肪肝。Fibroscan檢測(cè)CAP值242 dB/m，肝硬度值4.3 kPa。

通過(guò)中藥內(nèi)調(diào)、飲食控制、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、調(diào)整作息，3個(gè)多月后，患者的不適癥狀已完全消除，BMI由30.10降至27.09，WHR由1.04降至0.93，血壓由正常偏高降至正常，復(fù)查生化、腹部彩超、Fibroscan等相關(guān)指標(biāo)均提示明顯好轉(zhuǎn)，表明該患者治療有效。

4 體會(huì)

非酒精性脂肪性肝病在中醫(yī)里屬“肝癖”范疇，多因飲食不節(jié)、勞逸失度、情志失調(diào)，或久病體虛、稟賦不足等原因?qū)е赂问栊?，脾腎失調(diào)，痰、濕、濁、熱、瘀互結(jié)而致病[1]。根據(jù)2017年非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)，肝癖主要分為5種證型：濕濁內(nèi)停證、肝郁脾虛證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、痰瘀互結(jié)證、脾腎兩虛證[1]。該患者癥狀為反復(fù)右脅肋脹悶，形體肥胖，乏力困重，舌質(zhì)淡紅，苔白厚膩，脈象弦滑，故可辨證為：濕濁內(nèi)停證。中藥治療采用祛濕化濁之法，方選胃苓湯，方中蒼術(shù)、陳皮、厚樸、甘草組成平胃散，燥濕運(yùn)脾、行氣和中；澤瀉、豬苓、茯苓、白術(shù)、桂枝組成五苓散，健脾化濕，溫陽(yáng)利水；絞股藍(lán)補(bǔ)中益氣，利濕化濁，現(xiàn)代藥理研究亦表明絞股藍(lán)具有降血壓、血脂、血糖的作用，故常加以佐用。在湯藥治療的基礎(chǔ)上加用自擬的降脂茶，以加強(qiáng)健脾化濕利濁之功。山楂消食健胃，荷葉清熱利濕，玉米須利尿消腫、平肝利膽，大棗補(bǔ)脾益氣，諸藥相合，酸甘開(kāi)胃，健脾化濕，祛邪而不傷正。該患者五診后停服中藥，繼續(xù)服用降脂茶，1.5個(gè)月后復(fù)診亦取得臨床癥狀改善、減重降脂、肝功能恢復(fù)的療效，表明代茶飲也可作為非酒精情脂肪肝病一種有效的治療方式。臨床上很多脂肪肝患者并沒(méi)有明顯的不適癥狀，長(zhǎng)期喝中藥很難堅(jiān)持，因此降脂茶就有其優(yōu)勢(shì)，酸甘開(kāi)胃、簡(jiǎn)便效廉，普通人群也可日常飲用。確診為脂肪肝的患者還可辨證加味，降脂茶基本配方：山楂、荷葉、玉米須、紅棗；降脂茶1號(hào)(氣虛型)加黨參、黃芪；降脂茶2號(hào)(濕濁型)加絞股藍(lán)、陳皮；降脂茶3號(hào)(痰熱型)加菊花、決明子；降脂茶4號(hào)(痰瘀型)加三七粉，這樣患者容易接受，臨床上也容易推廣，對(duì)于脂肪肝的防治就有更實(shí)際的意義。

童光東教授點(diǎn)評(píng)脂肪肝已成為我國(guó)第一大肝病，其在中醫(yī)屬“肝癖”范疇，多因痰、濕、濁、熱、瘀互結(jié)所致。本病例辨證為濕濁內(nèi)阻，采用祛濕化濁法配合消脂茶飲，發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢(shì)，值得提倡。該患者存在明顯代謝綜合征，減重與調(diào)節(jié)機(jī)體脂質(zhì)代謝，仍需配合飲食、運(yùn)動(dòng)、改變不良生活習(xí)慣等。關(guān)鍵是防止復(fù)發(fā)。