孫 燕

（國家癌癥中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院，北京100021）

在新中國成立之前，由于鴉片戰(zhàn)爭的影響，人們對麻醉品心存恐懼。除了手術(shù)以外，用于疼痛的處理基本上處于空白狀態(tài)。新中國成立以后，受學(xué)習(xí)前蘇聯(lián)的影響，醫(yī)療單位對麻醉品管理十分嚴(yán)格，而且是定量供應(yīng)。多數(shù)病人尤其是癌癥病人得不到合適的處理。以致有的病人說：“我不怕死，但怕疼痛的折磨”。我特別記得，在20世紀(jì)70年代，開麻醉藥要用粉色的特殊處方，科里只有兩人具有麻醉藥處方權(quán)。一次，一位已經(jīng)工作十幾年的同事在門診值夜班，不好意思半夜叫起我，就偷偷要我簽了兩張粉處方給她，萬一有嚴(yán)重疼痛的病人可以領(lǐng)一針哌替啶（杜冷?。?，結(jié)果被藥房主任發(fā)現(xiàn)，我受到嚴(yán)厲批評。

改革開放以后，我們先后到發(fā)達(dá)國家訪問學(xué)習(xí)。看到他們?nèi)绾魏侠硖幚硖弁?，麻醉品的?yīng)用也沒有那么嚴(yán)格。當(dāng)然也看到他們那里毒品比較泛濫。

WHO在20世紀(jì)80年代通過專家論證，將姑息治療列為癌癥規(guī)劃中四個重點之一。1987年姑息醫(yī)學(xué)在英國被確認(rèn)為是臨床醫(yī)學(xué)的一個分支。1997年我在瑞士開會，WHO癌癥部的專家找到我介紹“三階梯癌癥止痛”項目。那時，我是衛(wèi)生部“藥品審批委員會”和“麻醉品管理委員會”的委員，也被WHO聘為“癌癥部咨詢委員會”成員。向衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)匯報后得到支持，衛(wèi)生部派往WHO工作的張曉瑞同志也積極促成此事。終于在1990年我國政府和WHO癌癥部共同主持舉辦第一屆“WHO癌癥疼痛培訓(xùn)班”。正式推出癌癥三階梯止痛原則：按階梯給藥，按時給藥和盡量口服。會后，“癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則”以文件形式發(fā)布。這本由我和顧慰萍處長編寫，有陳敏章和胡熙民兩位部長題詞的書于1993年正式出版，1997年和2002年本書第2版和第3版出版后受到各級領(lǐng)導(dǎo)和廣大讀者的歡迎。以后，我們又多次在北京、西安、合肥、上海等地舉辦培訓(xùn)班。培養(yǎng)了大批這方面的人才。衛(wèi)生部也陸續(xù)頒發(fā)了8個文件，特別是將分配供應(yīng)制改為備案制；慢性疼痛可以開藥2周等。有力地推動了癌癥病人止痛的工作。以后，陸續(xù)有曲馬多、美施康定和奧施康定等嗎啡控釋片及芬太尼透皮貼劑等上市。其中重要指標(biāo)之一是麻醉品每年的消耗量從每年一噸左右增加到幾百噸。我們還組織了3次大規(guī)模癌癥病人疼痛的調(diào)研，60%癌癥病人存在不同程度的疼痛，而且有30%左右的早期病人是由于疼痛而引起重視就診的。

我們最重要的體會是：疼痛不但影響病人的精神食欲、一般狀況，而且影響病人的全局、免疫功能和抗病能力，消除疼痛可以大大提高治療的積極性和療效。所以止痛應(yīng)當(dāng)是癌癥臨床處理的一個組成部分。

WHO在1990年將姑息處理的定義為：“對于不能治愈病人的主動、整體照顧，包括疼痛和其他癥狀的控制，并著重解決病人心理學(xué)、社會學(xué)和心理方面的問題。姑息處理的目標(biāo)是使病人和家屬得到最好的生活質(zhì)量。姑息處理的很多內(nèi)容可以和抗癌早期治療同時進(jìn)行” 。

進(jìn)入新世紀(jì)以來，規(guī)范化的癌痛處理(GPM)已經(jīng)在國際上鄭重提出。我國癌癥姑息治療領(lǐng)域也有了相當(dāng)?shù)陌l(fā)展，特別是得到疼痛專家的合作，對藥物以外的處理手段也有了提高。

這期間WHO也推出姑息性治療幾種新的指導(dǎo)原則。而且我國也通過實踐在癌癥疼痛規(guī)范化處理方面積累了大量經(jīng)驗。很多醫(yī)院都設(shè)立了疼痛科、無痛病房和疼痛門診，癌癥疼痛的處理日益規(guī)范化，用藥也更為完備合理。因此，《癌痛合理用藥指南》的編寫具有可靠的臨床基礎(chǔ)與現(xiàn)實意義，對我國癌癥疼痛的進(jìn)一步規(guī)范化處理將作出一定貢獻(xiàn)。

令人欣慰的是：癌癥三階梯止痛原則實施28年來，由于認(rèn)真把握我國政府的原則，盡量滿足醫(yī)療的需求和嚴(yán)格控制流入非法渠道，在臨床上按階梯合理給藥滿足病人的需求和嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，因此，藥物形成的精神依賴非常罕見，麻醉品流入非法渠道幾乎為零，這在全球都是良好的范例和重大的貢獻(xiàn)。

2006年WHO將癌癥與高血壓、糖尿病、關(guān)節(jié)炎等一樣確定為“可控的慢性疾病”，這一客觀、正確的定位對整個社會，特別是醫(yī)患雙方都有積極指導(dǎo)意義。實際上，隨著診療技術(shù)的進(jìn)步，惡性腫瘤病人（包括大多數(shù)中晚期病人）存活期越來越長，不少腫瘤病人還在社會上和家庭里承擔(dān)著重要的角色，實現(xiàn)著自己的人生價值。

最近，WHO進(jìn)一步將姑息治療定義補充解釋為：“姑息處理是把生死看作人生的自然過程，既不必促進(jìn)也不需后延。要控制疼痛和其他給病人帶來痛苦的癥狀，加入心理和心靈方面的照顧，提供支持使病人盡可能活躍到死亡來臨，在整個過程對病人的家屬提供支持使他們能面對現(xiàn)實和與親人死別”。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為姑息治療是一種整體治療(total care)，需要多學(xué)科的綜合處理。而多學(xué)科綜合治療恰恰是我國老一輩專家制定的臨床腫瘤學(xué)發(fā)展的重要原則，并為60多年來臨床實踐指明正確方向。我們也陸續(xù)編寫了癌癥病人乏力、貧血、腸梗阻等處理原則。最近由王杰軍等同道共同編寫的《極度難控疼痛的處理》專著，全面總結(jié)了多年來在這方面的實踐經(jīng)驗，無疑會給廣大病人帶來裨益。

但是，由于我國幅員遼闊，沿海和西部存在一定差別，癌癥姑息治療的發(fā)展也不平衡。同時，WHO多次希望我們向全球提供中醫(yī)中藥解決癌癥疼痛和調(diào)控機體抗病能力的經(jīng)驗。我們目前可以提供解決中度疼痛的高烏甲素針劑（現(xiàn)在已經(jīng)有了口服劑型）和韓濟(jì)生教授研制的經(jīng)皮穴位電刺激儀HANS，這些解決方案在實際應(yīng)用中往往存在一定限制，難以滿足WHO的期望。因此對癌癥姑息治療作出我們民族的貢獻(xiàn)，這一目標(biāo)還遠(yuǎn)未完成，無疑應(yīng)當(dāng)引起全國同道們的重視和共同努力。