李濤，郎錦義

610041 成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學醫(yī)學院 放療中心

惡性腫瘤已成為嚴重危害世界和我國人民身體健康和生命安全的重大疾病。2012年全球惡性腫瘤患者新發(fā)及死亡病例分別為1 810萬和960萬[1]。據(jù)2018年中國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2014年我國有380.4萬例惡性腫瘤新發(fā)病例和229.6萬例死亡病例[2]。

放療是惡性腫瘤最重要的治療手段之一。70%的惡性腫瘤患者在治療的不同階段需要接受放療，其中70%為根治性放療，而在接受根治性放療的患者中，有70%的患者最后能夠被根治。在可以治愈的惡性腫瘤中，放療的貢獻為40%[3-4]。放療是目前效價比最高的腫瘤治療方法。在所有腫瘤治療的花費當中，用于放射治療的費用小于 5%。另外，對于晚期或復發(fā)惡性腫瘤，放療也是緩解患者癥狀、延長生存時間、提高生活質(zhì)量最有效的治療手段之一。

隨著放療技術(shù)的不斷進步、放療理念的不斷更新，放射腫瘤學學科已經(jīng)取得長足進步?？v觀國內(nèi)外，放射腫瘤學有何新進展，未來將如何發(fā)展，本文將從放療臨床、放射物理和放射生物三個方面進行評述。

1 放療臨床的進展與未來

1.1 遠距離放療

1.1.1 粒子放療(質(zhì)子/重離子治療) 近十年來，粒子放療(質(zhì)子/重離子治療)在全球發(fā)展迅速，患者數(shù)及治療中心不斷增加，成為腫瘤放療發(fā)展的一個熱點。質(zhì)子/重離子治療相對于光子治療具有明顯的劑量學優(yōu)勢，不但可以更好地保護淺層組織，還能完全避免照射深層組織, 減少肺、心臟、食管和脊髓等危及器官的照射。

近年來粒子放療的實踐表明，粒子放療治療腫瘤的放射不良反應比光子小，特別適合于兒童腫瘤放療，能減少放射線對兒童生長發(fā)育的抑制和放射誘導的第二原發(fā)惡性腫瘤發(fā)生概率。對心肺功能差的老年患者或?qū)庾臃暖煵幻舾械哪[瘤，如顱底腫瘤、眼部腫瘤、黑色素瘤、軟組織肉瘤和大體積腫瘤，粒子放療更為有效和安全[5]。

目前，粒子放療技術(shù)仍然是一個正在快速發(fā)展中的技術(shù)，在技術(shù)方面還存在不少問題，尚需要進一步提高，包括圖像引導放療技術(shù)的應用；對肺癌、肝癌隨呼吸運動的控制，特別是筆形掃描技術(shù)，最佳的照射分割劑量、總劑量和總照射時間。這些將是未來粒子放療的發(fā)展方向和研究熱點[5]。

1.1.2 圖像引導技術(shù) 高質(zhì)量影像學信息是對腫瘤組織實施精準放療的基礎(chǔ)。醫(yī)學影像技術(shù)的發(fā)展使得腫瘤與正常組織的關(guān)系更清晰，放療靶區(qū)的勾畫更精確，放療療效和損傷判斷更明確。圖像引導技術(shù)包括解剖影像引導技術(shù)(EPID、CBCT、超聲、MRI等)和功能影像引導技術(shù)(PET-CT、乏氧顯像、EGFR顯像、灌注顯像等)。解剖影像引導技術(shù)發(fā)展日趨成熟，而功能影像引導技術(shù)目前發(fā)展如火如荼，是未來發(fā)展的熱點和方向。

目前圖像引導技術(shù)通常采用的是MV級或KV級錐形束CT。這種方式有時很難充分顯示腫瘤組織和正常組織的差異，更難以區(qū)分神經(jīng)、肌肉等軟組織結(jié)構(gòu)。MRI具有CBCT難以比擬的優(yōu)勢，如可識別軟組織結(jié)構(gòu)，多序列的生物功能影像，將其與放療結(jié)合，便是MRI引導的放射治療——核磁引導放療。該種圖像引導技術(shù)具有精準擺位、靶區(qū)運動管理、快速在線自適應計劃修定等特點，可實現(xiàn)精準放療。

通常腫瘤組織內(nèi)各部分因為血液供應、代謝狀態(tài)和增殖活性等不同，其放射敏感性也不同?；贑T影像的放療技術(shù)不能反映放射敏感性的差異，給不均質(zhì)的腫瘤靶區(qū)以均勻劑量照射，勢必造成某些區(qū)域照射劑量不足而導致腫瘤復發(fā)。功能(分子)影像技術(shù)，是用影像的手段非侵入性地對與放射敏感性有密切關(guān)系的靶分子顯像，從而獲得反映腫瘤靶區(qū)的生物學特征和放射敏感性分布的圖像?；诠δ苡跋竦姆暖熂夹g(shù)可以做到對敏感性不同的靶區(qū)差別化照射，最大限度殺傷腫瘤細胞和保護正常組織。

目前研究最多的功能顯像有FDG PET圖像(代謝顯像)、FETNIM PET圖像(乏氧顯像)和PD153035 PET圖像(EGFR顯像)等。PET顯像技術(shù)是目前主要的功能、代謝顯像技術(shù)，它將CT與PET融為一體，由CT提供病灶的精確解剖定位，而PET提供病灶詳盡的功能與代謝等分子信息，具有靈敏、準確、特異及定位精確等特點。表皮生長因子受體(epithelial growth factor receptor,EGFR)在許多惡性腫瘤發(fā)生突變或表達增加，與腫瘤細胞的放射敏感性關(guān)系密切。EGFR顯像可以反映腫瘤細胞放射敏感性的差異，有利于指導精準化和個體化放療。乏氧顯像可通過放療前的乏氧程度或放療前后乏氧程度的變化趨勢指導調(diào)強放療，預測放療療效。

不管是解剖影像還是功能影像，單一模態(tài)的圖像往往不能提供給醫(yī)生所需要的足夠信息,因此需要將不同模態(tài)的圖像融合在一起,以得到更豐富的信息，了解病變組織或器官的綜合信息。多模態(tài)融合的目的在于充分顯示形態(tài)成像方法的分辨力，高定位準確這一優(yōu)勢，克服功能成像中空間分辨力和組織對比分辨力低的缺點，最大限度挖掘影像信息，提高放療精確性。

1.1.3 非常規(guī)分割放療 目前放射治療已經(jīng)從常規(guī)分割放療進入非常規(guī)分割放療時代，包括立體定向放射治療/消融治療(stereotactic body radiotherapy,SBRT/stereotactic ablative radiothempy,SABR)、超分割或加速超分割放療、劑量雕刻放療等。SBRT/SABR相對于常規(guī)分割具有分次劑量高、治療時間短(2～3周)、生物效應高、治療效果和正常組織保護好的優(yōu)勢。2015年，張玉蛟教授在柳葉刀雜志發(fā)文證實，I期可手術(shù)NSCLC、SBRT可以達到與手術(shù)相當?shù)闹委煰熜Ш透偷闹委煾狈磻猍6]。隨后在2018年9月，發(fā)表在JAMA Oncology的一個單臂2期多中心臨床試驗RTOG 0618證實，無創(chuàng)SBRT可以替代手術(shù)在可手術(shù)早期肺癌患者中獲得較高的胸內(nèi)腫瘤控制率，且毒副反應較低[7]。未來，SBRT或許可以代替早期肺癌手術(shù)切除，這需要隨機III期臨床試驗來進一步證實。

劑量雕刻放療是以功能影像為基礎(chǔ)，定量或半定量判斷復發(fā)風險，對腫瘤區(qū)域給予異質(zhì)性的劑量分布照射。劑量雕刻放療，一方面保證腫瘤局部高劑量，另一方面保護脊髓、肺等重要器官，同時通過對腫瘤不同部位進行異質(zhì)性劑量分割照射，實現(xiàn)個體化、精準化和科學化照射。對于大體積腫瘤，當SBRT/SABR無法實現(xiàn)時，可行劑量雕刻下的加速超分割放療，以提高腫瘤的放射敏感性，保證治療的安全性。自2010年開始，我院便開展肺癌劑量雕刻下的加速超分割放療(每天2次，每周5天)。隨訪發(fā)現(xiàn)，采用劑量雕刻放射治療的局部晚期NSCLC患者，總生存率和局部控制率提高，毒副反應可耐受，其結(jié)果在2017年WCLC會議進行壁報交流。

1.1.4 六維治療床 隨著SBRT 技術(shù)的廣泛應用，照射位置的準確性成為治療的關(guān)鍵。影像引導放療技術(shù)可以監(jiān)測到體內(nèi)靶區(qū)的擺位偏差，并要求治療床能夠自動在線時適修正。正常情況下，擺位偏差往往是六個自由度方向的，而普通治療床只有x、y、z三個方向的直線運動和治療床整體繞等中心的旋轉(zhuǎn)運動。六維治療床有x、y、z三個方向的直線運動和繞x、y、z三個方向的旋轉(zhuǎn)運動，從而到達從6個自由度都可調(diào)整患者體位的目的，進而提高修正擺位誤差的精度。未來，六維治療床的應用將會越來越廣泛。

1.1.5 非共面照射技術(shù) 常規(guī)放療技術(shù)分共面照射和非共面照射兩大類。共面照射是指所有照射野的中心軸均分布在同一個平面內(nèi),而非共面照射指有一個或一個以上的射線束軸不在該平面的情況。SBRT/SRS通常采用4～12個共面野照射。加速器單平面旋轉(zhuǎn)(共面照射)形成的空間劑量分布往往較差，而非共面照射較共面照射更為立體化，靠機架和治療床在照射過程中的聯(lián)合運動，實現(xiàn)非共面的連續(xù)照射，可縮短擺位時間和治療時間。目前的非共面照射技術(shù)的放射治療設(shè)備層出不窮，主要有True Beam System、Edge System、Cyber Knife System等。未來非共面技術(shù)發(fā)展，將從初級非共面技術(shù)到高級非共面技術(shù)發(fā)展。

1.2 近距離放療技術(shù)

1.2.1 術(shù)中放療 術(shù)中放療是在手術(shù)中對于非根治性腫瘤、可疑非根治性腫瘤或手術(shù)不能切除的腫瘤，術(shù)中給予腫瘤和殘留病變及可能產(chǎn)生轉(zhuǎn)移或復發(fā)部位單次或大劑量照射。術(shù)中放療的發(fā)展經(jīng)歷了近百年的歷史，最早使用是在1909年。此后，由于早期使用的射線能量低、穿透力差，效果不明顯，曾一度停滯發(fā)展。直到1964年技術(shù)設(shè)備改良后，術(shù)中放療技術(shù)才逐步成功應用于臨床。

術(shù)中放療融合了“外科治療”和“放射治療”的雙重優(yōu)勢，已成為治療多種惡性腫瘤的有效手段。術(shù)中放療與傳統(tǒng)的術(shù)后放療相比，有兩大優(yōu)勢：一是高效、精準。術(shù)中放療可以充分暴露被照射區(qū)，并可直視腫瘤組織，精確設(shè)定照射野。二是有效保護正常組織。術(shù)中放療直接作用于腫瘤部位，并利用高能電子線及各類限光筒，放射劑量在達到最大劑量點深度后急劇跌落，有效避免術(shù)后放射相關(guān)并發(fā)癥。

術(shù)中放療目前已經(jīng)發(fā)展成熟，未來的發(fā)展方向應該是 “量身定做”的個體化術(shù)中放療方案，包括模型引導的術(shù)中放療和分子引導的術(shù)中放療，以及術(shù)中放療與外照射的聯(lián)合治療。

1.2.2 組織間插值治療和放射性粒子植入治療 組織間插植治療是將放射源利用插植針引入到腫瘤瘤體內(nèi)或被腫瘤侵犯的組織中，利用放射源釋放出的放射線在最近的距離內(nèi)，對腫瘤進行破壞的一種近距離治療技術(shù)。組織間插植治療最大優(yōu)點在于腫瘤組織本身得到高劑量的照射，而周圍正常組織受量較小，對外照射難以控制的、難治的頭頸部腫瘤具有獨特的優(yōu)勢。放射性粒子植入治療對頭頸部、腹腔、盆腔腫瘤術(shù)后或放療后復發(fā)及術(shù)中無法完全切除的腫瘤,如腦瘤、胰腺癌和膽管癌等是最有效的手段之一。

1.3 放療與其他治療手段聯(lián)合的綜合治療

1.3.1 同步放化療 既往同步放化療主要用于不能手術(shù)的局部晚期惡性腫瘤。目前，同步放化療的適應癥已經(jīng)從局部晚期發(fā)展為寡轉(zhuǎn)移晚期腫瘤。對于寡轉(zhuǎn)移惡性腫瘤，同步放化療相對于單純化療可以明顯提高患者的局部控制率和遠期生存率，其應用和研究也越來越廣泛。2008～2013年間，我科采用同步放化療治療64例寡轉(zhuǎn)移NSCLC患者?；颊呖陀^緩解率達70.3%，中位生存26個月，3年生存率超過30%[8]。在另一項回顧性對照研究中，我們對比了晚期食管癌同步放化療和單純化療的療效。研究結(jié)果證實，放療的加入明顯提高了患者的近期療效和生存時間，且未明顯增加患者的不良反應[9]。2018年8月發(fā)表在Journal of NCCN雜志的一項研究，回顧性分析4 795例局部晚期不可手術(shù)的胃癌患者，其中單純化療3316例 (69.2%)，同步放化療1 479例 (30.8%)。接受同步放化療治療的患者2年生存率為28.3%，而接受化療的患者2年生存率為21.5%[10]。Wang等回顧性分析3169例晚期宮頸癌患者發(fā)現(xiàn)，同步放化療較單純化療能顯著提高患者的總生存率[11]。

1.3.2 新輔助放化療 新輔助放化療是目前惡性腫瘤綜合治療最主要的模式之一。近年來，有較多高水平臨床研究和高質(zhì)量論文發(fā)表。在食管癌的新輔助放化療中，近幾年，國內(nèi)和國外均有大樣本、多中心臨床研究開展(NEOCRTEC 5010和CROSS)，其結(jié)果分別發(fā)表在JCO和Lancet，證明無論是國內(nèi)食管癌還是國外食管癌，無論是鱗癌還是腺癌，新輔助放化療相對于手術(shù)均有明顯的優(yōu)勢，進而確立了食管癌新輔助放化療的地位[12-13]。盡管食管癌新輔助放化療的地位已經(jīng)確立，但仍然存在許多不確定的問題，將是未來研究的切入點，包括：(1)術(shù)前放療的分割方式(大分割短療程vs常規(guī)分割長療程)；(2)術(shù)前放療的最佳劑量(40Gyvs更高)；(3)術(shù)前放療的適宜照射范圍。關(guān)于術(shù)前放療的分割方式，我們開展了一項回顧性對照研究，對比術(shù)前大分割和術(shù)前常規(guī)分割的療效、副反應和費用，結(jié)果顯示大分割放療在不增加治療副反應的同時，有效的縮短了住院時間，降低了放療費用和治療總花費[14]。

1.3.3 放療聯(lián)合免疫治療 放射治療可以通過擴大T細胞的免疫庫(疫苗接種效應)、將T細胞吸引至放療部位(歸巢效應)、使受照射的細胞更易被T細胞介導的細胞殺傷(脆弱性影響)，從而與免疫治療藥物產(chǎn)生協(xié)同作用。

免疫治療和放療之間的協(xié)同作用已經(jīng)成為惡性腫瘤研究項目中的一個熱門領(lǐng)域，目前已有多個放療聯(lián)合免疫的臨床試驗開展[15]。2017年新英格蘭雜志一篇文獻報道，Ⅲ期非小細胞肺癌放化療后durvalumab免疫維持治療可以顯著延長患者的生存時間。接受免疫維持治療的患者中位無進展生存期16.8個月，而安慰劑組僅有5.6個月。接受durvalumab的患者3或4級不良事件發(fā)生率29.9%，而安慰劑組為26.1%；其中最常見的3或4級不良事件是肺炎(分別為4.4%和3.8%)。2018年初，JCO雜志的一項I期研究顯示，帕博利珠單抗聯(lián)合多部位SBRT治療晚期實體瘤安全可行，初顯療效[16]。研究采用SBRT照射2～4個轉(zhuǎn)移灶(不覆蓋所有的轉(zhuǎn)移灶)。在完成SBRT后7天接受免疫治療。共入組了79例患者，總體的ORR為13.2%，中位OS為9.6個月，中位 PFS為3.1個月。該研究為放療聯(lián)合免疫治療提供了前瞻性的臨床證據(jù)。

目前的臨床試驗和實踐大多依靠經(jīng)驗來制定放療分割模式、免疫治療劑量以及二者聯(lián)合順序等,并沒有充分的循證醫(yī)學證據(jù)。放療聯(lián)合免疫的抗腫瘤模式能真正通過基礎(chǔ)理論向臨床實踐轉(zhuǎn)化,仍然需要不斷的嘗試和探索,但免疫放療的模式必然在未來腫瘤治療中發(fā)揮重要作用。

2 放射物理的進展與未來

2.1 劑量計算模型

劑量計算是放射治療計劃系統(tǒng)的核心內(nèi)容，而劑量分布的精度主要取決于計劃系統(tǒng)中采用的劑量計算模型。目前，放療計劃系統(tǒng)內(nèi)置劑量算法大多是基于筆形束疊代卷積技術(shù)。已經(jīng)有多項研究表明筆形束算法在非均勻介質(zhì)中存在局限，主要原因是筆形束算法應用一維密度校正不能準確模擬次級電子在非均勻介質(zhì)中的劑量分布。蒙特卡羅算法通過對粒子與物質(zhì)相互作用進行隨機模擬，來獲得粒子在人體組織中沉積能量的分布，被公認為是當前所有劑量計算方法中最準確的計算方法。目前劑量計算面臨的主要問題是如何解決計算精度和計算速度之間的矛盾，蒙特卡羅算法雖然計算精度很高，但限于計算速度，仍然難以在逆向IMRT計劃中得到應用。如何在保持高精度特點的前提下，加快計算速度是蒙特卡羅劑量計算方法面臨的主要課題。而發(fā)展更快速、更高精度的劑量計算方法是未來的研究熱點[17]。

2.2 運動器官的控制

器官的變形運動是精準放療特別是SBRT/SABR最大的挑戰(zhàn)。解決這個問題，主要有兩種思路：縮短照射時間；自適應放療。

(1)FFF 模式

FFF 模式通過移除加速器 X 射線射野均整器，大幅提高劑量率，其射野劑量分布與均整(filter-free,FF)模式有較大差異，完成單次大劑量放療的時間可減少 >50%，可以最大限度減少SBRT照射中器官運動問題。

(2)自適應放療(adaptive radiotherapy,ART)

ART是將整個放療過程從診斷、計劃設(shè)計、治療實施和驗證作為一個可自我響應、自我修正的動態(tài)閉環(huán)系統(tǒng)，需要考慮腫瘤位置、形狀、呼吸運動等多種因素，逐步調(diào)整，從而實現(xiàn)精準放療的過程。ART旨在治療前和治療中迅速向臨床醫(yī)生提供反饋信息，以便醫(yī)生根據(jù)組織的變化、器官運動等情況調(diào)整治療方案，可有效解決運動器官的問題。ART作為一項新的放療技術(shù)，目前運用越來越廣泛。未來，ART的發(fā)展方向主要包括：①從離線ART向在線ART發(fā)展；②從X線射野影像(CBCT)向非電離成像(MRI)發(fā)展；③從影像反饋向影像、劑量等相結(jié)合的多反饋發(fā)展；④提高ART系統(tǒng)集成度。

我院開展的CT引導下的金標植入術(shù)，利用CT引導下的金標植入術(shù)及基于金標定位行CBCT配準實現(xiàn)高度精確的自適應立體定向體部放射治療，被證實可以進一步解決肺變形運動對放療精度影響的問題。

2.3 互聯(lián)網(wǎng)+放療、人工智能放療與共享放療

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《國務院辦公廳關(guān)于促進和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應用發(fā)展的指導意見》《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》《“十三五”全國人口健康信息化發(fā)展規(guī)劃》等文件均指出要構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”服務新模式。大力發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+放療”“人工智能放療”和“共享放療”服務新模式，有利于提升我國醫(yī)院放療服務水平和放療從業(yè)人員的業(yè)務能力，促進醫(yī)療技術(shù)和國際接軌及優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層單位，有效緩解醫(yī)療資源分布不均問題。我院郞錦義教授牽頭的國家十三五重大項目—基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的腫瘤放療新型服務模式—“精準云放療”系統(tǒng)開發(fā)及應用研究，目前已經(jīng)實現(xiàn)基于互聯(lián)網(wǎng)+和“精準云放療”平臺之上的多學科遠程會診，靶區(qū)勾畫，計劃審核技術(shù)，并實現(xiàn)智能靶區(qū)勾畫和放療人工智能場景選擇，在線自適應放療。未來的放療服務模式，將打破傳統(tǒng)放療服務模式對于地域、機構(gòu)、人員的限制，實現(xiàn)真正的開放、共享的同質(zhì)化放療。

3 放射生物的進展與未來

3.1 放射敏感性

腫瘤細胞對放射線的抵抗是放療失敗的主要原因之一。隨著基因研究的深入，相關(guān)基因與放射敏感性的關(guān)系越來越明確。基因不僅可以預測腫瘤放射敏感性，還可成為改善腫瘤放射敏感性的靶點，為腫瘤放射增敏提供了新思路。近年來，研究較多的腫瘤放射敏感相關(guān)基因包括DNA損傷修復相關(guān)基因、細胞凋亡相關(guān)基因、細胞乏氧相關(guān)基因、細胞周期相關(guān)基因、自噬基因和自殺基因等。腫瘤放療敏感性的決定因素并不是單個基因，而可能是受多個基因的共同影響。因此，學者嘗試通過基因組及指數(shù)模型來預測放射敏感性。Javier F教授及其團隊開發(fā)了一個基于多基因的放射敏感度指數(shù)(RSI)[18]。該指數(shù)對10個特殊基因(AR，c-Jun，STAT1，PKC-beta，RelA，cABL，SUMO1，PAK2，HDAC1和IRF1)的表達水平進行檢測，然后通過數(shù)學公式得到一個值，代表腫瘤對放療的敏感度。研究人員在直腸癌、食管癌、乳腺癌、頭頸癌、膠質(zhì)母細胞瘤和胰腺癌患者進行了驗證發(fā)現(xiàn)，RSI高的患者放療效果明顯較好。研究人員然后利用RSI值、線性二次數(shù)學模型以及標準放療劑量和樣本中每個患者接受放療的時間和劑量推導出了以基因組為基礎(chǔ)的放療劑量調(diào)整模型(genomic-adjusted radiation dose,GARD)，用來預測放射療法的療效，并指導放射劑量以匹配個體的腫瘤放射敏感性。不同的患者的GARD值有很大差異的，GARD的值越高，放療的療效則越好。GARD模型是首次將基因檢測與放療劑量聯(lián)系在一起，為研究人員和醫(yī)生提供了一種安全可行的方法將放射腫瘤學變得“精準”。

3.2 放療毒性損傷

細胞的放療毒性損傷包括急性損傷和慢性損傷，共同受DNA修復和細胞凋亡基因影響。放射性毒性損傷相關(guān)基因是近年研究熱點。例如，放射性腦損傷是腦部腫瘤放療患者常見并發(fā)癥之一，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。個體的遺傳異質(zhì)性是放射性腦損傷發(fā)生的重要內(nèi)因。賈衛(wèi)華教授通過一項長期的前瞻性隊列研究，在2 942例鼻咽癌患者中發(fā)現(xiàn)了位于14號染色體上CEP128基因啟動子區(qū)的變異位點rs17111237與放射性腦損傷的發(fā)生存在顯著關(guān)聯(lián)，攜帶危險型等位基因的個體CEP128基因的表達水平顯著較低。研究成果將有助于了解放射性腦損傷的致病機制，為放射性腦損傷的預防和后續(xù)相應治療藥物的研發(fā)提供理論基礎(chǔ)[19]。

3.3 SBRT/SABR放射生物學效應

由于SBRT/SABR等放療新技術(shù)的出現(xiàn)，腫瘤放射生物學正面臨一個發(fā)展的時代。關(guān)于腫瘤組織和正常組織對放射治療的生物學反應的傳統(tǒng)認知主要來自常規(guī)分割的放療實踐，最被廣泛接受的是線性二次模型公式(linear-quadratic,LQ)。雖然該模型已在放射生物學領(lǐng)域廣泛應用數(shù)十年，然而SABR主要是單次大分割放療，其是否適用于SABR領(lǐng)域受到廣泛質(zhì)疑。經(jīng)典LQ 模型不能反映SBRT/SABR模式下的內(nèi)皮細胞損傷、血管損傷等對放療療效的影響，且可能高估大分割細胞殺傷效應。有不少研究試圖對 LQ模型進行修正，以期找到最適合SBRT/SABR模式的預測模型，但目前沒有臨床數(shù)據(jù)證實有比LQ模型更好的生物學模型。目前SBRT/SABR放射生物學效應面臨著較多尚未解決問題，如SBRT/SABR治療后的內(nèi)皮細胞損傷、血管損傷以及抗腫瘤免疫機制，SBRT/SABR的最佳劑量分割方式，SBRT/SABR生物效應劑量(biological equralent dose,BED)的計算等，需要放射生物學家、放療醫(yī)師、放射物理學家共同協(xié)作，獲得更多確實有力的證據(jù)，以便指導更科學有效的SBRT/SABR治療。

4 未來展望

隨著放射腫瘤學的發(fā)展，未來的放射治療將不只是單一的一種治療技術(shù)，而是各種技術(shù)和治療手段的綜合，包括光子放療與質(zhì)子放療的綜合，解剖影像與功能影像的綜合，放療與免疫治療的綜合，近距離治療與遠距離治療的綜合等。隨著對放射生物學認識越來越深入，以及放射物理技術(shù)的不斷進步，更新更先進的放療技術(shù)如立體定向放射治療、劑量雕刻放療、非共面放療、六維治療床、人工智能放療必將借助于“互聯(lián)網(wǎng)+”和“共享放療”的服務模式，惠及更多的患者，助力健康中國的實現(xiàn)。

作者聲明：本文第一作者對于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔相應責任；

利益沖突：本文全部作者均認同文章無相關(guān)利益沖突；

學術(shù)不端：本文在初審、返修及出版前均通過中國知網(wǎng)(CNKI)科技期刊學術(shù)不端文獻檢測系統(tǒng)學術(shù)不端檢測；

同行評議：經(jīng)同行專家雙盲外審，達到刊發(fā)要求。