梅方超 余佳 王衛(wèi)星

武漢大學人民醫(yī)院普通外科，武漢 430060

【提要】 近年來研究發(fā)現(xiàn)肥胖合并急性胰腺炎的發(fā)病率呈升高趨勢，且肥胖可以加重急性胰腺炎的病情，但具體的機制尚不完全明確。本文擬對近年來關于肥胖合并急性胰腺炎的病因及機制相關的研究作一綜述 。

急性胰腺炎(AP)是一種常見的消化系統(tǒng)疾病，分為輕癥AP(MAP)、中度重癥AP(MSAP)及重癥AP(SAP)[1]。MAP患者不伴有多器官功能衰竭或全身并發(fā)癥，一般在1～2周內好轉，約20%的AP患者可以進展為SAP，SAP患者的病死率高達10%～20%[2]。隨著生活方式及飲食習慣的改變，全球肥胖的發(fā)生率呈增多趨勢，肥胖可增加AP發(fā)生的概率且加重AP的病情[3-4]，具體機制目前尚不完全明確。本研究就近年來關于肥胖合并急性胰腺炎(obesity in acute pancreatitits，OIAP)的相關研究作一綜述。

一、肥胖增加AP發(fā)病的原因

體重指數(shù)或稱體質指數(shù)(body mass index，BMI)是一個反映機體超重與肥胖的指標，BMI≥28 kg/m2為肥胖，24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2為超重，18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2為正常體重，肥胖是代謝性、心腦血管、腫瘤及糖尿病等相關疾病的重要危險因素[5]。肥胖可能通過以下因素影響AP的發(fā)生。

1．膽管結石：膽管結石分為膽固醇結石、膽色素結石及混合型結石。膽固醇不溶于水，膽汁中膽固醇被包裹在磷脂酸膽堿的微團內運輸，當膽汁內的膽固醇過多時可以析出膽固醇結晶，進而形成結石。肥胖患者體內常出現(xiàn)脂質代謝異常，膽汁中酯類的濃度發(fā)生相應改變，膽固醇含量增多，易導致膽固醇結石的形成[6]。另有研究認為，脂肪肝可加重機體膽固醇代謝異常，促進膽固醇結石的形成，而肥胖患者易伴有脂肪肝出現(xiàn)，進而增加膽管結石的發(fā)生概率[7]。肥胖者腹部脂肪組織增多，壓迫膽囊及膽管導致膽汁的流通受阻，促進膽管結石的形成。膽管結石是AP的一個重要發(fā)病因素，40%～70%的AP由膽管結石引起[8]，肥胖可能通過影響膽管結石的形成進而增加AP的發(fā)生率。

2．高脂血癥：血脂異常主要指膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高，伴或不伴高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低，肥胖患者更易出現(xiàn)血脂異常。高脂血癥已成AP的主要原因，僅次于膽源性及酒精性占AP發(fā)病原因的第3位，并且近年來高脂血癥性AP的發(fā)病率呈升高的趨勢[9]，肥胖可能增加高脂血癥的概率進而影響AP的發(fā)生。

3．糖尿?。禾悄虿∈且环N慢性糖代謝異常的疾病，嚴重危害患者的身體健康。有研究認為，肥胖與2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)的關系密切，肥胖者發(fā)生T2DM的概率較非肥胖者明顯升高[10]。另有研究發(fā)現(xiàn)，T2DM與AP的關系密切，是AP的高危因素之一[11-12]。T2DM促進AP的發(fā)生具體機制尚不完全明確，可能與T2DM患者膽囊排空障礙、胰管阻塞、Oddis括約肌功能障礙、胃腸激素紊亂、胃腸運動障礙及胰腺微循環(huán)障礙等相關[12]，肥胖可能通過增加了T2DM的概率進而促進AP的發(fā)生。

4．其他：肥胖時其他一些原因也可以導致AP的發(fā)生，如減肥手術、十二指腸旁路手術、胃置氣囊術及ERCP術等均可增加AP的發(fā)生率[3,13]。肥胖者常伴有高脂飲食且乙醇的攝入量較非肥胖者增多，長期飲酒同樣增加了AP的發(fā)生概率[14]。

二、肥胖加重AP病情的原因

肥胖是指機體內脂肪含量過多和(或)脂肪分布異常，近年來研究認為肥胖可以加重AP的病情，但具體的機制尚不完全清楚，可能是通過影響機體代謝、免疫、內分泌等因素促進AP的病情進展。

1．脂肪組織的改變：肥胖者常出現(xiàn)腹腔及胰周大量的脂肪組織沉積。有文獻報道脂肪組織可能通過以下原因影響AP的病情[15-16]：(1)脂肪為胰腺組織出血、壞死及皂化提供了大量的原料；(2)脂肪組織壞死時釋放大量的游離脂肪酸，可間接或直接影響胰腺微循環(huán)障礙，導致胰腺發(fā)生損傷；(3)脂肪組織壞死、缺氧時可釋放大量炎癥因子，加重機體的炎癥反應；(4)胰周脂肪組織壞死易出現(xiàn)胰腺及胰周感染、膿腫的形成。

2．免疫的改變：肥胖者機體處于慢性輕度的炎癥狀態(tài)，肥胖可影響淋巴組織結構完整性、改變炎癥細胞表型和數(shù)量，并降低機體抵抗病原體的能力。肥胖者機體內過多的脂肪組織沉積在胸腺、骨髓中，影響造血細胞的生成和分化微環(huán)境。有研究發(fā)現(xiàn)，高脂飼養(yǎng)的Wistar大鼠骨髓間充質干細胞炎癥基因表達上調；肥胖小鼠骨髓中白細胞干細胞亞型發(fā)生改變，粒細胞祖細胞的數(shù)量升高而淋巴細胞祖細胞的數(shù)量減少[17]。肥胖者外周血白細胞呈現(xiàn)促炎癥狀態(tài)，中性粒細胞數(shù)量增多且活性增加，CD4+T細胞特別是輔助性T細胞亞群及調節(jié)性T細胞明顯增多[18]。另有研究發(fā)現(xiàn)，肥胖者機體腸道有害微生物數(shù)量增加、腸黏膜屏障破壞，血清中內毒素的水平升高，內毒素血癥可以促進機體的炎癥反應[19]。炎癥因子的釋放及炎癥反應的擴大在AP的病情進展中起到重要作用[20]，肥胖者機體的慢性炎癥狀態(tài)及免疫反應的能力可能在促進AP的病情中起到一定的作用。

3．代謝的改變：肥胖者機體易出現(xiàn)血脂、血糖等代謝異常，也稱為代謝異常型肥胖，同時肥胖者易伴有脂肪肝、高脂血癥、胰島素抵抗甚至糖尿病的出現(xiàn)。有研究發(fā)現(xiàn)，脂肪肝[21]、高脂血癥[9]、胰島素抵抗和(或)糖尿病[11]可以加重AP的病情。AP時患者機體糖、蛋白質、脂類代謝發(fā)生紊亂[22]，肥胖者機體出現(xiàn)了代謝異常，當肥胖者并發(fā)AP時機體的代謝異常更加嚴重，可能是加重AP的一個因素。

4．內分泌系統(tǒng)的改變：內分泌系統(tǒng)與肥胖的發(fā)生有著密切的關系，同時肥胖影響著內分泌系統(tǒng)的結構及功能。肥胖者機體脂肪組織增多，目前認為脂肪組織不僅是機體的能量儲存組織，同時也是機體最大的內分泌組織，脂肪組織增多時脂肪因子(如脂聯(lián)素、抵抗素、瘦素、內酯素、內臟脂肪因子、補體D、TNF-α、IL-6等)發(fā)生改變，影響機體炎癥反應及糖、脂的代謝[23]。有研究認為，肥胖者機體下丘腦-垂體-甲狀腺軸、下丘腦-垂體-腎上腺軸及下丘腦-垂體-性腺軸的功能都發(fā)生改變[24]。另有研究發(fā)現(xiàn)，AP時下丘腦-垂體、甲狀腺、腎上腺、胰島、甲狀旁腺均出現(xiàn)結構的損傷及功能的改變[25]，內分泌系統(tǒng)的改變同樣可以影響AP的病情。有研究給予肥胖大鼠脂多糖處理后發(fā)現(xiàn)大鼠下丘腦-垂體-腎上腺軸功能發(fā)生改變，影響機體免疫功能，肥胖大鼠較非肥胖大鼠更易發(fā)生感染，預后更差[26]。肥胖者內分泌系統(tǒng)已發(fā)生功能和結構改變，并發(fā)AP時更易發(fā)生損傷且更加嚴重，損傷的內分泌系統(tǒng)反過來又可促進AP的病情進展。

5．氧化應激：正常情況下機體內氧化和抗氧化系統(tǒng)維持平衡狀態(tài)，氧化應激是指機體氧化系統(tǒng)過強、抗氧化能力減弱導致的氧化和抗氧化能力的失衡[27]。機體細胞內諸多信號的傳遞對氧化應激比較敏感，活性氧是諸多信號轉導通路的共同環(huán)節(jié)[28]。有研究發(fā)現(xiàn)肥胖者機體氧化與抗氧化系統(tǒng)失衡，氧化前體物質增多、抗氧化物質減少，體內的氧化應激反應明顯升高[29]。氧化應激在AP的發(fā)病過程中起到重要的作用，氧化應激產生的大量活性氧、活性氮類物質可以引起炎癥反應及微循環(huán)障礙，引起機體多器官功能的障礙[30]。另有研究發(fā)現(xiàn)，降低機體的氧化反應時活性物質產生減少，AP的病情可以得到一定的改善[31-32]。

6．其他：肥胖者特別是腹型肥胖者，胸壁及膈肌的順應性下降、運動受限，氣道阻力增加，通氣功能損傷，更易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)衰竭[33]，而肺損傷可以促進AP的病情進展。肥胖者機體可出現(xiàn)組織器官微循環(huán)障礙或損害，進而在促進AP的病情中發(fā)揮一定的作用。

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