謝翠燕 辛 偉

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué) (湖北 武漢，430065) 2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肝病科

自身免疫性肝炎(AIH)是臨床常見病，多發(fā)病，是一種由針對(duì)肝細(xì)胞的自身免疫反應(yīng)所介導(dǎo)的肝臟實(shí)質(zhì)病變。以血清自身抗體陽(yáng)性、高免疫球蛋白 G 和/或γ-球蛋白血癥、肝組織學(xué)上存在界面性肝炎為特點(diǎn)，如不及時(shí)治療可導(dǎo)致肝硬化、肝功能衰竭[1]。AIH在中國(guó)人群中患病率為20～30/10萬(wàn)人，遠(yuǎn)高于西歐和北美國(guó)家人群中0.1～0.2/10萬(wàn)人。AIH已成為非病毒性肝病的重要組成部分，社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)沉重。辛偉教授系湖北省中醫(yī)院肝病科主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，長(zhǎng)期從事臨床、科研及教學(xué)工作，臨證治療AIH每獲良效。筆者有幸隨導(dǎo)師學(xué)習(xí)，獲益頗多，現(xiàn)將其論治AIH的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)AIH 的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但涉及的 “基因易感性學(xué)說”和“分子模擬學(xué)說”已得到普遍共識(shí)，“免疫調(diào)節(jié)機(jī)制”仍是許多學(xué)者研究的熱點(diǎn)[2]。目前，歐洲肝病學(xué)會(huì)(EASL)AIH指南推薦潑尼松龍聯(lián)合或不聯(lián)合硫唑嘌呤(AZA)作為AIH的一線治療[3]，可有效降低AIH患者的長(zhǎng)期死亡率，并顯著改善患者預(yù)后和生存質(zhì)量。但長(zhǎng)期服用副作用較多，臨床長(zhǎng)期應(yīng)用常被多數(shù)患者排斥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)研究中醫(yī)藥在免疫調(diào)節(jié)、護(hù)肝降酶、退黃、改善肝纖維化等方面作用較好，且具有多層次、多靶點(diǎn)、多途徑的整體調(diào)控和綜合治療的優(yōu)勢(shì)[4]。目前國(guó)內(nèi)尚無統(tǒng)一自身免疫性肝炎的中醫(yī)病名，通過查詢古籍文獻(xiàn)，整理現(xiàn)代中醫(yī)文獻(xiàn)，統(tǒng)計(jì)分析其中關(guān)于AIH臨床特點(diǎn)和病因病機(jī)的描述，“脅痛”、“黃疸”、“鼓脹”、“積聚”、“虛勞” 為現(xiàn)代多數(shù)醫(yī)家肯定的自身免疫性肝炎的中醫(yī)病名范疇。因本病病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，各臨床醫(yī)師的認(rèn)識(shí)角度均有不同，在治療上各有偏頗。

AIH素來是中醫(yī)藥學(xué)界關(guān)注和研究的重點(diǎn)，目前中醫(yī)界對(duì)AIH的病因病機(jī)、臨床病癥和治療對(duì)策已取得一些成就。首先，通過查閱相關(guān)中醫(yī)古籍病可以找到AIH病因的根本：《素問·生氣通天論》曰：“陰平陽(yáng)秘，精神乃治；陰陽(yáng)離決，精神乃絕”，說明陰陽(yáng)平衡才能維持人體正常的生理功能。從陰陽(yáng)劃分角度看，氣屬陽(yáng)，血屬陰?！端貑枴づe痛論》曰：“百病生于氣”，《醫(yī)學(xué)入門》曰：“血為百病之始”，說明氣血不和會(huì)導(dǎo)致各種疾病的發(fā)生與發(fā)展?！峨y經(jīng)·七十七難》曰：“所謂治未病者，見肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾，故先實(shí)脾”； “土得木而達(dá)，木能疏土”。即肝脾生理上相互為用，相互協(xié)調(diào)，病理上互傳。肝郁則疏瀉不利，氣機(jī)不暢而乘脾，脾胃升降失司，運(yùn)化失職。

除上述病因外，加之現(xiàn)代生活環(huán)境的影響，更增加了AIH病因病機(jī)種類，且表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，中醫(yī)學(xué)界目前總體歸納為：情志不疏，外感侵襲，飲食不調(diào)，素體稟賦不足，其余疾病傳變；又因內(nèi)外環(huán)境相互作用，導(dǎo)致脾虛胃弱，肝腎不足。濕熱內(nèi)阻，血瘀不同，虛實(shí)夾雜。

此外，通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，AIH 的好發(fā)人群為女性，尤其為處于絕經(jīng)期的女性。此因絕經(jīng)期女性平素易肝血不足，肝氣郁滯。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，女性絕經(jīng)期前后機(jī)體機(jī)能由盛轉(zhuǎn)衰，出現(xiàn)沖任不足、氣血虧虛、陰陽(yáng)失調(diào)等一系列生理病理改變。如葉天士《臨癥指南醫(yī)案》曰：“女子以肝為先天”。女子屬陰，以血為本，有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)之生理特點(diǎn)；同時(shí)又屢傷于血，使機(jī)體處于“有余于氣，不足于血”的生理欠平衡狀態(tài)，有余于氣則肝氣易郁滯，不足于血?jiǎng)t肝血易虧虛，情緒易于抑郁，導(dǎo)致肝功能異常的病變。

辛教授在研究目前已有的AIH的病理成果基礎(chǔ)上對(duì)其進(jìn)行創(chuàng)新和發(fā)展。辛教授指出氣血不和，肝脾失調(diào)是AIH發(fā)病的根本因素，平素內(nèi)氣盛而血虧，復(fù)因情志郁結(jié)，飲食失調(diào)，勞逸不定，以致肝失疏泄，脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，氣血不足，諸臟腑功能失調(diào)。此外AIH病程長(zhǎng)久，久病入絡(luò)，導(dǎo)致瘀血，久著導(dǎo)致氣血不和，肝脾失調(diào)，發(fā)為本病。

2 治則治法

2.1 調(diào)和氣血，疏肝健脾以治本 治病求本，首見于《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》的“治病必求本”。辛教授認(rèn)為調(diào)和氣血，疏肝健脾是治療本病的根本。本病的發(fā)生與自身機(jī)體內(nèi)環(huán)境有密切關(guān)系。AIH 非同于病毒性肝炎，病毒性肝炎屬外感邪毒侵犯人體，正氣虛弱而發(fā)病。而AIH 本質(zhì)為陰陽(yáng)失衡，運(yùn)行紊亂，故治療應(yīng)順應(yīng)其發(fā)病特點(diǎn)而治，辛教授認(rèn)為此病重在調(diào)，慎用攻伐之品。辛教授指出，陰陽(yáng)失調(diào)的原因可分為以下幾個(gè)方面：一為氣血運(yùn)行不和。古人云：“氣為血之帥，血為氣之母”，血的運(yùn)行需要?dú)獾耐苿?dòng)作用，氣的運(yùn)行又需要以血為載體，兩者相互化生，相互促進(jìn)，相互依賴，氣血調(diào)和，才能維持人體的正常生理功能，若氣血不和，則會(huì)出現(xiàn)氣虛、氣滯、氣逆、氣脫、血虛、血瘀、出血等一系列病理變化[5]，這既是疾病的結(jié)果，也是致病因素，且氣病和血病可相互損傷，氣血不和即可造成人體各種臟器的功能障礙，從而出現(xiàn)病理變化。二為肝脾失調(diào)。肝臟為人體氣血運(yùn)行的樞紐，“肝主藏血，肝喜條達(dá)”，故肝體陰而用陽(yáng)。脾胃又為后天之本，氣血生化之源。故辛教授在AIH下方用藥上喜用利于行氣、補(bǔ)氣、補(bǔ)血、活血、疏肝、健脾等藥材。辛教授行氣藥常選用輕靈平和之品，以防耗傷肝陰而助熱化火，如柴胡、香附、玫瑰花、紫蘇梗、佛手片等；補(bǔ)氣藥常用黃芪、太子參、黨參、茯苓、白術(shù)、甘草等；補(bǔ)血藥常用當(dāng)歸、白芍、生熟地黃等；活血藥常用當(dāng)歸、牡丹皮、丹參、桃仁、赤白芍、益母草、澤蘭、郁金等；行氣藥大多疏肝，而補(bǔ)氣藥大多健脾，故行氣補(bǔ)氣即是疏肝健脾。現(xiàn)代研究證實(shí)，血瘀與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)急慢性肝炎的血液流變學(xué)異常、肝臟微循環(huán)障礙異常相吻合[6]。古人曰“瘀血不去，新血不生”，辛教授強(qiáng)調(diào)了活血化瘀的重要性，以及貫穿全程的必要性。活血化瘀可加強(qiáng) AIH 的治療效果，又可延緩其肝纖維化的進(jìn)程。

2.2 病癥結(jié)合，隨癥加減以治標(biāo) AIH 的臨床復(fù)雜多樣，多表現(xiàn)以體倦乏力、納差、惡心、腹脹、皮膚瘙癢、發(fā)熱、皮膚粗糙、口干口苦、兩目干澀為癥狀，以面色晦暗、牙齦出血、牙齒脫落、黃疸、脅痛、赤縷紅絲、關(guān)節(jié)痛、肝脾腫大為體征。因此，在用藥上常選用逍遙散加減：若面色晦暗、體倦乏力重者，加黃芪、太子參、茯苓、白術(shù)健脾補(bǔ)氣；食欲不振者，加神曲、二芽、山楂健脾消食；惡心重者，加黃連、蘆根、瓜蔞皮清熱止嘔；腹脹重者，加藿香、佩蘭、石菖蒲化濕醒脾；皮膚瘙癢重者，加白鮮皮、地膚子、土茯苓、防風(fēng)解毒止癢；發(fā)熱重者，加知母、黃柏、丹皮、白薇滋陰清熱；皮膚粗糙、口干口苦、兩目干澀、牙齒脫落重者，加沙參、麥冬滋陰潤(rùn)燥；牙齦出血重者，加仙鶴草、白茅根、地榆炭涼血止血；肝脾腫大、赤縷紅絲重者，加丹參、當(dāng)歸、赤白芍、郁金活血化瘀；黃疸重者，加梔子、茵陳蒿、大黃、車前草清熱退黃；脅痛重者，加柴胡、川芎、玄胡、香附行氣止痛；關(guān)節(jié)痛重者，加威靈仙、烏梢蛇、忍冬藤、伸筋草通絡(luò)止痛。辛教授善于辨別病情的虛實(shí)變化，隨癥加減用藥，每能獲得良效。

3 經(jīng)典病案

陳某，女，51 歲，于 2016 年 8 月17 日因“持續(xù)性低熱 1 月”來我院門診就診。患者自訴有自身免疫性肝炎史及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，既往住院資料明確提示：抗核抗體陽(yáng)性、抗平滑肌抗體陽(yáng)性、病毒性肝炎全套陰性、肝活檢病理診斷：自身免疫性肝炎。患者長(zhǎng)期口服甲潑尼龍 (8mg，qd)、甘草酸二銨腸溶膠囊(150 mg，tid)及熊去氧膽酸片 (250 mg,tid)治療，肝功能仍持續(xù)異常。查肝功能示：ALT 68U/L、AST 172U/L、GGT 78U/L、ALP 127U/L、Alb 39.6 g/L、Glob 44.7 g/L、TBil 24.2 μmol/l?；颊咴V病期常低熱、熱勢(shì)常常隨情緒的波動(dòng)而變化，體倦乏力，胸脅隱痛不適，納差，口苦而干，舌暗紅，苔黃膩，脈細(xì)澀。中醫(yī)診斷：屬肝郁化火、脾虛失運(yùn)、瘀血內(nèi)阻，中醫(yī)以疏肝清熱、健脾助運(yùn)、活血化瘀法，方用逍遙散加減。主方：丹皮、梔子、黃芪、茯苓、茵陳蒿各15 g，柴胡、郁金、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、白薇各10 g，丹參30 g，

甘草6 g。14劑，日一劑，分兩次口服，飯后溫服；西藥繼續(xù)予激素、護(hù)肝降酶等對(duì)癥治療。9月5復(fù)診患者訴發(fā)熱減退，體力增加，仍脅肋隱隱不適，納差。肝功能示：ALT 29U/L、AST 48U/L、GGT 82U/L、ALP 93U/L、Alb 41.0 g/L、Glob 40.0 g/L、TBil 17.9 μmol/l。在原方基礎(chǔ)上去白薇、茵陳蒿，加夏枯草、神曲各15 g，炒二芽各10 g，14劑。9月28日三診，患者訴諸癥消失，飲食可，二便調(diào)，睡眠正常。肝功能示:ALT 26U/L、AST 30/L、GGT 40U/L、ALP 70U/L、Alb 45.6g/L、Glob 35.3g/L、TBil 13.5 μmol/l。仍守原方治療1月，后期隨訪病情未見反復(fù)。

按：患者絕經(jīng)期女性，長(zhǎng)期口服激素，激素為純陽(yáng)之品，平素易肝血不足，肝氣郁結(jié)。郁久則化火生熱，故見發(fā)熱，口苦而干；肝氣郁結(jié)，疏泄不利，則胸脅隱痛不適；肝郁致脾虛，脾虛運(yùn)化不足，氣血生化乏源，則體倦乏力、納差，故方用逍遙散加減治之。方中丹皮、梔子、白薇、茵陳蒿清瀉肝火；柴胡、郁金疏肝行氣止痛；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝止痛；黃芪、茯苓、白術(shù)、甘草益氣健脾；丹參、丹皮、郁金、白芍又可活血化瘀。二診中，予夏枯草清肝散結(jié)，神曲、炒二芽助脾之運(yùn)化、消食除脹。現(xiàn)代藥理研究，逍遙散能明顯降低血清ALT活力，肝細(xì)胞變性、壞死明顯減少，炎細(xì)胞浸潤(rùn)受到抑制[5～7]。

此外，現(xiàn)代藥理研究表明丹參所含丹參酮、丹參素、原兒茶酸等活性成分，不僅能明顯改變血液流變性，促進(jìn)血液流速，抗血小板抗凝，改善微循環(huán)，還具有抗肝纖維化和促進(jìn)肝細(xì)胞再生作用[8]；黃芪對(duì)人體的免疫功能具有雙向調(diào)節(jié)作用，增加網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，對(duì)等人體細(xì)胞免疫有明顯的增強(qiáng)作用[9]。文獻(xiàn)報(bào)告黃芪治療自身免疫性疾病，使自身抗體逐步轉(zhuǎn)陰；白術(shù)能提高淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)化率及自然形成率，從而促進(jìn)細(xì)胞免疫功能[10]；丹皮含有丹皮酚、甘草具有類腎上腺皮質(zhì)激素作用，都具有抗炎、抗過敏及免疫調(diào)節(jié)作用。整個(gè)治療過程中，辛教授謹(jǐn)循“氣血調(diào)和，疏肝健脾以治本；病癥結(jié)合，隨證加減以治標(biāo)；活血化瘀貫始終”這一治療原則，根據(jù)患者的臨床癥狀，隨癥加減，并根據(jù)患者病情癥狀的改善以及及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)等判斷療效。