陳建杰

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 上海市名中醫(yī)工作室 (上海， 201023)

原發(fā)性肝癌包括肝細(xì)胞癌(HCC)和肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，全球每年新患病者高達(dá)85.4 萬(wàn)，我國(guó)每年約38.3 萬(wàn)人因HCC 死亡，占全球HCC死亡的51%[1]。肝癌起病隱匿，臨床癥狀不明顯，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為晚期，治療棘手，預(yù)后較差，5年生存率小于50%[2]，是危害人類健康的重大疾病。在我國(guó)，中醫(yī)藥比較全面地參與肝癌的治療，諸多文獻(xiàn)研究表明中醫(yī)藥對(duì)肝癌療效確切，尤其在延長(zhǎng)患者生存期、提高生存質(zhì)量，降低腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)中效用明顯[3～8]。現(xiàn)擬從辨證、論治和遣方三個(gè)方面論述肝癌的治療思路和經(jīng)驗(yàn)。

1 辨證思路

1.1 審證求因 病因是疾病發(fā)生初始因素，在慢性疾病中病因的影響可貫穿疾病始終，陳言所著《三因極一病證方論》中論諸病之因不外乎內(nèi)因、外因和不內(nèi)外因，相對(duì)比較籠統(tǒng)，不似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)病因闡述細(xì)致。肝癌發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，并不能用唯一病因來(lái)囊括，生硬的將中醫(yī)的“外邪”“情志”“飲食”等同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“病毒”“免疫”“飲酒”等因素，缺少臨床實(shí)用價(jià)值，所以在針對(duì)病因的治療中，還是要以明確的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，需抗病毒治療時(shí)則要抗病毒治療，需免疫調(diào)節(jié)劑治療時(shí)也要及時(shí)使用，不可因?yàn)橹嗅t(yī)理論中沒(méi)有相關(guān)論述而有所偏頗。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為HCC是炎癥相關(guān)腫瘤，研究認(rèn)為90%的HCC由慢性肝損害發(fā)展而來(lái)，其發(fā)生發(fā)展與腫瘤炎性微環(huán)境和腫瘤細(xì)胞之間相互作用所引起的炎性反應(yīng)密切相關(guān)[9，10]，引起肝臟急慢性炎癥的因素包括：病毒感染、自身免疫性損傷、藥物性損傷、代謝性損傷以及其他。古代無(wú)“肝炎病毒”和“免疫損傷”之認(rèn)識(shí)，但從辨證角度考慮，在這些因素上發(fā)展起來(lái)的肝癌多有“虛”“瘀”夾雜之特點(diǎn)，需要在對(duì)因治療的同時(shí)兼顧到“久病必虛”和“久病必瘀”，權(quán)衡“補(bǔ)虛”和“化瘀”的比例；由于飲食和代謝性損傷所引起者，多伴“濕熱”，如《張氏醫(yī)通》記載: “嗜酒之人，病腹脹如斗，此得之濕熱傷脾。胃雖受谷，脾不輸運(yùn)，故成痞脹”，此類患者特點(diǎn)一般有“虛”和“濕熱”相兼，治療中健脾清熱化濕是主旋律[11]。

1.2 分期治療 肝癌的發(fā)病和轉(zhuǎn)歸受病因、宿主和環(huán)境因素的綜合影響，在遣方用藥中，需要同時(shí)考慮到疾病的不同階段，分期辯證論治，做到中西結(jié)合，病證兼顧，未可偏廢。

近幾十年來(lái)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)肝癌發(fā)病機(jī)制和治療手段研究進(jìn)展突飛猛進(jìn)：從外科手術(shù)到射頻消融、介入治療，從全身系統(tǒng)性化療到靶向藥物的出現(xiàn)，使患者獲益良多?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前流行的分期是巴塞羅那標(biāo)準(zhǔn)(BCLC)[12]，在BCLC 0期，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)首選手術(shù)切除，中醫(yī)治療則需更多考慮到術(shù)后的氣血調(diào)和、胃氣恢復(fù)，以“正氣存內(nèi)，邪不可干”的治未病思想，適當(dāng)加入清熱解毒，防止肝癌復(fù)發(fā)之藥物如：白花蛇舌草，半枝蓮等。在BCLC A期，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)首選肝移植或消融術(shù)，如行肝移植治療，則需考慮患者術(shù)后排異時(shí)可能出現(xiàn)的低熱，肝區(qū)不適，煩躁等一些癥狀，可在治療中考慮使用涼血清熱的方藥；若射頻消融術(shù)后則可在辨證的基礎(chǔ)上參照外科手術(shù)后的治則治法。在BCLC B期，以經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞(TACE)為主，有門脈侵犯的C期則推薦靶向藥物治療姑息治療為主，此時(shí)需要考慮所服用藥物的不良反應(yīng)，需靈活對(duì)癥施治，以扶正為主導(dǎo)。BCLC D期多數(shù)為對(duì)癥處理，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在此時(shí)沒(méi)有強(qiáng)針對(duì)性的藥物，中醫(yī)治療首要考慮胃氣顧護(hù)，此時(shí)“存一分胃氣則續(xù)一分性命”，不可攻伐。

目前肝癌的治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)揮主要作用，大多數(shù)使用中醫(yī)藥治療的患者是接受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)治療后狀態(tài)，所以在中醫(yī)藥遣方用藥的時(shí)候需要考慮到患者當(dāng)下的狀態(tài)，精準(zhǔn)用藥。

2 論治思路

2.1 “扶正祛邪”謹(jǐn)守病機(jī) 病機(jī)是病因作用于機(jī)體后而致的疾病發(fā)生、發(fā)展的機(jī)制，在中醫(yī)學(xué)中沒(méi)有“原發(fā)性肝癌”一說(shuō)，但依其癥狀的不同，可屬于“脅痛”“黃疸”“積聚”“臌脹”“虛勞”等??；從其“體征”的角度而言，可屬于“積證”范疇，《難經(jīng)·五十五難》云：“積者，五臟所生”；《金匱要略》亦有：“積者，臟病也，終不移”之說(shuō)。肝癌的病位主要在肝、脾、腎三臟，但病因病機(jī)十分復(fù)雜，因人而異，總體來(lái)說(shuō)是“虛損生積”“正虛邪留”而致的“虛實(shí)夾雜”狀態(tài)，，精準(zhǔn)治療的要?jiǎng)?wù)是了解“虛”“實(shí)”的比例和程度，在不同的階段調(diào)整“補(bǔ)虛”和“祛邪”的比例，以求用藥精當(dāng)，精準(zhǔn)治療[13，14]。

2.2 “顧中州，暢情志”貫穿始終 在肝癌的治療中，重視脾胃的調(diào)攝可有事半功倍之效，病重或久病者尤需關(guān)注，肝癌后期患者常出現(xiàn)納呆、腹脹、腹瀉等癥狀，所以在肝癌治療的始終都應(yīng)顧護(hù)中州脾胃之氣，正所謂“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”，因此健脾胃一類藥物需要長(zhǎng)期使用，可在辨證的基礎(chǔ)上用炒谷芽、炒麥芽等藥物，徐徐圖之，用量可達(dá)30 g，且可長(zhǎng)期使用，若有泛酸則加烏賊骨、瓦楞子、白螺螄殼等藥物制酸和胃。

肝癌多由慢性肝病轉(zhuǎn)變而來(lái)，長(zhǎng)期的疾病對(duì)患者的身心均造成巨大的壓力，肝癌的治療中不僅要治病，更要治人，結(jié)合肝臟“主疏泄，主情志”的生理特點(diǎn)，要考慮到“因病致郁”的情況[15]，在整個(gè)治療過(guò)程中要時(shí)時(shí)注意囑咐患者自我情緒的管理，從中醫(yī)的整體觀來(lái)考慮，臨證中常常要以醫(yī)者自身恬淡之榜樣，指導(dǎo)患者在治病過(guò)程中也要順應(yīng)自然，做到飲食有節(jié)、起居有常，在醫(yī)生、家屬、患者本人的三方配合下，做到清靜寧心，抱元守一，從而邪去正來(lái)[16]。

3 遣方思路

3.1 補(bǔ)虛分清肝脾腎 張?jiān)卦凇痘罘C(jī)要》中云：“壯人無(wú)積，虛人則有之?！氨咎摗笔歉伟┌l(fā)生的重要的病機(jī)，其病位在肝脾腎，脾胃虧虛、脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛是肝癌患者的主要虛損，在辨證基礎(chǔ)上依據(jù)虛損臟腑用藥選方，孟河醫(yī)家費(fèi)伯雄曾云：“天下無(wú)神奇之法，只有平淡之法，平淡之極，乃為神奇”，肝癌的“補(bǔ)虛”亦當(dāng)如此。脾胃虧虛選四君子湯、六君子湯、參苓白術(shù)散等經(jīng)典用方為基礎(chǔ)進(jìn)行辨證加減；脾腎陽(yáng)虛可選理中丸、大小建中湯、腎氣丸等為基礎(chǔ)方；肝腎陰虛可選用一貫煎、六味地黃丸等為基礎(chǔ)方。加減藥物常從氣血陰陽(yáng)的角度考慮，偏氣虛者可加人參、太子參、黃芪等；偏血虛可加熟地、當(dāng)歸等；陰虛者可加枸杞子、白芍、山茱萸、黃精、石斛、玉竹、百合、女貞子、墨旱蓮、五味子、仙鶴草、桑椹等補(bǔ)陰而不滋膩之藥物；陽(yáng)虛可加菟絲子、巴戟天、仙茅、淫羊藿、杜仲、狗脊等溫潤(rùn)而不峻猛之藥物。

3.2 “清熱解毒”應(yīng)用而不泥 《仁齋直指附遺方論》指出: “癌者顆顆累積，熱毒深藏”?，F(xiàn)代藥理研究也表明解毒抗癌能在一定程度上控制肝癌的發(fā)展防治肝癌的復(fù)發(fā)，常用藥物有半枝蓮、白花蛇舌草、土茯苓等解毒抗癌。

半枝蓮，味微苦，性涼，歸肺、肝、腎經(jīng)，能清熱解毒、活血消瘀、利水消腫。體內(nèi)研究證實(shí)，半枝蓮能抑制肝癌荷瘤小鼠腫瘤的生長(zhǎng)，并能加強(qiáng)順鉑抑瘤效果[17]，一般用量10 g左右，最多30 g，且不可長(zhǎng)期使用。白花蛇舌草，味甘淡，性涼，有清熱解毒、活血消腫及利尿作用，用量同半枝蓮，一般兩位藥物相須而用。土茯苓，是百合科植物菝葜的根莖，出自《本草綱目》，從明代開(kāi)始使用，本草綱目中描述“食之當(dāng)谷不饑，調(diào)中止瀉，健行不睡。根治心腹積聚，除三蟲(chóng)”，味甘、淡、平，無(wú)毒，土茯苓為優(yōu)選之品，一般30 g，亦可隨證加減。由于肝癌的療程長(zhǎng)，解毒抗癌類中藥多為苦寒之品，易損傷人體陽(yáng)氣，尤其是脾胃之陽(yáng)，清熱解毒藥物宜選擇不傷脾陽(yáng)之品，臨證使用時(shí)應(yīng)兼顧患者脾胃功能，中病即止，不可長(zhǎng)期大量使用，必要時(shí)配合健脾和胃之品如炒谷麥芽、瓦楞子、烏賊骨等，顧護(hù)脾胃之氣，免受寒涼藥物損傷。

3.3 “活血化瘀”應(yīng)慎而不禁 對(duì)肝癌患者使用活血化瘀的藥物一直是有爭(zhēng)議的話題，肝癌患者常出現(xiàn)舌質(zhì)暗紫，皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，脅肋部著痛不移，肌膚甲錯(cuò)等瘀血證的表現(xiàn)，結(jié)合現(xiàn)代藥理，活血化瘀藥物對(duì)改善患者瘀血癥狀也發(fā)揮著一定的作用，但肝癌屬于終末期肝病，臨證多見(jiàn)患者凝血功能低下，此時(shí)出血也多見(jiàn)，所以使用活血化瘀類藥物時(shí)如何避免出血是一定要考慮的問(wèn)題。在臨床經(jīng)驗(yàn)中，對(duì)活血化瘀藥物的使用要慎而不禁，可根據(jù)患者瘀血程度，結(jié)合凝血功能，選擇活血而不破血，活血而不傷正之藥物，如桃仁、紅花、牡丹皮、丹參、赤芍等，治療應(yīng)從小劑量開(kāi)始慢慢累加，不可猛爆。治療之時(shí)需密切監(jiān)測(cè)凝血功能及關(guān)注有無(wú)出血表現(xiàn)，若有出血傾向應(yīng)停止使用活血藥物[18]。

總之，肝癌的臨床癥候多變，證型虛實(shí)夾雜，寒熱錯(cuò)綜，單一治法概不能囊括所有，所以在治療中不可一法一方治療到底，在系統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合“整體觀念”進(jìn)行辨證施治，特別當(dāng)病情發(fā)展到晚期，呈現(xiàn)疼痛、脹滿、進(jìn)行性消瘦、浮腫腹水、黃疸、發(fā)熱、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥狀時(shí)，更需要謹(jǐn)守病機(jī)，隨證加減，辨證宏觀而用藥在細(xì)微，其效方佳。