王雅歡 黃曉桃 吳云霞

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院，中藥/藥理系，武漢 430030 2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬湖北省婦幼保健院，武漢 430070

原發(fā)性肝癌是我國乃至世界上最常見、最具有危害性的惡性腫瘤之一。世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究署發(fā)布的2015年全球癌癥報(bào)告顯示，全球肝癌死亡人數(shù)約為75.1萬，我國每年約有38.3萬人死于肝癌，占全球肝癌死亡總數(shù)的51%[1]。近年來肝癌發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢，嚴(yán)重威脅人類生命健康[2]。目前，肝癌的5年生存率大約為14%[3]；由于起病隱匿，肝癌被發(fā)現(xiàn)時(shí)多處于中晚期，并且大部分常合并肝硬化，同時(shí)伴有肝功能異常，此時(shí)手術(shù)治療或化學(xué)栓塞不再可行，多采用姑息治療方式。在姑息治療中，中西醫(yī)結(jié)合治療具有重要作用。中藥可減輕腫瘤患者臨床癥狀和體征，提高機(jī)體免疫功能，改善生活質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)對放、化療的減毒增效，并減少細(xì)胞耐藥的出現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)“帶瘤生存”[4]?，F(xiàn)本文對原發(fā)性肝癌病因、發(fā)病機(jī)制及中西醫(yī)治療研究進(jìn)展綜述如下。

1 原發(fā)性肝癌病因和發(fā)病機(jī)制

1.1 原發(fā)性肝癌的病因

文獻(xiàn)[5-7]報(bào)道顯示，肝細(xì)胞癌主要由以下5種危險(xiǎn)因素造成，包括慢性肝炎病毒感染(乙型和丙型肝炎病毒)、飲酒、吸煙、肥胖和糖尿病。全世界約有44%的肝癌病例由慢性乙型肝炎引起，其中大部分病例發(fā)生于亞洲。乙型肝炎病毒(HBV)患者血清中HBV表面抗原(HBsAg)與e抗原(HBeAg)與肝癌的發(fā)生密切相關(guān)[8]，肝炎病毒進(jìn)一步發(fā)展將導(dǎo)致肝纖維化，最終惡變轉(zhuǎn)化為肝癌。不良生活方式如酗酒、吸煙等，也是導(dǎo)致肝癌發(fā)生發(fā)展的又一重要因素：過度飲酒造成肝硬化后極易轉(zhuǎn)化為肝癌[9]；長期吸煙可導(dǎo)致肝癌患者長期處于慢性炎癥反應(yīng)狀態(tài)，并影響患者的凝血功能[10]。研究發(fā)現(xiàn)，肥胖導(dǎo)致肝癌的發(fā)生與多種細(xì)胞因子和信號通路有關(guān)，其中包括瘦素、胰島素樣生長因子-1(IGF-1)、IL-6、TNF-α、脂聯(lián)素等細(xì)胞因子，以及與胰島素抵抗、氧化應(yīng)激反應(yīng)、腸道微生態(tài)紊亂及含patatin樣磷脂酶域3、miRNA、TM6SF2和JAZF1等基因調(diào)節(jié)有關(guān)[11]。此外，糖尿病引發(fā)原發(fā)性肝癌的機(jī)制可能與高胰島素血癥、慢性炎癥及高血糖有關(guān)[12]。

1.2 原發(fā)性肝癌發(fā)生的分子機(jī)制

肝臟的生理特性十分特殊，肝癌發(fā)生的分子機(jī)制也較為復(fù)雜，主要包括以下幾個(gè)方面：

1.2.1 表觀遺傳學(xué)機(jī)制 目前與原發(fā)性肝癌相關(guān)的表觀遺傳學(xué)變化主要集中在以下幾個(gè)方面：①基因選擇性轉(zhuǎn)錄表達(dá)的調(diào)控，如DNA甲基化修飾，常見的甲基化抑癌基因有RAS相關(guān)結(jié)構(gòu)家族1 A基因(RASSF1A)、p16基因、清道夫受體成員5(SCARA 5)等[13]；②基因轉(zhuǎn)錄后的調(diào)控，如非編碼RNA(主要是miRNA)的調(diào)控作用，近年來研究發(fā)現(xiàn)miRNA在原發(fā)性肝癌發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用，其調(diào)控機(jī)制甚為復(fù)雜，目前尚處于探索階段，但不可否認(rèn)將來會成為一類新的癌基因及抑癌基因[14]；③蛋白質(zhì)的翻譯后修飾，如組蛋白修飾、染色質(zhì)重塑，其中染色質(zhì)重塑在細(xì)胞增殖、分化過程中具有重要作用，其主要機(jī)制是組蛋白修飾，如乙?；?、甲基化等。以上3個(gè)特有的表觀遺傳學(xué)現(xiàn)象之間相互作用，相互影響，共同決定了復(fù)雜的生物學(xué)過程。

1.2.2 癌基因與抑癌基因 目前普遍認(rèn)為原發(fā)性肝癌的發(fā)生是一個(gè)多階段、多基因、多因素影響的復(fù)雜過程，與癌基因的激活/抑癌基因的失活有關(guān)。常見的癌基因主要包括N-ras和HBVx等[15]，抑癌基因主要包括p53、Rb、p21和PTEN等[16]，癌基因與抑癌基因在正常生理?xiàng)l件下保持動態(tài)平衡，一旦平衡被打破，則可能導(dǎo)致癌癥的發(fā)生和發(fā)展。

1.2.3 細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路 細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路在原發(fā)性肝癌的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移和預(yù)后中均扮演了重要角色，也是近年來原發(fā)性肝癌發(fā)病機(jī)制的研究熱點(diǎn)，目前對原發(fā)性肝癌細(xì)胞信號通路中關(guān)鍵分子的靶向治療已成為熱門研究方向，其中主要包括：①Notch信號通路，Notch信號通路是影響細(xì)胞命運(yùn)的高度保守而重要的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，幾乎涉及所有細(xì)胞的增殖、分化和凋亡；②與新生血管形成相關(guān)的信號通路：肝癌組織具有誘導(dǎo)新生血管生成的能力，而腫瘤的生長、浸潤、轉(zhuǎn)移都依賴于新生血管形成，因此對與之相關(guān)信號通路的研究甚為重要，其中尤以血管生長因子受體備受關(guān)注，主要有血管內(nèi)皮生長因子受體(vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR)、表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)、成纖維細(xì)胞生長因子受體(fibroblast growth factor receptor，F(xiàn)GFR)、肝細(xì)胞生長因子受體(hepatocyte growth factor receptor，HGFR)等，目前VEGF/VEGFR被認(rèn)為是最強(qiáng)效的正性調(diào)控因子并不斷有新的靶向藥物問世[14]；③Hedgehog(Hh)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，Hh信號通路是經(jīng)典的胚胎發(fā)育調(diào)控信號通路，廣泛影響細(xì)胞分化和再生，調(diào)控細(xì)胞增殖、凋亡及遷移；目前研究熱點(diǎn)集中在配體和核轉(zhuǎn)錄因子：sonic hedgehog(Shh)由配體基因SHH編碼，在大多數(shù)腫瘤組織中Shh表達(dá)水平明顯增高，Shh表達(dá)沉默后會導(dǎo)致原發(fā)性肝癌細(xì)胞增殖顯著減少[17]；Jeng等[18]通過動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)Shh信號通路的激活主要發(fā)生在腫瘤干細(xì)胞，阻斷該通路可為肝癌的治療提供新思路；④Hippo信號通路，Hippo信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路在進(jìn)化上高度保守，通過調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖和凋亡而在維持組織器官大小及腫瘤發(fā)生方面發(fā)揮重要作用；⑤其他信號通路，如絲裂原活化蛋白激酶MAPK通路、AKT信號通路以及外調(diào)節(jié)蛋白激酶ERK信號通路等，均為肝癌發(fā)生過程中重要的調(diào)控通路[14]。

2 原發(fā)性肝癌的西醫(yī)治療研究進(jìn)展

2.1 肝切除

肝臟切除是治愈肝癌的主要手段，肝切除術(shù)能最大限度地切除腫瘤組織，然而較多因素影響肝癌肝切除術(shù)的可行性，其中主要須考慮肝臟儲備功能、余肝體積、全身情況和腫瘤病理等因素。隨著術(shù)前對患者的評估、肝臟解剖認(rèn)識的增加、手術(shù)方式的改進(jìn)及術(shù)前、術(shù)后護(hù)理的改善，肝癌肝切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率已大幅下降。目前，國內(nèi)外對肝切除病死率的標(biāo)準(zhǔn)為小于3%，其中不到10%的患者需要術(shù)中輸血[19-20]。

2.2 肝移植

肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于失代償期肝硬化、不適合切除的小肝癌患者。合適的適應(yīng)證是提高肝移植療效，保證寶貴的供肝資源得到公平合理應(yīng)用的關(guān)鍵。關(guān)于肝移植適應(yīng)證，國際上主要采用米蘭標(biāo)準(zhǔn)及美國加州大學(xué)舊金山分校標(biāo)準(zhǔn)等。目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但已有多家單位和學(xué)者陸續(xù)提出了不同的標(biāo)準(zhǔn)，包括杭州標(biāo)準(zhǔn)[21]、上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)[22]、華西標(biāo)準(zhǔn)和三亞共識等。各家標(biāo)準(zhǔn)對于無大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的要求都比較一致，但是對于腫瘤大小和數(shù)目的要求不盡相同。上述國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)均不同程度的擴(kuò)大了肝癌肝移植的適用范圍，可使更多肝癌患者因肝移植手術(shù)受益，但尚未見明顯降低術(shù)后總體生存率和無瘤生存率的報(bào)道。對此仍需多中心協(xié)作研究以進(jìn)一步證實(shí)，從而獲得更高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

2.3 局部消融治療

盡管外科手術(shù)是肝癌的首選治療方法，但因肝癌患者大多合并肝硬化，或者在確診時(shí)大部分患者已達(dá)中晚期，能獲得手術(shù)切除機(jī)會的患者僅約占20%～30%。近年來廣泛應(yīng)用的局部消融治療，具有創(chuàng)傷小、療效確切的特點(diǎn)，使一些不耐受手術(shù)切除的肝癌患者亦可獲得根治機(jī)會。局部消融治療適用于單個(gè)腫瘤直徑≤5 cm；或腫瘤結(jié)節(jié)不超過3個(gè)、最大腫瘤直徑≤3 cm；無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝功能分級為Child-Pugh A或B級的肝癌患者，其有望獲得根治性治療效果[23]。對于不能手術(shù)切除的直徑為3～7 cm的單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤，可聯(lián)合介入療法。

2.4 介入治療

介入治療目前被公認(rèn)為肝癌非手術(shù)治療的最常用方法之一[24]。其適應(yīng)證為：①Ⅱb期、Ⅲa期和Ⅲb期的部分患者，肝功能分級Child-Pugh A或B級，ECOG評分0～2分；②可以手術(shù)切除，但由于其他原因(如高齡、嚴(yán)重肝硬化等)不能或不愿接受手術(shù)的Ⅰb期和Ⅱa期患者；③多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌；④門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞，但肝動脈與門靜脈間代償性側(cè)支血管形成；⑤肝腫瘤破裂出血或肝動脈-門脈靜分流造成門靜脈高壓出血；⑥為控制局部疼痛、出血以及動靜脈瘺；⑦肝癌切除術(shù)后，血管造影早期發(fā)現(xiàn)殘癌或復(fù)發(fā)灶等。

2.5 放射治療

分為外放療和內(nèi)放療。外放療是利用放療設(shè)備產(chǎn)生的射線(光子或粒子)從體外對腫瘤進(jìn)行照射，內(nèi)放療是利用放射性核素，經(jīng)機(jī)體管道或通過針道植入腫瘤內(nèi)。對伴有門靜脈/下腔靜脈癌栓或肝外轉(zhuǎn)移的Ⅲa期、Ⅲb期肝癌患者，多屬于姑息性放療，有一部分患者腫瘤縮小或降期，可獲得手術(shù)切除機(jī)會[25]。肝外轉(zhuǎn)移包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、腹膜和胸腔內(nèi)膜轉(zhuǎn)移等；對于肝外轉(zhuǎn)移患者，外放療可減輕疼痛、梗阻或出血等癥狀，使腫瘤發(fā)展減緩，從而延長生存期[26]。

2.6 全身治療

對于沒有禁忌證的晚期肝癌患者，全身治療可以減輕腫瘤負(fù)荷，改善腫瘤相關(guān)癥狀，提高生活質(zhì)量，延長生存時(shí)間。其中常用藥物包括：①分子靶向藥物，迄今為止，索拉非尼仍然是唯一獲得批準(zhǔn)治療晚期肝癌的分子靶向藥物；②系統(tǒng)化療，傳統(tǒng)的細(xì)胞毒性藥物，包括阿霉素、表阿霉素、氟尿嘧啶、順鉑和絲裂霉素等，單藥或傳統(tǒng)聯(lián)合用藥效率均不高，且毒副作用大，可重復(fù)性差；其主要原因?yàn)榛熕幬锊坏珪せ钜腋尾《緩?fù)制，還會損害患者的肝功能，加重肝炎肝硬化，導(dǎo)致化療無法帶來生存效益；③免疫治療，肝癌免疫治療主要包括免疫調(diào)節(jié)劑(干擾素α、胸腺肽α 1等)[27]、免疫阻斷劑(CTLA-4阻斷劑、PD-1/PD-L1阻斷劑等)、腫瘤疫苗(樹突細(xì)胞疫苗等)、細(xì)胞免疫治療(細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞，即CIK)等[28]，這些治療手段均有一定的抗腫瘤作用，但尚待大規(guī)模的臨床研究加以驗(yàn)證；④中醫(yī)藥，中醫(yī)中藥治療腫瘤能夠改善癥狀，提高機(jī)體抵抗力，減輕放化療不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量。除了辨證論治選用的湯劑之外，我國藥監(jiān)部門業(yè)已批準(zhǔn)了若干種現(xiàn)代中藥制劑如槐耳顆粒[29]、康萊特、華蟾素、欖香烯、肝復(fù)樂[30]等用于治療肝癌，其具有一定療效，且患者的依從性和耐受性均較好。但是，這些藥物的療效尚需高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)加以充分支持。

3 原發(fā)性肝癌的中醫(yī)藥治療研究進(jìn)展

中醫(yī)藥治療肝癌具有減輕毒性反應(yīng)、提高療效以及減少腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的優(yōu)勢[31]。因此，闡明中醫(yī)藥治療肝癌的機(jī)理對指導(dǎo)臨床應(yīng)用具有重要意義。中醫(yī)藥防治肝癌的研究進(jìn)展主要包括以下幾個(gè)方面：

3.1 抑制腫瘤細(xì)胞增殖

異常增殖是癌細(xì)胞的主要特征，肝癌細(xì)胞增殖異常迅速，許多中藥可通過抑制肝癌細(xì)胞增殖，發(fā)揮抗腫瘤作用。解毒消癥飲提取物能夠抑制肝癌細(xì)胞的增殖，誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞凋亡，其主要通過抑制Bmi1和Wnt/β-catenin信號通路及激活線粒體依賴的凋亡途徑發(fā)揮作用[32-33]。張怡等[34]通過比較補(bǔ)腎健脾方含藥血清和復(fù)方斑蝥對SMMC-7721肝癌細(xì)胞的作用，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎健脾方含藥血清可抑制肝癌細(xì)胞增殖，且具有誘導(dǎo)凋亡的趨勢。

3.2 誘導(dǎo)細(xì)胞周期阻滯和凋亡

細(xì)胞凋亡又稱程序性細(xì)胞死亡，凋亡受到抑制后，細(xì)胞壽命延長，更利于突變積累，其為惡性腫瘤形成的重要機(jī)制之一。羅春蕾等[35]對移植性肝癌小鼠灌胃六味地黃丸藥液，并進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)檢測，發(fā)現(xiàn)六味地黃丸可明顯抑制瘤體生長，阻滯瘤體細(xì)胞周期并誘導(dǎo)凋亡，降低血清VEGF水平，降低腫瘤表觀擴(kuò)散系數(shù)值，從而發(fā)揮抗腫瘤作用。牛靜秀等[36]發(fā)現(xiàn)溫化膠囊具有誘導(dǎo)BEL-7402人肝癌細(xì)胞株凋亡的作用，并可引起細(xì)胞周期的改變。

3.3 抑制黏附侵襲能力

腫瘤細(xì)胞的黏附侵襲能力與腫瘤惡性程度相關(guān)，直接影響疾病的預(yù)后。黃躍英等[37]用扶正抑瘤方超濾物干預(yù)人肝癌細(xì)胞SMMC-7721，劃痕試驗(yàn)檢測細(xì)胞運(yùn)動能力的變化，Transwell趨化小室檢測細(xì)胞的侵襲能力，結(jié)果表明，扶正抑瘤方超濾物可降低肝癌細(xì)胞存活能力，并可抑制肝癌細(xì)胞水平運(yùn)動能力及體外侵襲能力。

3.4 抑制腫瘤血管生成

血管形成在腫瘤發(fā)展過程中具有不可替代的作用，不僅可以為瘤體提供養(yǎng)分，而且也有利于后續(xù)的轉(zhuǎn)移。史國軍等[38]觀察健脾柔肝湯對肝癌小鼠癌組織VEGF的表達(dá)和微血管密度(MVD)的影響，初步證實(shí)健脾柔肝湯通過降低腫瘤組織VEGF、MVD水平而抑制腫瘤微血管的生成。卜凡儒等[39]發(fā)現(xiàn)化痰祛瘀方含藥血清能使肝癌細(xì)胞內(nèi)VEGF表達(dá)下調(diào)，且其表達(dá)與含藥血清劑量呈負(fù)相關(guān)；此外，免疫熒光實(shí)驗(yàn)顯示，高劑量化痰祛瘀含藥血清(24 g/kg)可以完全抑制VEGF蛋白的表達(dá)。

3.5 調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能

腫瘤患者的免疫功能不僅與腫瘤的發(fā)生和發(fā)展關(guān)系密切，而且對判斷腫瘤患者治療效果和評估疾病預(yù)后具有重要的參考價(jià)值。崔佳等[40]發(fā)現(xiàn)解氏肝癌2號方能明顯改善小鼠的一般生活狀態(tài)，增加小鼠體重，抑制腫瘤生長，改善機(jī)體免疫功能。陳嘉璐等[41]發(fā)現(xiàn)溫陽法代表方四逆湯對肝癌有抑制作用，同時(shí)具有免疫保護(hù)作用。

3.6 增效減毒、逆轉(zhuǎn)耐受

化療和靶向治療均有不同程度的不良反應(yīng)，中藥可以在一定程度上減輕不適，同時(shí)提高療效。吳婷婷等[42]發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎健脾方能夠抑制肝癌復(fù)發(fā)瘤體生長，增強(qiáng)模型動物對索拉非尼的耐受程度，減輕其對血液系統(tǒng)的毒性反應(yīng)，穩(wěn)定機(jī)體的日常飲食攝取和體重，對索拉非尼起到增效減毒的作用。

3.7 其他作用

黃連解毒方在人肝癌細(xì)胞和裸鼠移植瘤模型上，均可發(fā)揮抗腫瘤作用，機(jī)制與激活eEF2 K進(jìn)而抑制eEF2有關(guān)[43]。黃芪丹參復(fù)方提取物可抑制肝纖維化和Ⅰ型纖溶酶原激活物抑制因子-1，其機(jī)制與調(diào)節(jié)MAPK調(diào)控的TGF-β/Smad信號通路有關(guān)[44]。張?jiān)狠x等[45]通過體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)從中藥分離的細(xì)胞毒性蛋白在體內(nèi)外具有明確的抗肝癌作用。

4 小結(jié)與展望

中醫(yī)藥對肝癌手術(shù)、介入、消融治療后預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移有著非常重要的作用，中醫(yī)藥治療肝癌的作用與機(jī)制是多方面的，其可通過抑制細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)細(xì)胞周期阻滯和凋亡、抑制黏附侵襲能力、抑制血管生成、調(diào)節(jié)免疫、改善腫瘤微環(huán)境以及增效減毒、逆轉(zhuǎn)耐藥等對肝癌細(xì)胞或組織發(fā)揮作用。中藥復(fù)方多靶點(diǎn)的治療作用，是中醫(yī)藥治療肝癌的一大優(yōu)勢，但同時(shí)也是其機(jī)制難以明確的主要原因。利用當(dāng)今網(wǎng)絡(luò)大數(shù)據(jù)，將中藥復(fù)方的臨床療效和機(jī)制研究有機(jī)結(jié)合，以便有效發(fā)揮中藥復(fù)方臨床療效優(yōu)勢，更好地促進(jìn)中藥復(fù)方的推廣和使用[46]。

大量臨床觀察及實(shí)驗(yàn)研究為肝癌的治療用藥提供了依據(jù)。但中醫(yī)藥治療肝癌仍存在一些問題，如肝癌的辨證分型尚不完善，沒有相關(guān)統(tǒng)一規(guī)定，使得臨床上中醫(yī)藥的推廣應(yīng)用及療效評定仍有一定困難；此外，目前許多臨床觀察還缺乏大規(guī)模、多中心、隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)研究，結(jié)果不能完全令人信服。因此，研究、制定相對規(guī)范統(tǒng)一且易于推廣的原發(fā)性肝癌中醫(yī)辨證分型系統(tǒng)，加強(qiáng)大樣本、多中心、隨機(jī)雙盲的中醫(yī)藥治療原發(fā)性肝癌的臨床研究勢在必行。