方磊，劉倩雯，Boya Wang，胡軍

隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)在我國迅速發(fā)展，康復(fù)醫(yī)療需求與日俱增,國內(nèi)各高校紛紛開設(shè)康復(fù)治療專業(yè)[1]。如何培養(yǎng)符合既具備專業(yè)知識和技能又符合中國社會康復(fù)需求的治療師是值得探討的問題。本文通過對悉尼大學(xué)物理治療專業(yè)與杜肯大學(xué)作業(yè)治療專業(yè)的觀察與教學(xué)體驗(yàn)，從行業(yè)準(zhǔn)入體系、專業(yè)設(shè)置與定位、課程設(shè)計(jì)、教學(xué)方式方法及循證實(shí)踐與科研培養(yǎng)等方面進(jìn)行分析，對目前康復(fù)治療師的教育及發(fā)展進(jìn)行探討并提出建議。

1 澳州和美國有嚴(yán)格的行業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)與終身康復(fù)培養(yǎng)體系保障醫(yī)患雙方利益

澳大利亞與美國都已建成較為完善的康復(fù)治療師培養(yǎng)與行業(yè)準(zhǔn)入體系。澳大利亞物理治療師注冊與管理統(tǒng)一由澳大利亞健康行業(yè)從業(yè)者管理會(Australian Health Practitioner Regulation Agency，AHPRA)進(jìn)行管理。澳大利亞認(rèn)證的物理治療專業(yè)的學(xué)生將自動注冊成為物理治療學(xué)生，通過犯罪記錄審核、英語水平測試并配備職業(yè)保險(xiǎn)后可注冊成為物理治療師進(jìn)行執(zhí)業(yè)[2]。美國作業(yè)治療協(xié)會(American Occupational Therapy Association，AOTA)作為美國作業(yè)治療權(quán)威學(xué)會對作業(yè)治療師的資質(zhì)進(jìn)行了準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，這意味著開辦作業(yè)治療專業(yè)的學(xué)校需根據(jù)行業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行課程設(shè)計(jì)。美國作業(yè)治療教育認(rèn)證協(xié)會(Accreditation Council for Occupational Therapy Education)對申辦專業(yè)的學(xué)校具有審查與批準(zhǔn)的資格，準(zhǔn)備開展作業(yè)治療專業(yè)的院校需向AOTA提出申請，AOTA進(jìn)行審查和認(rèn)證后方可開始招收學(xué)生。通過認(rèn)證后，AOTA將定期進(jìn)行回訪，對開辦專業(yè)的資質(zhì)進(jìn)行復(fù)審查。認(rèn)證專業(yè)畢業(yè)的學(xué)生需統(tǒng)一參加美國注冊作業(yè)治療師(Occupational Therapist Registered，OTR)考試，該考試由全美作業(yè)治療資質(zhì)認(rèn)證委員會(National Board for Certification in Occupational Therapy, NBCOT)設(shè)立與管理[3]，美國作業(yè)治療的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)正逐步向博士層面推進(jìn)，目前準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)為畢業(yè)于作業(yè)治療碩士(Master of Occupational Therapy，MOT)和作業(yè)治療博士(Doctor of Occupational Therapy，OTD)項(xiàng)目的畢業(yè)生均有資格參加資格考試并成為注冊作業(yè)治療師。注冊治療師后，為保證技術(shù)的不斷更新，需參加每年由全國作業(yè)治療師協(xié)會組織的繼教課程，完成指定課程和學(xué)分后進(jìn)行執(zhí)照的續(xù)期，保障患者能受到良好醫(yī)療的權(quán)益。

2 物理治療學(xué)與作業(yè)治療學(xué)專業(yè)定位與專業(yè)設(shè)置

美國的作業(yè)治療專業(yè)設(shè)置分為3類，準(zhǔn)入型、專業(yè)型和研究型。準(zhǔn)入型教育項(xiàng)目又分為作業(yè)治療碩士與作業(yè)治療博士兩種，其專業(yè)定位為培養(yǎng)畢業(yè)生成為一名符合行業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，符合職業(yè)道德和具有循證實(shí)踐技能的作業(yè)治療師。專業(yè)型教育項(xiàng)目的主要定位于為已經(jīng)工作的臨床作業(yè)治療師提升學(xué)歷，提高臨床科研水平和進(jìn)一步精進(jìn)臨床技能。專業(yè)型教育項(xiàng)目更加關(guān)注于作業(yè)治療師臨床科研能力和領(lǐng)導(dǎo)能力的培養(yǎng)，加強(qiáng)前沿領(lǐng)域的深度探究。研究型教育項(xiàng)目定位于培養(yǎng)作業(yè)治療相關(guān)的科研人員，專業(yè)課程主要與培養(yǎng)科研技能相關(guān)。美國的物理治療專業(yè)定位與專業(yè)設(shè)置同作業(yè)治療類似，因其準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)為博士層級，物理治療的專業(yè)設(shè)置無碩士等級的教育項(xiàng)目。

目前國內(nèi)已經(jīng)進(jìn)行PT,OT亞專業(yè)分化并被WCPT，WFOT國際認(rèn)證高校有昆明醫(yī)科大學(xué)、首都醫(yī)科大學(xué)、華西醫(yī)科大學(xué)、福建中醫(yī)藥大學(xué)、上海中醫(yī)藥大學(xué)5所大學(xué)，大部分高校以及高職高專院校尚未分化還是以康復(fù)治療學(xué)專業(yè)進(jìn)行招生。隨著國家“健康中國2030”政策導(dǎo)向，未來健全醫(yī)保管理服務(wù)體系不斷完善，康復(fù)將迎來新的發(fā)展機(jī)遇期，而且老百姓就醫(yī)要求不斷提升，需要更加精確化的康復(fù)治療，臨床的需求會倒逼高校進(jìn)行康復(fù)教育的改革，康復(fù)治療學(xué)專業(yè)分化是大勢所趨。但是我國的東西部發(fā)展不平衡，康復(fù)教育師資的不足，注定這一工作不可能一蹴而就，會有階段性發(fā)展任務(wù)，且過程較長。

3 基于ABC與OBE原則的教學(xué)方法不斷優(yōu)化課程設(shè)計(jì)方案

悉尼大學(xué)物理治療教育的課程選擇依托于課堂內(nèi)外的雙重因素。課堂之外因素包括政府導(dǎo)向，該領(lǐng)域未來趨勢，利益相關(guān)者投入，學(xué)校政策和實(shí)訓(xùn)，技術(shù)與資源等六大方面組成。課堂之內(nèi)的因素包括項(xiàng)目學(xué)習(xí)結(jié)果，以及學(xué)習(xí)行為、學(xué)習(xí)評價(jià)、學(xué)習(xí)資料。最后根據(jù)學(xué)習(xí)原則、設(shè)計(jì)原則和信仰體系成為做出決定的篩選基礎(chǔ)。所以整個(gè)課程的設(shè)計(jì)是可調(diào)整和建設(shè)的(Aligning and Building Curriculum，ABC)。除了可調(diào)節(jié)和建設(shè)課程外，注重以結(jié)果為導(dǎo)向教育(Outcomes-Based Education，OBE) 課程設(shè)計(jì)。一份OBE課程教學(xué)大綱的形成由學(xué)習(xí)者為中心，聚焦顯著成果的成績，基于活動本位的學(xué)習(xí)，實(shí)境學(xué)習(xí)的應(yīng)用，聯(lián)系社會和世界的工作，學(xué)習(xí)內(nèi)容應(yīng)用，標(biāo)準(zhǔn)參照評估六大板塊組成。同時(shí)在課程的形成由4個(gè)部分組成，即課程設(shè)計(jì)，課程實(shí)施，課程回顧，課程修訂形成一個(gè)閉環(huán)，而這每一個(gè)環(huán)中又都包含計(jì)劃，回顧和修訂，所以在實(shí)施過程中不斷優(yōu)化。美國作業(yè)治療的課程設(shè)計(jì)以理論與實(shí)踐并重，注重循證實(shí)踐與浸入性學(xué)習(xí)為特點(diǎn)。以美國杜肯大學(xué)的六年制的OTD項(xiàng)目為例(高中畢業(yè)后進(jìn)入該項(xiàng)目，經(jīng)過六年學(xué)習(xí)取得博士學(xué)位)。其課程設(shè)置主要分為基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)、專業(yè)技能理論與實(shí)踐、研究與循證實(shí)踐、社區(qū)與臨床實(shí)習(xí)四大部分，專業(yè)技能理論與實(shí)踐包括作業(yè)治療基礎(chǔ)理論、針對各人群和各個(gè)疾病的評估治療策略與操作技能，研究與循證實(shí)踐包括研究方法的學(xué)習(xí)與設(shè)計(jì)，而社區(qū)及臨床實(shí)習(xí)包括到社區(qū)和醫(yī)院進(jìn)行觀察、課程相關(guān)實(shí)踐與實(shí)習(xí)。

4 以學(xué)生為中心，結(jié)果為導(dǎo)向的多元化康復(fù)教學(xué)方法

美國和澳洲兩所高校的康復(fù)教育使用多種手段促進(jìn)學(xué)生知識與能力的培養(yǎng)。在教學(xué)過程中以學(xué)生為中心，采用整合課程設(shè)計(jì)(Integrated Course Design，ICD)和有效教學(xué)結(jié)構(gòu)(bridge, objective, pre-test, participatory learning, post-test, summary，BOPPPS)讓教師精準(zhǔn)把握知識點(diǎn)進(jìn)行有效的傳授和拓展，靈活應(yīng)用小組討論、課堂模擬操作、獨(dú)立撰寫治療計(jì)劃等多種教學(xué)方法激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。除此之外，澳洲與美國在康復(fù)教育中十分注重實(shí)踐技能的培養(yǎng)，把回歸生活這康復(fù)核心理念始終貫穿于PT、OT專業(yè)的教育中，尤其臨床康復(fù)課程和社區(qū)康復(fù)的每一門課程設(shè)置中有詳細(xì)章節(jié)介紹指導(dǎo)學(xué)生如何從技術(shù)層面實(shí)現(xiàn)患者的回歸社會。以悉尼大學(xué)為例，物理治療學(xué)專業(yè)實(shí)訓(xùn)室有從事10余年的專門演員扮演病人，所有的場景設(shè)置和醫(yī)院一樣。學(xué)生從向病人的自我介紹、溝通、取得信任，再到對病人實(shí)施評估、治療和訓(xùn)練，每一步都有考核環(huán)節(jié)且有專業(yè)教師進(jìn)行指導(dǎo)，學(xué)生時(shí)刻都在關(guān)注病人如何更好地恢復(fù)健康，回歸社會，在今后臨床工作中會更加規(guī)范。以杜肯大學(xué)為例，在社區(qū)實(shí)踐環(huán)節(jié)中采用浸入式學(xué)習(xí)方式，專業(yè)教師聯(lián)系當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)尋找有康復(fù)需求的人群，學(xué)生以小組為單位自主設(shè)計(jì)與組織治療方案，教師全程監(jiān)督與指導(dǎo)方案的設(shè)計(jì)與實(shí)施，最終教學(xué)目標(biāo)達(dá)成、學(xué)生知識到技能的融會貫通和滿足社會需要的目的，上述國外高校的這些措施對我國康復(fù)教育課程的設(shè)置具有借鑒意義。

5 注重科研素質(zhì)培養(yǎng)與循證實(shí)踐

悉尼大學(xué)十分注重學(xué)生科研和能力的培養(yǎng)。每學(xué)期會定期在高校聯(lián)盟之間舉行1～2個(gè)主題的科研論壇，優(yōu)秀學(xué)生代表會進(jìn)行大會匯報(bào)。每個(gè)學(xué)生根據(jù)自己興趣進(jìn)行研究，以張貼海報(bào)形式供大家交流，參會人可根據(jù)自己方向與海報(bào)制作者進(jìn)行討論。澳洲本科專業(yè)中全年級前5%的學(xué)生將在大學(xué)第4年下半學(xué)期被邀請攻讀榮譽(yù)學(xué)位。物理治療系從事研究工作的教授會為學(xué)生介紹各自的研究方向及學(xué)生可以參與的研究課題。課題介紹會所涉及的物理治療專業(yè)領(lǐng)域十分廣泛，包括肌骨康復(fù)，癌癥術(shù)后康復(fù)，兒童康復(fù)等等。在學(xué)生初步的了解后學(xué)生可以填1～5個(gè)志愿并等待分配結(jié)果。當(dāng)被接收后，跟隨教授從事相關(guān)的科研活動，科研成績表現(xiàn)優(yōu)秀可直接申請Phd博士學(xué)位。杜肯大學(xué)作業(yè)治療教育中注重循證實(shí)踐理念的培養(yǎng)，除在課程中專門開設(shè)相關(guān)科研方法的課程外，循證實(shí)踐的理念貫穿始終。在杜肯大學(xué)的日常教學(xué)中，專業(yè)教師引導(dǎo)學(xué)生組成定期的文獻(xiàn)論壇，進(jìn)行每周一次的文獻(xiàn)分享與分析，學(xué)生輪流針對自己感興趣的領(lǐng)域進(jìn)行近期文獻(xiàn)的搜索并在論壇上進(jìn)行分享，教師將給予專業(yè)意見與點(diǎn)評。在學(xué)生獨(dú)立完成治療計(jì)劃時(shí)，需有至少5個(gè)近年的證據(jù)對所提出的治療計(jì)劃進(jìn)行支持。

6 反思與對策

6.1 加快建立物理治療、作業(yè)治療及言語治療分化的行業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 國內(nèi)的康復(fù)治療師培養(yǎng)雖已進(jìn)入高速發(fā)展階段，許多已開設(shè)康復(fù)治療專業(yè)的院校已完成或正在進(jìn)行專業(yè)分化，但各院校的專業(yè)設(shè)置與定位存在差異，物理治療、作業(yè)治療以何專業(yè)名稱進(jìn)行招生，是在入學(xué)時(shí)獨(dú)立招生還是以康復(fù)治療學(xué)統(tǒng)一招生后再進(jìn)行分化、課程設(shè)置是否因此有所不同和側(cè)重等問題仍待進(jìn)一步討論。目前中國康復(fù)治療師行業(yè)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)尚未完全建立，物理治療、作業(yè)治療的畢業(yè)生進(jìn)入臨床后無專業(yè)分化的專項(xiàng)考試，只能通過參加康復(fù)治療師統(tǒng)一的職稱考試代替執(zhí)業(yè)資質(zhì)的認(rèn)證，出現(xiàn)專業(yè)教育與臨床工作的脫軌現(xiàn)象，容易產(chǎn)生專業(yè)的迷惘感[4]。物理治療師、作業(yè)治療師無全國統(tǒng)一的注冊管理機(jī)制，在臨床治療師的未來發(fā)展與繼續(xù)教育中尚未有統(tǒng)一的規(guī)劃規(guī)定，對于行業(yè)中治療師的未來成長不利[5]。已經(jīng)進(jìn)入臨床工作的康復(fù)治療師是否有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行資質(zhì)的認(rèn)定，若資質(zhì)不夠有何方法彌補(bǔ)等都是目前迫切需要解決的問題。因此，規(guī)范執(zhí)業(yè)范圍與職責(zé)、建立行業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)劃繼續(xù)教育要求能夠較好的規(guī)范康復(fù)治療師行業(yè)，并有助于治療師培養(yǎng)體系的統(tǒng)一與規(guī)范。對于PT、OT、ST專業(yè)分化已經(jīng)完成的院校，在課程設(shè)計(jì)與選擇基于3個(gè)方面：第一，是基于今后臨床需求設(shè)計(jì)課程計(jì)劃。第二，根據(jù)分化專業(yè)總體目標(biāo)和4年規(guī)定的總學(xué)分要求，優(yōu)化每門課程的分?jǐn)?shù)和課時(shí)數(shù)。第三，是在必修專業(yè)課基礎(chǔ)上豐富限選專業(yè)課種類，鼓勵讓學(xué)生依據(jù)自己興趣選擇。

6.2 建立契合中國需求的康復(fù)課程體系 國內(nèi)高校的專業(yè)建設(shè)都是參照WCPT、WFOT國際標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，如何在國際標(biāo)準(zhǔn)課程體系的指導(dǎo)下走出“中國風(fēng)格”的道路，培養(yǎng)適合中國社會文化特色的物理治療師與作業(yè)治療師仍是在中國康復(fù)治療師培養(yǎng)過程中值得探索的問題[4,6]。在課程體系設(shè)計(jì)時(shí)可借鑒國外康復(fù)教育中以結(jié)果為導(dǎo)向的設(shè)計(jì)思路，納入就業(yè)趨勢、社會需求、政府導(dǎo)向、教育可用資源、各院校原本學(xué)科優(yōu)勢等多因素考量進(jìn)行課程體系的調(diào)整與優(yōu)化。在物理治療、作業(yè)治療“本土化”的道路上，傳統(tǒng)康復(fù)療法是中國環(huán)境中不可忽視的資源，中國傳統(tǒng)康復(fù)技術(shù)如針灸、推拿、太極拳等治療手段在中國具有廣泛的接受度與認(rèn)可度，且是政府大力支持的領(lǐng)域[7]。各高校可發(fā)揮學(xué)校專長，在教學(xué)體系中融入自身教育特色。

6.3 教學(xué)模式向以學(xué)生為中心的綜合性課程設(shè)計(jì)轉(zhuǎn)換 物理治療與作業(yè)治療是理論與實(shí)踐技能并重的應(yīng)用型學(xué)科，康復(fù)治療師們在工作中需在縝密的臨床思維指導(dǎo)下進(jìn)行臨床技能的綜合運(yùn)用。在專業(yè)課程的設(shè)計(jì)中應(yīng)注重理論與實(shí)踐的良好銜接[8]。要培養(yǎng)出能夠適應(yīng)中國環(huán)境，具備對中國國情與文化充分理解且具備扎實(shí)的實(shí)踐技能的康復(fù)治療師，還應(yīng)加大臨床溝通技巧、實(shí)訓(xùn)課程比例，并提供當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)環(huán)境中的實(shí)踐機(jī)會，彌補(bǔ)課堂教學(xué)的局限性，促進(jìn)學(xué)生從知識向技能的遷移。在專業(yè)基礎(chǔ)課中，教師應(yīng)注重激發(fā)學(xué)生興趣和夢想，以學(xué)生為中心進(jìn)行課堂教學(xué)逆向設(shè)計(jì)的展開并注重融入中國情境。在評估方法中使用多元化的綜合評估方式，引入形成性評價(jià)全方位考察學(xué)生的各項(xiàng)能力[9]。課程設(shè)置應(yīng)是不斷反饋、不斷修正的過程，從教學(xué)目標(biāo)制定、教學(xué)方法調(diào)整、教學(xué)評估到教學(xué)反思。專業(yè)教師在課程結(jié)束后多方面反饋與評價(jià)進(jìn)行課程的再設(shè)計(jì)與優(yōu)化。

6.4 增加循證實(shí)踐課程內(nèi)容，提升本科生科研能力，注重科研思維的培養(yǎng) 康復(fù)治療學(xué)是一門循證科學(xué)，WCPT與WFOT在培養(yǎng)要求中均提到康復(fù)治療師的一項(xiàng)必備技能就是循證實(shí)踐。在澳洲和美國教育中均發(fā)現(xiàn)，其對治療師的培養(yǎng)十分重視這一技能。因此，在未來的康復(fù)教育中應(yīng)增設(shè)《康復(fù)循證實(shí)踐》和《臨床科研方法》等課程，在專業(yè)課程中加入循證實(shí)踐的元素，培養(yǎng)學(xué)生循證實(shí)踐的思想，同時(shí)在本科階段讓學(xué)生依據(jù)自己興趣盡早加入高年制的教授和學(xué)科帶頭人的科研團(tuán)隊(duì)進(jìn)行科研學(xué)習(xí)，具備初步的科研思維。