陳莉，姜淑云，俞艷，李陽(yáng)

隨著社會(huì)的發(fā)展和科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，以往不被重視的平足問(wèn)題正逐漸引起家長(zhǎng)和社會(huì)的關(guān)注。平足在嬰幼兒早期屬于生理狀態(tài)，隨著年齡的增長(zhǎng)，足弓會(huì)逐漸形成。正常發(fā)育的兒童，足弓會(huì)在2～6歲間快速發(fā)育形成，而6歲以后還未形成正常足弓則被視為病理狀態(tài)。平足在臨床上被分為柔韌性平足和僵硬性平足，本文將對(duì)兒童柔韌性平足的發(fā)病因素、患病現(xiàn)狀、危害、診斷與評(píng)估以及治療進(jìn)行闡述。

1 定義

平足又稱扁平足，是指先天性或姿態(tài)性因素導(dǎo)致足弓低平或消失。足弓分為縱弓和橫弓，內(nèi)側(cè)縱弓較高，活動(dòng)度較大，負(fù)重狀態(tài)下塌陷即為縱弓塌陷；外側(cè)縱弓較低，負(fù)重狀態(tài)下消失是生理狀態(tài)，橫弓塌陷表現(xiàn)為負(fù)重狀態(tài)下楔骨與骰骨及跖骨頭部的高度降低，臨床以足內(nèi)側(cè)縱弓塌陷較為常見(jiàn)。平足臨床上可分為柔韌性平足(flexible flatfoot, FF)和僵硬性平足(rigid flatfoot, RF)。柔韌性平足是指在負(fù)重狀態(tài)下足弓高度減低或足弓塌陷，而在非負(fù)重狀態(tài)下，足弓高度恢復(fù)。僵硬性平足是指足弓在負(fù)重和非負(fù)重狀態(tài)下都處于高度減低或塌陷狀態(tài)。二者可以通過(guò)Jack's測(cè)試進(jìn)行鑒別，即患者站立狀態(tài)下，醫(yī)生抬起足大趾觀察足弓高度是否增加[1]。臨床上針對(duì)平足主要采用手術(shù)療法和非手術(shù)療法，其中非手術(shù)療法對(duì)僵硬性平足的治療無(wú)效，但對(duì)柔韌性平足的治療卻是有效的。

2 發(fā)病因素

足弓可在步行過(guò)程中吸收承重壓力的反作用力帶來(lái)的震蕩[2]。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為柔韌性平足的主要發(fā)病因素有兩種，一是足部肌肉力量的減弱，二是普遍的韌帶松弛[3]，這就直接影響了骨-韌帶復(fù)合體的生長(zhǎng)發(fā)育。平足的發(fā)病因素有很多，下面將針對(duì)主要因素進(jìn)行闡述。

2.1 遺傳 兒童青少年平足會(huì)受到遺傳因素的影響。有研究表明，在存在扁平足病史的家族中，生長(zhǎng)發(fā)育中的孩子被發(fā)現(xiàn)患有平足的幾率明顯較高[4]。因此在父輩、祖輩，甚至隔代親屬中存在平足疾患的家族，應(yīng)該更加關(guān)注家族中兒童的足弓發(fā)育。

2.2 發(fā)育進(jìn)程 2歲以內(nèi)嬰幼兒足內(nèi)側(cè)縱弓下有脂肪墊，其平足狀態(tài)臨床上稱為生理性平足。但隨著年齡的增長(zhǎng)，足弓應(yīng)逐漸發(fā)育并完善。胎兒期形成的網(wǎng)狀原始骨具有較好的柔韌性，而到4歲時(shí)，它們已經(jīng)開(kāi)始發(fā)育為質(zhì)地較硬的層狀骨了，跟骨截距突也在大約4歲的時(shí)候開(kāi)始骨化，但至少還要1～2年才能徹底骨化[5]。因?yàn)樽愎恼Ｐ纬捎匈囉谧悴抗趋?、肌肉、韌帶的生長(zhǎng)發(fā)育，而足部骨骼、肌肉、韌帶隨著年齡的增長(zhǎng)會(huì)逐漸生長(zhǎng)發(fā)育至完善，所以平足的患病率與年齡存在相關(guān)性。Yin等[6]發(fā)現(xiàn)平足的患病率從6歲的39.5%降至12歲的11.8%，說(shuō)明平足患病率與年齡增長(zhǎng)呈負(fù)相關(guān)。

2.3 肥胖 肥胖也是平足的誘發(fā)因素之一，研究表明肥胖與平足患病率也存在相關(guān)性。Pourghasem等[7]發(fā)現(xiàn)平足在超重兒童及肥胖兒童中的患病率明顯高于正常體重兒童(正常為16.1%，超重為26.9%，肥胖為30.8%)。同時(shí)Yin 等[6]也提出平足的患病率與體重指數(shù)呈正相關(guān)的觀點(diǎn)(超重,OR=1.35,P=0.03;肥胖,OR=2.43,P<0.01)。這是由于肥胖導(dǎo)致身體負(fù)荷長(zhǎng)期過(guò)重，導(dǎo)致足部舟骨和楔骨的相對(duì)解剖位置發(fā)生變化，引起兒童足內(nèi)側(cè)足弓高度降低。

2.4 韌帶松弛 支撐并維持足弓高度的主要是韌帶，肌肉只是充當(dāng)一個(gè)動(dòng)態(tài)固定的作用[8]。跖筋膜和跖韌帶可以維持足弓穩(wěn)定，跟舟韌帶具有支撐牽拉距骨頭，防止其下陷和內(nèi)傾的作用，它們都是維持足弓穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)[3]。國(guó)際常用的Beighton分級(jí)評(píng)分≥4分即為韌帶松弛[9]，Chen等[10]對(duì)臺(tái)灣580位3～5歲的學(xué)齡前兒童的隨訪研究結(jié)果顯示，平足兒童組韌帶松弛占比較正常組高(34.2%，22.8%)；EI 等[11]發(fā)現(xiàn)，韌帶松弛組柔韌性平足占比較正常組高一倍(27.6%，13.4%)。有關(guān)于兒童的平足患病因素的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估顯示，韌帶松弛兒童患單側(cè)平足的風(fēng)險(xiǎn)和雙側(cè)平足的風(fēng)險(xiǎn)分別是正常兒童的1.58倍和2.21倍[12]，因此韌帶松弛也是柔韌性平足的重要發(fā)病因素。

2.5 不良生活習(xí)慣 兒童及青少年足弓的發(fā)育與生活習(xí)慣息息相關(guān)，對(duì)足部發(fā)育最好的方式是赤足[13]，兒童足部被過(guò)度保護(hù)(如24h穿襪子的陋習(xí))會(huì)使其失去正常發(fā)育的機(jī)會(huì)，它在減少足部與外界接觸同時(shí)，也降低了末梢神經(jīng)敏感度，影響足部肌肉韌帶的生長(zhǎng)發(fā)育。Rao等[14]發(fā)現(xiàn)過(guò)早穿鞋襪的兒童平足占比較未早穿鞋襪的兒童平足占比高(8.6%，2.8%)；同時(shí)發(fā)現(xiàn)，在學(xué)齡前期，平足在穿不露趾鞋的兒童中較為常見(jiàn)，穿涼鞋、拖鞋的兒童中較為少見(jiàn)，赤足兒童中最少。這些都說(shuō)明過(guò)早穿鞋襪等不良生活習(xí)慣會(huì)影響兒童足弓的發(fā)育，誘發(fā)平足。

生活習(xí)慣中不良坐姿也會(huì)誘發(fā)平足，典型的不良坐姿為“W”坐，即小孩坐于地上時(shí)把兩腿放在身體兩側(cè)呈“W”狀的樣子。Chen等[12]發(fā)現(xiàn)，習(xí)慣“W”坐姿的兒童在單側(cè)平足兒童和雙側(cè)平足兒童中都存在較高風(fēng)險(xiǎn)(OR=1.85 和1.37)。這是由于“W”坐時(shí)，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋至極限位，同時(shí)脛骨外旋，這個(gè)體位迫使足處于外翻狀態(tài)，導(dǎo)致足內(nèi)側(cè)縱弓高度減低，誘發(fā)平足。

3 患病現(xiàn)狀及危害

關(guān)于平足患病率問(wèn)題，國(guó)內(nèi)外均有研究。Pourghasem等[7]發(fā)現(xiàn)伊朗的1158名6～18歲的兒童及青少年的平足患病率達(dá)到16.1%(6～10歲組，21.9%)，Yin等[6]也統(tǒng)計(jì)分析了中國(guó)西安地區(qū)的1059位6～13歲兒童的柔韌性平足的患病率(6歲組39.5%，12歲組11.8%)。上述研究表明，平足在兒童青少年中的患病率較高，尤其是學(xué)齡前兒童。同時(shí)有隨訪研究發(fā)現(xiàn)，正常足兒童在1年后有9.9%隨著年齡的增長(zhǎng)出現(xiàn)了平足[10]，這應(yīng)該是由于在兒童生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中的多種發(fā)病因素引起的，所以兒童青少年的足弓發(fā)育問(wèn)題是隨著發(fā)育過(guò)程變化的。

平足不僅影響足部外觀形態(tài)，而且還會(huì)引起兒童下肢力線異常排列，誘發(fā)足部畸形。解剖學(xué)體位上，平足會(huì)引發(fā)后足外翻、距下關(guān)節(jié)背屈和外旋、中足外展等改變[3，15]，這些也會(huì)引起骨與關(guān)節(jié)間異常應(yīng)力。功能活動(dòng)上，平足會(huì)影響體力活動(dòng)、社會(huì)能力、生活質(zhì)量[16]。研究表明，患有平足的兒童疼痛指數(shù)較高，足部功能較差[17]，未來(lái)容易誘發(fā)足部畸形，隨著時(shí)間推移會(huì)逐漸改變足底壓力分布，引起步態(tài)失調(diào)[15]。有研究表明踇外翻與平足存在相關(guān)性，應(yīng)該更加關(guān)注平足患者的踇外翻問(wèn)題[18]。如果平足未經(jīng)治療或治療不當(dāng)，就會(huì)出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如退行性膝骨關(guān)節(jié)炎、跟腱炎、跟痛癥、足底筋膜炎等[16]。

4 診斷與評(píng)估

臨床診斷、評(píng)估平足的常用方法有足底壓力測(cè)試、X線、足印分析等，其中足印法作為傳統(tǒng)的診斷、評(píng)估方法，具有操作簡(jiǎn)單、數(shù)據(jù)采集容易的優(yōu)勢(shì)，在康復(fù)領(lǐng)域較為常用。足印法中常用指標(biāo)有Clarke角(Clarke’s angle, CA)，Chippaus-Smarak指數(shù)(Chippaus-Smarak index, CSI)和Staheli足弓指數(shù)(Staheli arch index, SAI)，其中Chippaus-Smarak指數(shù)在學(xué)齡前兒童中特別適用，診斷標(biāo)準(zhǔn)為足印中足弓最窄的寬度與前足跖骨最寬的寬度的比值≥62.70%，其準(zhǔn)確率超過(guò)90%[19]。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)設(shè)備的更新，footscan足底壓力測(cè)試通過(guò)對(duì)足印數(shù)據(jù)專業(yè)分析，計(jì)算足中部與壓力墊接觸面積占足底面積 (除去足趾部分) 的百分比，得到足弓指數(shù)(Arch Index, AI)，亦可用于診斷和評(píng)估平足，通常平足兒童AI≥28%[20]。同時(shí)由壓力傳感設(shè)備采集的力學(xué)數(shù)據(jù)可計(jì)算足弓觸地區(qū)域力學(xué)比值(Arch Index Contact Force Ratio, AICFR)，通常扁平足患者AICFR>0.26[21]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)開(kāi)展的三維步態(tài)分析測(cè)試可根據(jù)生物力學(xué)原理及計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)，通過(guò)三維建模對(duì)步態(tài)及運(yùn)動(dòng)功能異?；颊叩南轮Y(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)學(xué)及動(dòng)力學(xué)等參數(shù)進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估[22-23]。Kim等[24]通過(guò)下肢模型的建立發(fā)現(xiàn)平足兒童在足蹬離地面時(shí)垂直地反力明顯下降，踝關(guān)節(jié)跖屈力矩也下降30%；踝關(guān)節(jié)擺動(dòng)前期最大跖屈角度明顯減小，支撐相外翻角度增大，膝關(guān)節(jié)在首次觸地和支撐相中期屈曲角度增大，擺動(dòng)相最大屈曲角度也明顯增大。Hosl等[25]通過(guò)足部模型的建立細(xì)化足部功能分區(qū)，結(jié)果表明平足兒童在步行過(guò)程中后足相對(duì)脛骨在承重反應(yīng)期最大跖屈角度增加，支撐相最大背屈角度減小，支撐相末期內(nèi)翻角度減小，整個(gè)步態(tài)周期外翻角度增大；前足相對(duì)后足在支撐相最大背屈角度減小，首次觸地時(shí)外翻角度增加，足蹬離地面時(shí)外翻角度也增加[25]。

5 治療

發(fā)育性步態(tài)異常中以柔韌性平足患病率較高，雖然隨著年齡的增長(zhǎng)，部分兒童柔韌性平足會(huì)自發(fā)改善，但兒童在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中也會(huì)受到年齡、體重、韌帶松弛等因素的影響，由正常足發(fā)展成平足[10]。事實(shí)上，足弓在6歲以后還未正常形成屬于病理狀態(tài)[26]，需要定期監(jiān)測(cè)，必要時(shí)進(jìn)行治療，特別是部分伴隨有疼痛、容易跌跤、或運(yùn)動(dòng)功能較差等癥狀的兒童尤其需要接受治療。臨床手術(shù)治療存在一定的人為損傷、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及后遺癥等潛在憂患[27]，而目前柔韌性平足以非手術(shù)療法治療為主。

5.1 下肢功能康復(fù)訓(xùn)練 平足兒童肌肉運(yùn)動(dòng)評(píng)分較正常兒童低，說(shuō)明肌肉運(yùn)動(dòng)與平足存在相關(guān)性[28]。足弓高度的控制依賴于足部肌肉的強(qiáng)健[3]，因此有針對(duì)性地鍛煉足內(nèi)在肌群及踝周肌群，強(qiáng)化肌肉韌帶，可以促進(jìn)足弓發(fā)育。針對(duì)兒童柔韌性平足的現(xiàn)代康復(fù)方法主要包括物理因子治療、肌力訓(xùn)練、本體感覺(jué)訓(xùn)練等。物理因子治療中低頻脈沖電療法可以刺激機(jī)體感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，興奮神經(jīng)肌肉組織，有研究表明低頻可以改善患者下肢肌力、運(yùn)動(dòng)功能及踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度[29]，同時(shí)低頻調(diào)制的中頻電療法還可以緩解足底疼痛[30]。下肢肌力訓(xùn)練方法以足尖或和足跟為支點(diǎn)步行，或踮足狀態(tài)下做蹲/起練習(xí)，以增強(qiáng)下肢肌力；增強(qiáng)足內(nèi)在肌群可練習(xí)足趾夾物和抓毛巾等[31]。本體感覺(jué)訓(xùn)練是一種感覺(jué)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，它可以激活足內(nèi)在肌群，刺激足弓發(fā)育。受試者坐位，髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈曲90°，在不彎曲腳趾的情況下主動(dòng)將第一跖骨頭向足跟方向牽拉，維持20s，刺激足內(nèi)側(cè)縱弓形成，訓(xùn)練中為防止前足和足跟離開(kāi)地面，可讓他人協(xié)助輕輕握住受訓(xùn)者足跟和足背[32]。

5.2 推拿按摩 兒童及青少年正值生長(zhǎng)發(fā)育期，而肌肉的運(yùn)動(dòng)控制能力以及跟腱的強(qiáng)健程度都關(guān)系到足弓的發(fā)育。《素問(wèn)·五臟生成》有言：“諸筋者皆屬于節(jié)?！闭f(shuō)明人體之筋都附著于骨上，大筋聯(lián)絡(luò)關(guān)節(jié)，小筋附于骨外。推拿可以通過(guò)力學(xué)的直接作用，在人體體表的特定部位達(dá)到舒筋理筋的目的，以促進(jìn)足底韌帶及踝周肌群的生長(zhǎng)發(fā)育。同時(shí)足底部按摩也可以緩解足部肌肉的疲勞，促進(jìn)足底韌帶和足內(nèi)在肌群的發(fā)育，如鼓勵(lì)平足患者于凹凸不平的地面行走，這是對(duì)足底按摩、刺激發(fā)育的表現(xiàn)。呂會(huì)蘭等[33]在對(duì)腦癱足外翻患兒的治療中也發(fā)現(xiàn)，在足部康復(fù)治療基礎(chǔ)上增加針刺推拿治療的方法，對(duì)患兒平足改善情況優(yōu)于單純康復(fù)治療方法。

5.3 運(yùn)動(dòng)功能貼布貼扎治療 日本的Kenso Kase博士發(fā)明了一種能隨皮膚運(yùn)動(dòng)的貼布(Kinesiology Tape, KT)，簡(jiǎn)稱肌內(nèi)效貼。該貼布自身有彈性，可拉伸至自身長(zhǎng)度的120%～140%，使用后能回彈至原始長(zhǎng)度，它允許關(guān)節(jié)在較大范圍內(nèi)活動(dòng)，并可一次性貼附并維持較長(zhǎng)時(shí)間。運(yùn)動(dòng)功能貼布對(duì)皮膚表面的壓力和牽拉會(huì)激活皮膚的機(jī)械感受器，從而增強(qiáng)機(jī)體的本體感覺(jué)，改善導(dǎo)致肌肉長(zhǎng)度或張力關(guān)系異常的功能異常姿勢(shì)[34]。主要表現(xiàn)在一方面可以通過(guò)對(duì)肌肉的支撐作用減少肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)不必要的活動(dòng)，緩解異常的肌張力以恢復(fù)關(guān)節(jié)位置，另一方面也可以通過(guò)對(duì)肌肉的加強(qiáng)作用增加肌肉的活動(dòng)性[35]。有研究表明，通過(guò)運(yùn)動(dòng)功能貼布貼扎治療可以改善肌肉協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，達(dá)到對(duì)兒童柔韌性平足的輔助矯形作用[36]。

5.4 足弓墊的使用及鞋的選擇 足弓墊有很多種，硬式、軟式或半硬式，平足患者在足弓墊的選擇上以彈力適中，形狀符合人體功效學(xué)和穿著舒適為主。使用足弓墊可以改變足底與地面接觸的受力分布，從而改變整個(gè)下肢的力線排列，調(diào)整足弓受壓狀態(tài)，緩解足部疼痛。長(zhǎng)期穿戴治療鞋墊也可以抑制距跟關(guān)節(jié)外翻[37]，改善足弓指數(shù)，降低足底受力峰值[15]。因此，選擇足弓和足跟支撐良好的鞋，可以增加踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，避免足跟外翻引起足內(nèi)側(cè)受力增加，進(jìn)一步減低異常應(yīng)力給下肢結(jié)構(gòu)帶來(lái)的傷害。

5.5 改變不良生活習(xí)慣 改變不良坐姿，如“W”坐，避免足處于長(zhǎng)時(shí)間外翻狀態(tài)。嬰幼兒時(shí)期應(yīng)少穿鞋襪，特別是穿襪子睡覺(jué)的陋習(xí)，增加赤足爬行或走路的機(jī)會(huì)，使足部與外界充分接觸，增強(qiáng)足部肌肉神經(jīng)的敏感度，刺激足底韌帶和肌肉的生長(zhǎng)發(fā)育。鼓勵(lì)學(xué)齡期平足兒童多赤足走路可以有效干預(yù)平足，促進(jìn)足弓的生長(zhǎng)發(fā)育[38]。

6 小結(jié)

柔韌性平足在兒童下肢力線發(fā)育異常中較為常見(jiàn)，它與遺傳、發(fā)育進(jìn)程、肥胖、韌帶松弛度、不良生活習(xí)慣等多種因素有關(guān)，對(duì)柔韌性平足進(jìn)行有效的干預(yù)，可以改善兒童及成年后的運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量。本文簡(jiǎn)要介紹了柔韌性平足的發(fā)生、評(píng)估以及干預(yù)等，希望兒童的平足問(wèn)題可以得到及早預(yù)防、精準(zhǔn)評(píng)估、有效治療。